高血壓心血管風(fēng)險ESCARVALrisk研究結(jié)果

ESCARVAL-風(fēng)險研究帶來的思考目錄ESCARVAL-風(fēng)險研究解讀我國高血壓管理現(xiàn)狀如何優(yōu)化高血壓管理？2016年，《JournalofHypertension》雜志發(fā)表ESCARVAL-風(fēng)險研究RedonJ,etal.JHypertens.2016Jun;34(6):1075-83.在綜合醫(yī)療環(huán)境下高血壓對有心血管危險因素患者的死亡率和心血管疾病負(fù)擔(dān)的影響——ESCARVAL-風(fēng)險研究ESCARVAL-風(fēng)險研究

是一項基于電子健康檔案的真實世界研究一項基于電子健康檔案的地中海人口研究，納入EstudioCardiovascularValencia-riskproject(瓦倫西亞心血管風(fēng)險研究)的52,007例年齡≥30歲(平均年齡62.6歲)、未發(fā)生心血管疾病、伴至少一項心血管危險因素的患者(其中伴高血壓79.0%，糖尿病37.3%，血脂異常88.2%)研究終點包括全因死亡、因冠心病(CHD)或卒中住院平均隨訪3.2年研究目的：評估高血壓對于全因死亡和因心血管事件住院的歸因危險度，同時也評估其他危險因素和危險因素聚集的歸因危險度RedonJ,etal.JHypertens.2016Jun;34(6):1075-83.ESCARVAL-風(fēng)險研究參與者的基線特征男性(n=24765)女性(n=27242)總體(n=52007)平均年齡(歲)61.863.462.6肥胖(%)40.843.742.1平均BMI(kg/m2)29.429.729.5既往抽煙史(%)34.78.120.8目前仍抽煙(%)30.015.222.3糖尿病(%)42.432.537.3使用降糖藥物(%)22.117.019.4高血壓(%)79.678.479.0使用降壓藥物(%)43.243.843.5平均收縮壓(mmHg)137.5135.0136.2平均舒張壓(mmHg)80.378.579.4慢性腎臟病(%)12.417.415.0血脂異常(%)86.090.288.2總膽固醇(mg/dl)205.7215.3210.7使用降脂藥物(%)30.230.530.3RedonJ,etal.JHypertens.2016Jun;34(6):1075-83.ESCARVAL-風(fēng)險研究結(jié)果顯示：高血壓增加全因死亡和因冠心病、卒中住院風(fēng)險總死亡率/10000患者-年(95%CI)因冠心病住院/10000患者-年(95%CI)因卒中住院/10000患者-年(95%CI)男性既往抽煙史13.8(-0.6,28.2)51.0(31.1,70.8)18.6(0.8,36.3)目前仍抽煙31.9(17.6,46.2)5.0(-13.6,23.5)12.5(-4.5,29.5)肥胖7.9(-4.4,20.3)2.6(-14.8,20.0)-7.0(-21.2,7.1)高血壓38.6(24.1,53.0)61.1(43.8,78.3)40.0(24.1,55.8)糖尿病54.2(38.8,69.6)51.7(33.5,69.9)32.2(15.0,49.4)慢性腎臟病47.3(22.5,72.2)59.4(29.4,89.5)34.5(6.1,63.0)血脂異常-21.3(-44.2,1.5)102.0(84.3,119.7)31.5(10.2,52.8)低HDL-C8.2(-5.4,21.7)41.4(22.1,60.7)11.6(-5.4,28.7)高LDL-C-20.4(-32.2,-8.6)-21.1(-36.8,-5.6)1.7(-12.8,16.2)女性既往抽煙史34.8(20.5,49.2)52.5(27.5,77.6)5.5(-11.0,22.0)目前仍抽煙27.9(19.1,36.8)4.6(-8.2,17.4)40.5(24.5,56.4)肥胖-1.7(-9.5,6.2)-6.1(17.6,5.4)-18.6(-30.6,-6.5)高血壓13.4(5.1,21.8)14.7(2.4,27.0)14.7(2.3,27.0)糖尿病37.3(25.2,49.5)17.4(2.0,32.7)16.8(1.6,32.1)慢性腎臟病12.0(-2.2,26.2)25.0(7.2,42.8)11.7(-6.6,30.1)血脂異常-2.5(-20.6,15.6)27.7(10.1,45.3)14.5(-5.1,34.1)低HDL-C6.6(-1.9,15.1)12.6(0.2,25.0)22.1(9.2,35.0)高LDL-C-6.4(-13.9,1.1)4.1(-6.9,15.1)8.6(-3.1,20.3)RedonJ,etal.JHypertens.2016Jun;34(6):1075-83.從人群歸因危險度分析，高血壓是導(dǎo)致心血管事件和死亡的首要危險因素總死亡率因冠心病住院因卒中住院患病率，%RR(95%CI)PAR,%(95%CI)RR(95%CI)PAR,%(95%CI)RR(95%CI)PAR,%(95%CI)男性既往抽煙史34.701.27(1.05,1.53)8.12(1.58,14.29)1.39(1.20,1.60)12.69(7.22,17.94)1.17(1.00,1.36)5.84(-0.16,11.65)目前仍抽煙30.002.01(1.63,2.47)14.30(9.84,18.82)1.04(0.88,1.24)1.40(-2.44,5.21)1.21(1.01,1.45)4.22(0.26,8.14)肥胖40.271.20(1.02,1.41)6.99(0.90,12.94)0.99(0.87,1.12)-0.17(-5.47)0.95(0.82,1.10)-1.86(-7.46,3.68)高血壓79.561.59(1.23,2.05)33.67(17.24,47.72)1.80(1.42,2.29)41.81(28.02,53.24)1.63(1.26,2.10)35.11(18.47)糖尿病42.441.65(1.38,1.97)23.52(16.01,30.54)1.45(1.24,1.70)19.50(12.56,26.02)1.31(1.11,1.56)13.40(-0.34,6.90)慢性腎臟病12.421.18(0.97,1.43)4.32(-0.32,9.04)1.34(1.14,1.56)5.40(2.47,8.39)1.16(0.97,1.38)3.22(-0.34,6.90)血脂異常85.990.97(0.80,1.18)-3.57(-19.73,11.78)2.55(1.96,3.30)56.20(44.56,66.02)1.34(1.08,1.66)21.36(5.71,35.11)女性既往抽煙史8.112.26(1.43,3.60)3.53(1.16,6.73)1.96(1.49,2.56)4.98(2.64,7.70)0.90(0.61,1.33)-0.41(-1.77,1.29)目前仍抽煙15.221.63(0.95,2.79)2.11(-0.23,5.12)0.89(0.65,1.23)-0.66(-2.83,1.74)1.90(1.45,2.48)5.22(2.81,7.89)肥胖43.691.00(0.80,1.26)0.86(-8.60,10.31)1.03(0.87,1.21)2.47(-5.31,10.22)0.82(0.70,0.96)-7.7(-14.88,-0.45)高血壓78.411.65(1.03,2.63)37.84(5.74,61.51)1.88(1.33,2.64)44.4(24.21,59.82)1.70(1.23,2.34)39.14(18.14,55.44)糖尿病32.541.82(1.42,2.33)24.28(15.44,32.67)1.40(1.14,1.72)15.73(7.35,23.54)1.30(1.06,1.58)12.45(4.66,19.62)慢性腎臟病17.401.35(1.06,1.72)12.15(2.66,21.24)1.32(1.10,1.59)7.66(2.63,12.80)1.18(0.99,1.41)5.24(-0.01,10.51)血脂異常90.230.86(0.62,1.17)-16.16(-50.46,12.08)1.39(1.00,1.92)24.4(-1.38,44.87)1.24(0.94,1.64)15.26(-8.22,34.71)RedonJ,etal.JHypertens.2016Jun;34(6):1075-83.隨訪5年，心血管危險因素在不同性別導(dǎo)致心血管終點事件和死亡的人群歸因危險度(95%CI)RR：relativerisk,相對風(fēng)險；PAR：Populationattributablerisk,人群歸因危險度多重心血管危險因素聚集增加心血管事件和死亡風(fēng)險總死亡率因冠心病住院因卒中住院患病率%RR(95%CI)PAR,%(95%CI)RR(95%CI)PAR,%(95%CI)RR(95%CI)PAR,%(95%CI)男性高血壓、糖尿病、血脂異常只有1項21.391.00(Ref.)Reference1.00(Ref.)Reference1.00(Ref.)Reference高血壓、糖尿病、血脂異常只有2項49.241.14(0.91,1.42)5.35(-4.06,14.30)1.92(1.49,2.46)20.46(13.74,26.53)1.23(0.98,1.54)8.13(-0.77,16.16)高血壓、糖尿病、血脂異常3項都有29.381.82(1.44,2.3)17.56(11.20,23.71)3.26(2.51,4.24)34.83(29.10,39.88)1.82(1.43,2.32)20.3(12.86,26.91)女性高血壓、糖尿病、血脂異常只有1項23.411.00(Ref)Reference1.00(Ref.)Reference1.00(Ref.)Reference高血壓、糖尿病、血脂異常只有2項52.000.90(0.64,1.28)-4.81(-23.25,11.19)1.25(0.93,1.69)9.15(-2.92,19.82)1.40(1.05,1.86)14.5(2.71,24.71)高血壓、糖尿病、血脂異常3項都有24.591.83(1.28,2.63)18.51(7.95,27.60)2.14(1.54,31.7)24.11(15.3,31.7)1.96(1.43,2.67)19.61(11.56,26.6)RedonJ,etal.JHypertens.2016Jun;34(6):1075-83.隨訪5年，心血管危險因素聚集在不同性別導(dǎo)致心血管終點事件和死亡的人群歸因危險度(95%CI)研究結(jié)果揭示了在真實世界中，高血壓是導(dǎo)致心血管事件和死亡的首要危險因素數(shù)據(jù)提示需要控制心血管危險因素，且加強(qiáng)高血壓一級預(yù)防對于減少心血管疾病負(fù)擔(dān)具有很大的潛力RedonJ,etal.JHypertens.2016Jun;34(6):1075-83.ESCARVAL-風(fēng)險研究小結(jié)目錄ESCARVAL-風(fēng)險研究解讀我國高血壓管理現(xiàn)狀如何優(yōu)化高血壓管理？心腦血管疾病依然是我國居民健康的主要威脅1990年~2014年中國城鄉(xiāng)居民心血管病死亡率變化2014年中國心血管病死亡率仍居疾病死亡構(gòu)成的首位，高于腫瘤及其他疾病2014年農(nóng)村、城市的心血管病死亡率分別為295.63/10萬和261.99/10萬，即每5例死亡中就有2例死于心血管病國家心血管病中心.中國心血管病報告2015.北京:中國大百科全書出版社.2016:我國約50%的心血管、

慢性腎病及糖尿病死亡可歸因于高血壓一項研究評估高血壓、高血糖、高血脂及高BMI是心血管疾病、慢性腎病及糖尿病等風(fēng)險因素對全球心血管疾病、慢性腎病及糖尿病所致死亡的影響2010年全球約770萬人死亡可歸因于高血壓所有因素高血壓高血脂高血糖高BMI死亡人數(shù)(百萬)缺血性心臟病缺血性卒中出血性或其他非缺血性卒中高血壓性心臟病其他心血管疾病糖尿病慢性腎病中國約50%的心血管、慢性腎病及糖尿病死亡可歸因于高血壓高血壓770萬TheGlobal

Burden

ofMetabolic

Risk

Factors

for

Chronic

DiseasesCollaboration.Lancet

Diabetes

Endocrinol.

2014;2(8):634-47.LewingtonS,etal.Lancet.2002,360(9349):1903-1913.降壓治療是降低心血管風(fēng)險的重要手段血壓下降幅度與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，每1mmHg的下降都意味著生命的挽救對61個前瞻性觀察研究進(jìn)行薈萃分析共入選100萬成年人(基線時無血管疾病記錄)，隨訪1270萬人/年為血壓和心血管疾病死亡率的關(guān)系提供更多更可信的信息SBP下降10mmHgSBP下降2mmHg冠心病死亡率下降7%腦卒中死亡率下降10%冠心病死亡率下降30%腦卒中死亡率下降40%來自真實世界的HAPPEN研究：揭示了我國高血壓治療態(tài)度、觀點和需求一項在中國開展的真實世界研究由張新華教授在ESH2015最新研究專題報告中發(fā)布了研究結(jié)果該研究展示了我國高血壓治療的現(xiàn)狀與需求，并為進(jìn)一步提高我國高血壓防治水平提出了建議研究方法研究于2014年11月~2015年1月從北京(34)、上海(18)和廣州(25)的三級醫(yī)院中隨機(jī)篩選心臟病醫(yī)生、腎臟病醫(yī)生和高血壓患者參與問卷調(diào)查。問卷調(diào)查由遵守ESOMAR行為準(zhǔn)則的經(jīng)過訓(xùn)練的采訪人員執(zhí)行共有100名心臟病醫(yī)生、30名腎臟病醫(yī)生和400例患者完成了調(diào)查1.XHZhang,presentedatESH2015,Jun15,2015,Milan,Italy.2.X.Zhang,etal.JournalofHypertension,2015,33(e-Supplement1):e128入選醫(yī)生與患者情況原發(fā)性高血壓無合并癥患者160例，高血壓伴慢性腎病、糖尿病、冠狀動脈疾病、卒中和其他疾病者分別有100例、58例、51例、15例和16例。目前最常用的降壓藥物種類依次為鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑1.XHZhang,presentedatESH2015,Jun15,2015,Milan,Italy.2.X.Zhang,etal.JournalofHypertension,2015,33(e-Supplement1):e128HAPPEN研究結(jié)果顯示：

醫(yī)生對高血壓患者血壓目標(biāo)值設(shè)定較為寬松盡管中國高血壓防治指南推薦高?；颊?如伴糖尿病或慢性腎病)的目標(biāo)血壓為130/80mmHg，但醫(yī)生為大多數(shù)患者設(shè)定的血壓目標(biāo)值仍為140/90mmHg，不論患者是否伴有合并癥1.XHZhang,presentedatESH2015,Jun15,2015,Milan,Italy.2.X.Zhang,etal.JournalofHypertension,2015,33(e-Supplement1):e128醫(yī)生比例(%)原發(fā)性高血壓高血壓和冠狀動脈疾病高血壓和卒中高血壓和不伴微量蛋白尿的慢性腎病高血壓和伴微量蛋白尿的慢性腎病患者類別和目標(biāo)血壓(mmHg)高血壓和糖尿病歐洲高血壓認(rèn)知調(diào)查和研究提示：

國外醫(yī)生同樣存在降壓目標(biāo)設(shè)定寬松的情況110120130140150160170180190200210

收縮壓543210舒張壓87654321060708090100110120(a)(b)相關(guān)頻率密度(%/mmHg)SHARE(歐洲高血壓認(rèn)知調(diào)查和研究)是一項針對高血壓診療醫(yī)生進(jìn)行的開放性研究，共2629位醫(yī)生參與；問卷包括45個問題，預(yù)計15分鐘填寫完成醫(yī)生滿意的血壓醫(yī)生引起重視的血壓醫(yī)生立即采取措施的血壓RedonJ,etal.JHypertens,2011;29(8):1633-1640.HAPPEN研究結(jié)果顯示：

醫(yī)生高估了患者對血壓目標(biāo)值的知曉情況患者比例(%)調(diào)查結(jié)果顯示，盡管醫(yī)生們宣稱告知90%的患者其血壓目標(biāo)值，但只有67%的患者知曉自己的血壓目標(biāo)值1.XHZhang,presentedatESH2015,Jun15,2015,Milan,Italy.2.X.Zhang,etal.JournalofHypertension,2015,33(e-Supplement1):e128HAPPEN研究結(jié)果顯示：

絕大部分醫(yī)生和患者希望在接受治療2周內(nèi)控制血壓醫(yī)生和患者均希望在初始治療或改變處方藥物后，血壓能夠盡快達(dá)標(biāo)；其中93%的醫(yī)生和76%的患者希望在接受治療的2周內(nèi)血壓能得到控制93%76%醫(yī)生比例(%)醫(yī)生比例(%)1.XHZhang,presentedatESH2015,Jun15,2015,Milan,Italy.2.X.Zhang,etal.JournalofHypertension,2015,33(e-Supplement1):e128HAPPEN研究結(jié)果顯示：

醫(yī)生與患者均顯著高估了實際血壓控制率患者比例(%)根據(jù)過去2周的血壓測量結(jié)果，知曉血壓目標(biāo)值的患者中，僅31%的患者血壓達(dá)標(biāo)，但85%患者宣稱所有時間或大部分時間血壓達(dá)標(biāo)。同樣，醫(yī)生宣稱70%的患者血壓達(dá)標(biāo)1.XHZhang,presentedatESH2015,Jun15,2015,Milan,Italy.2.X.Zhang,etal.JournalofHypertension,2015,33(e-Supplement1):e128HAPPEN研究實際血壓控制率與

中國大型三甲醫(yī)院血壓管理現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果一致30.6%采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，在我國北京、上海、廣州等分布于不同地理位置的22個城市中，選擇92家三甲醫(yī)院，于2009年4月20日至5月31日，對就診于心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科門診的5,086例18歲以上高血壓患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或慢性腎病患者＜130/80mmHg；其他患者＜140/90mmHgCHINASTATUS：中國高血壓控制現(xiàn)狀嚴(yán)峻，即使三甲醫(yī)院血壓控制達(dá)標(biāo)率僅30.6%胡大一,等.中華心血管病雜志.2010;38(3):230-238.我國社區(qū)醫(yī)院血壓達(dá)標(biāo)率更不樂觀，僅27%我國1000個社區(qū)健康中心血壓控制調(diào)查27%一項政府資助項目，旨在改善我國社區(qū)高血壓控制現(xiàn)狀納入中國8個省份1000家社區(qū)健康服務(wù)中心在2007年3月至2010年12月共入組249830例高血壓患者達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：＜140/90mmHgWangZ,etal.AmJHypertens.2014;27(2):252-259.但是HAPPEN研究結(jié)果顯示，

大部分醫(yī)生與患者對目前血壓控制現(xiàn)狀感到滿意滿意或部分滿意比例(%)62%的醫(yī)生對達(dá)標(biāo)患者比例完全或部分滿意，88%的患者對現(xiàn)有治療感到滿意1.XHZhang,presentedatESH2015,Jun15,2015,Milan,Italy.2.X.Zhang,etal.JournalofHypertension,2015,33(e-Supplement1):e128目錄ESCARVAL-風(fēng)險研究解讀我國高血壓管理現(xiàn)狀如何優(yōu)化高血壓管理？2013ESH/ESC指南指出：

治療慣性是導(dǎo)致真實世界血壓控制不佳重要因素之一真實世界中血壓控制率低的三大原因：2013ESH/ESC高血壓管理指南：治療慣性患者對治療的依從性低針對慢病缺乏健康管理體系ManciaG,etal.JHypertens.2013;31(7):1281-1357.臨床慣性(clinicalinertia)，2001年由LawrenceS.Philips首次提出；是指對于特定的情況，若治療目標(biāo)是明確的，治療是有效的，但醫(yī)務(wù)人員并沒有依據(jù)指南，結(jié)合患者的病情采取措施，患者在未達(dá)到治療標(biāo)準(zhǔn)時，不積極調(diào)整治療方案等，尤其是在慢病管理領(lǐng)域，臨床醫(yī)生未充分運用能有效預(yù)防不良事件如死亡、心肌梗死和腦卒中的措施治療慣性(Therapeuticinertia)，2006年由EniC.Okonufa提出；當(dāng)患者未達(dá)到治療目標(biāo)時，治療者未進(jìn)一步強(qiáng)化治療的現(xiàn)象1.PhillipsLS,etal.AnnInternMed.2001;135(9):825-834.2.OkonofuaEC,etal.Hypertension.2006;47(3):345-351.什么是治療慣性？血壓管理中治療慣性存在現(xiàn)象之一：

未按照指南嚴(yán)格控制血壓達(dá)標(biāo)WangL.MedPrincPract.2004;13(5):282-285.140902001-2002年，對中國東南部12家區(qū)域級醫(yī)院56名資深心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查100%對指南熟悉80.4%認(rèn)同WHO-ISH指南，認(rèn)為目標(biāo)血壓值應(yīng)低于140/90mmHg僅51.8%按照指南要求對患者進(jìn)行治療開始治療的平均閾值為155/95mmHg，19.6%醫(yī)生的目標(biāo)血壓設(shè)置為160/90mmHg血壓管理中治療慣性存在現(xiàn)象之二：

血壓不達(dá)標(biāo)患者治療方案得不到及時改變一項多國開放性干預(yù)調(diào)研，納入16個國家、1596個中心的35302例血壓控制不佳/初治患者，接受4次隨訪調(diào)查，每次隨訪間隔一個月，調(diào)查醫(yī)生的處置情況及患者血壓控制情況血壓不達(dá)標(biāo)患者未改變治療方案的比例FerrariP,etal.JHumHypertens.2009;23(3):151-159.患者比例(%)調(diào)查顯示，

單藥治療未達(dá)標(biāo)患者需13.5個月才能獲得聯(lián)合治療單藥治療血壓未達(dá)標(biāo)患者13.5個月聯(lián)合用藥方案改為聯(lián)合用藥一項回顧性研究，納入3524例高血壓患者，在1762例患者起始使用單藥治療高血壓中，用藥方案改變平均需13,5個月(512±388天)，且約40%的患者在換用聯(lián)合用藥前使用2類高血壓藥物單藥治療，這種延遲時間可以反映治療慣性研究結(jié)果還表明，治療醫(yī)生使用一種連續(xù)的單藥治療策略是常見的GradmanAH,etal.Hypertension.2013;61(2):309-318.醫(yī)生不改變不達(dá)標(biāo)患者治療方案的主要原因是，

認(rèn)為治療時間太短、等待藥物療效發(fā)揮完全等待藥物療效發(fā)揮完全認(rèn)為治療時間太短接近達(dá)標(biāo)值或有明顯改善依從性其他危險因素降低副作用自測值良好，白大衣高血壓其他原因一項多國開放性干預(yù)調(diào)研，納入16個國家、1596個中心的35302例血壓控制不佳/初治患者，接受4次隨訪調(diào)查，每次隨訪間隔一個月，調(diào)查醫(yī)生的處置情況及患者血壓控制情況FerrariP,etal.JHumHypertens.2009;23(3):151-159.治療慣性越高，血壓達(dá)標(biāo)率越低回顧性隊列研究，納入2003年內(nèi)隨訪≥4次以及血壓升高≥1次的7253例高血壓患者。評估治療慣性與血壓控制的關(guān)系。研究顯示治療慣性低的患者末次隨訪血壓控制率比治療慣性高的患者約高33倍OkonofuaEC,etal.Hypertension,2006;47(3):345-351P趨勢<0.0001血壓<140/90mmHg的患者比例(%)首次隨訪末次隨