病案討論-哮喘急性發(fā)作期

病例討論

---之呼吸困難男性患者，26歲，因“咳嗽、氣促5天，加重1小時”到急診科就診；5天前有鼻塞、流涕，隨后有低熱，自服新康泰克、止咳糖漿等癥狀無緩解。既往體健

體檢：PE:R30/min,HR120/min,T37℃語不成句，有出汗。PEFof30%預計值.有三凹征，雙肺呼吸音減弱，吸氣和呼氣時均可聞及散在哮鳴音QUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標？②藥物的選擇？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應該停留多長時間？7.此患者注意事項病史里與死亡相關高危險因素？曾有嚴重發(fā)作史（需氣管插管和機械通氣）過去一年曾因哮喘急診就診或住院治療正在使用或剛剛停用糖皮質激素過度依耐吸入型速效β2激動劑，如每月需要沙丁胺醇超過1瓶（或同等劑量）有精神疾病或心理疾病史，包括使用了鎮(zhèn)靜劑依從性差或亂用藥QUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標？②藥物的選擇？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應該停留多長時間？7.此患者注意事項診斷癥狀癥狀不典型者支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗、PEF日間變異率或晝夜波動率超過20%

單憑典型癥狀即可診斷哮喘鑒別診斷COPD充血性心力衰竭氣道異物急性喉炎、會厭炎QUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時特別注意什么？4.緊急的治療：①目標？②藥物的選擇？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應該停留多長時間？7.此患者注意事項是否有危重癥狀嚴重度分級危重癥狀呼吸系統(tǒng)：1.不能說話或咳嗽

2.端坐呼吸

3.RR>30次/分

4.SpO2<90%5.峰流速<150升/分（<30%）

6.呼吸音消失

7.胸鎖乳突肌參與呼吸

8.出汗，紫紺循環(huán)系統(tǒng)：1.P>120次/分

2.右心灌注不足，休克神經系統(tǒng)：1.煩躁2.嗜睡哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級（1）臨床特點輕度中度氣短步行、上樓時稍事活動體位可平臥喜坐位講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥出汗無有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95PH哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級（2）臨床特點重度危重氣短休息時體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常有胸腹矛盾運動哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空氣,%）≤90PH降低Asthmaseveritymaychangeovertime,anddependsnotonlyontheseverityoftheunderlyingdiseasebutalsoitsresponsivenesstotreatmentQUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時特別注意什么？4.緊急的治療：①目標？②方案？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應該停留多長時間？7.此患者注意事項EnsureaPaO2≥65mmHgandanSO2≥90%（≥95%inchildren）.①治療目標②

治療方案高流量的氧氣治療

方法注意事項1Venturi面罩2簡單面罩3貯氧袋面罩4鼻導管吸氧方法幾種給氧方法比較方法氧流速FiO2優(yōu)缺點Venturi面罩4-10L/min24-40%氧濃度恒定，少有CO2重吸收，有一定濕化功能，氧濃度較低簡單面罩4-6L/min30-50%有一定濕化功能，氧濃度較高，耗氧多，有CO2重吸收貯氧袋面罩6-10L/min50-99%氧濃度高，耗氧少，仍有CO2重吸收鼻導管1-6L/min21-40%簡單、方便，吸氧濃度低且不穩(wěn)定，易堵，局部刺激霧化吸入快速型β2-激動劑不推薦常規(guī)使用注射型β2-激動劑霧化吸入快速型β2-激動劑霧化面罩吸氧+給藥+濕化原理

氧氣氣流將藥液變成細微的氣霧，隨著病人吸氣進入呼吸道≥10um粒子5-10um粒子1-5um粒子＜1um粒子粒子沉降部位流量與沉降部位的關系氧氣流量沉降部位3-5L/min上呼吸道6-10/min下呼吸道Ipratropiumbromide：Acombinationofnebulizedβ2-agonistswithananticholinergic(ipratropiumbromide)mayproducebetterbronchodilationthaneitherdrugalone全身糖皮質激素中、重患者均需要（A級）在以下情況尤其需要（A級）：起始β2-激動劑效果不佳已在口服糖皮質激素時仍發(fā)作以前發(fā)作時需要口服糖皮質激素幾種糖皮質激素比較？種類抗炎作用水鈉潴留作用等效劑量氫化可的松1.01.020mg潑尼松龍4.00.85mg甲潑尼龍5.00.54mg地塞米松25.0很小0.75mg倍他米松25.0很小0.75mg

茶堿

因為效果好而更安全的β2-激動劑的使用，茶堿已不作為一線藥物，茶堿僅作為治療效果不佳時的一種選擇ParameswaranK,etal.CochraneDatabaseSystRev2000鎂鹽靜脈單次給予2g于20分鐘內用完可作為起始治療療效不佳或嚴重發(fā)作時的一種選擇（A級）[1]在給予β2-激動劑霧化治療時，鎂鹽代替生理鹽水會有更好的效果（A級）[2]1.RoweBH,CochraneDatabaseSystRev2000

2.BlitzM,etal.Chest2005Leukotrienemodifiers.ThereislittledatatosuggestaroleforleukotrienemodifiersinacuteasthmaAntibiotics有明確感染時應該使用

③什么時候考慮機械通氣？A.休克B.昏迷C.呼吸停止QUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標？②藥物的選擇？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急救中心應該停留多長時間？7.此患者注意事項

胸片?

血氣？胸部X線不作為常規(guī)，僅在以下情況需要：

懷疑合并心臟疾病者需要住院者懷疑氣胸者FindleyLJ.Chest1981血氣分析不必作為常規(guī)，但在下列情況中、重度發(fā)作時對最初的治療無反應或惡化者NowakRM,etal.JAMA1983QUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標？②藥物的選擇？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急診科應該停留多長時間？7.此患者注意事項6.在急救中心應停留多長時間？Patientswhocanbesafelydischargedwillhaverespondedwithinthefirsttwohours,atwhichtimedecisionsregardingpatientdispositioncanbemade離院標準最后一次吸入藥物后的作用能維持60分鐘以上無呼吸困難體格檢查正常PEF＞70%預計值呼吸空氣血氧飽和度＞90%（兒童95%）住院標準輕至中度氣促和喘息或存在高危因素的病人體檢：哮鳴音﹑輔助呼吸肌動用﹑胸骨上窩凹陷PEF＜70%血氧飽和度無改善收入ICU標準嚴重氣促和喘息﹑嗜睡或意識模糊或哮喘死亡的高危病人滿肺高調哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱﹑輔助呼吸肌動用﹑三凹征

PEF＜30%或無法檢測

PaCO2＞45，PaO2＜60QUESTION1.詢問病史的注意事項？2.診斷與鑒別診斷？3.體檢時注意，哪些是危重癥狀？4.緊急的治療：①目標？②藥物的選擇？③何時需要機械通氣？5.還需要做什么檢查？6.在急診科應該停留多長時間？初始檢查和評估

病史﹑體格檢查、PEF或FEV1、血氧飽和度、動脈血氣（中、重度者）哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（1/4）初始治療·

霧化吸入快速起效?2激動劑持續(xù)1h·

吸氧，使血氧飽和度≥90%（兒童≥95%）·

有應用全身激素的指征者，應及時給予甲強龍1-2mg/Kg。

2011GINA中度發(fā)作表現(xiàn)：開始治療后有所改善，仍有中度癥狀﹑哮鳴音和輔助呼吸肌動用﹑PEF達60～80%預計值或個人最佳值吸入短效?2激動劑和抗膽堿能藥物（1次/小時）口服全身性糖皮質激素如有改善持續(xù)治療1～3h重度發(fā)作表現(xiàn)：在初始治療后無改善﹑在休息時有重度氣促和喘息﹑輔助呼吸肌肉動用和三凹征﹑PEF<60%預計值或個人最佳值﹑或有哮喘死亡的高危因素吸入短效?2激動劑和抗膽堿能藥物（至少1次/小時）吸氧，使SaO2%>90%(兒童>95%)

全身性糖皮質激素

靜脈使用硫酸鎂1小時后再檢查和評估治療后的反應哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（2/4）2011GINA（治療1-2小時后）顯著改善的標準最后一次吸入藥物后的作用能維持60分鐘以上無呼吸困難體格檢查正常PEF＞70%呼吸空氣血氧飽和度＞90%（兒童95%）部分改善的標準輕至中度氣促和喘息或哮喘死亡的高危病人體檢：哮鳴音﹑輔助呼吸肌動用﹑胸骨上窩凹陷PEF＜70%血氧飽和度無改善無改善或惡化的標準嚴重氣促和喘息﹑嗜睡或意識模糊或哮喘死亡的高危病人滿肺高調哮鳴音或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱﹑輔助呼吸肌動用﹑三凹征

PEF＜30%或無法檢測

PaCO2＞45，PaO2＜60哮喘急性發(fā)作的急診或住院處理流程（3/4）2011GINA回家處理繼續(xù)規(guī)律吸入?