急救心肺復(fù)蘇三階段

急救心肺復(fù)蘇流程心肺復(fù)蘇分三階段，第一階段是基本生命支持階段(BasicLifeSupport，BLS)，指施救者在院前沒有儀器設(shè)備的情況下，通常使用心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)為患者進(jìn)行搶救;第二階段是高級生命支持(AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)是指患者從現(xiàn)場轉(zhuǎn)入醫(yī)院或者急救車，急救中心的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場，由醫(yī)務(wù)人員接手后進(jìn)行的生命支持。病人的自主循環(huán)恢復(fù)后進(jìn)入心肺復(fù)蘇的第三個階段，后續(xù)生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS)，主要是腦復(fù)蘇，和臟器功能支持的后續(xù)階段。第一階段是基本生命支持階段(BBLS)—心肺復(fù)蘇術(shù)(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)心肺復(fù)蘇（CPR）是針對呼吸心跳停止的急癥危重病人所采取的搶救關(guān)鍵措施，即胸外按壓形成暫時的人工循環(huán)并恢復(fù)的自主搏動，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動，以及盡早使用血管活性藥物來重新恢復(fù)自主循環(huán)的急救技術(shù)。心肺復(fù)蘇的目的是開放氣道、重建呼吸和循環(huán)。人們只有充分了解心肺復(fù)蘇的知識并接受過此方面的訓(xùn)練后才可以為他人實(shí)施心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇=(清理呼吸道)+人工呼吸+胸外心臟按壓+后續(xù)的專業(yè)用藥初步的CPR按DRCAB進(jìn)行。D(dangerous檢查現(xiàn)場是否安全在發(fā)現(xiàn)傷員后應(yīng)先檢查現(xiàn)場是否安全。若安全，可當(dāng)場進(jìn)行急救；若不安全，須將傷員轉(zhuǎn)移后進(jìn)行急救。R檢查傷員情況在安全的場地，應(yīng)先檢查傷員是否喪失意識、自主呼吸、心跳。檢查意識的方法：輕拍重呼，輕拍傷員肩膀，大聲呼喊傷員。檢查呼吸方法：一聽二看三感覺，將一只耳朵放在傷員口鼻附近，聽傷員是否有呼吸聲音，看傷員胸廓有無起伏，感覺臉頰附近是否有空氣流動。檢查心跳方法：檢查頸動脈的搏動，頸動脈在喉結(jié)下兩公分處。C（circulation）建立有效的人工循環(huán)檢查心臟是否跳動，最簡易、最可靠的是頸動脈。搶救者用2-3個手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時間不少于10秒。如果患者停止心跳，搶救者應(yīng)按壓傷員胸骨下1/2處。如心臟不能復(fù)跳，就要通過胸外按壓，使心臟和大血管血液產(chǎn)生流動。以維持心、腦等主要器官最低血液需要量。急救員應(yīng)跪在傷員軀干的一側(cè)，兩腿稍微分開，重心前移，之后選擇胸外心臟按壓部位：先以左手的中指、食指定出肋骨下緣，而后將右手掌掌跟放在胸骨下1/2，再將左手放在右手上，十指交錯，握緊右手。雙肘關(guān)節(jié)伸直，利用上身重量垂直下壓，對中等體重的成人下壓深度應(yīng)大于5厘米，而后迅速放松，解除壓力，讓胸廓自行復(fù)位。如此有節(jié)奏地反復(fù)進(jìn)行，按壓與放松時間大致相等，頻率為每分鐘不低于100次。A（airway）保持呼吸順暢昏迷的病人常因舌后移而堵塞氣道，所以心肺復(fù)蘇的首要步驟是暢通氣道。急救者以一手置于患者額部使頭部后仰，并以另一手抬起后頸部或托起下頦，保持呼吸道通暢。對懷疑有頸部損傷者只能托舉下頦而不能使頭部后仰；若疑有氣道異物，應(yīng)從患者背部雙手環(huán)抱于患者上腹部，用力、突擊性擠壓。B（breathing）口對口人工呼吸在保持患者仰頭抬頦前提下，施救者用一手捏閉的鼻孔(或口唇)，然后深吸一大口氣，迅速用力向患者口(或鼻)內(nèi)吹氣,然后放松鼻孔(或口唇)，照此每5秒鐘反復(fù)一次，直到恢復(fù)自主呼吸。每次吹氣間隔1.5秒，在這個時間搶救者應(yīng)自己深呼吸一次，以便繼續(xù)口對口呼吸，直至專業(yè)搶救人員的到來。在口對口人工呼吸時要用呼吸膜防止患者體內(nèi)細(xì)菌傳播，在沒有呼吸膜保護(hù)的情況下急救員可以不進(jìn)行人工呼吸。若傷員口中有異物，應(yīng)使傷員面朝一側(cè)（左右皆可），將異物取出。若異物過多，可進(jìn)行口對鼻人工呼吸。即用口包住傷員鼻子，進(jìn)行人工呼吸。一人心肺復(fù)蘇方法：當(dāng)只有一個急救者給病人進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)時，應(yīng)是每做30次胸心臟按壓，交替進(jìn)行2次人工呼吸。二人心肺復(fù)蘇方法：當(dāng)有兩個急救者給病人進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)時，首先兩個人應(yīng)呈對稱位置，以便于互相交換。此時，一個人做胸外心臟按壓；另一個人做人工呼吸。兩人可以數(shù)著1、2、3進(jìn)行配合，每按壓心臟30次，口對口或口對鼻人工呼吸2次。）此外在進(jìn)行心肺復(fù)蘇前應(yīng)先將傷員恢復(fù)仰臥姿勢，恢復(fù)時應(yīng)注意保護(hù)傷員的脊柱。先將傷員的兩腿按仰臥姿勢放好，再用一手托住傷員頸部，另一只手翻動傷員軀干。心肺復(fù)蘇有效的體征和終止搶救的指征(1)觀察頸動脈搏動，有效時每次按壓后就可觸到一次搏動。若停止按壓后搏動停止，表明應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行按壓。如停止按壓后搏動繼續(xù)存在，說明病人自主心搏已恢復(fù)，可以停止胸外心臟按壓。(2)若無自主呼吸，人工呼吸應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行，或自主呼吸很微弱時仍應(yīng)堅(jiān)持人工呼吸。(3)復(fù)蘇有效時，可見病人有眼球活動，口唇、甲床轉(zhuǎn)紅，甚至腳可動；觀察瞳孔時，可由大變小，并有對光反射。(4)當(dāng)有下列情況可考慮終止復(fù)蘇：①心肺復(fù)蘇持續(xù)30分鐘以上，仍無心搏及自主呼吸，現(xiàn)場又無進(jìn)一步救治和送治條件，可考慮終止復(fù)蘇；②腦死亡，如深度昏迷，瞳孔固定、角膜反射消失，將病人頭向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，眼球原來位置不變等，如無進(jìn)一步救治和送治條件，現(xiàn)場可考慮停止復(fù)蘇；③當(dāng)現(xiàn)場危險威脅到搶救人員安全(如雪崩、山洪爆發(fā))以及醫(yī)學(xué)專業(yè)人員認(rèn)為病人死亡，無救治指征時。第二階段—高級生命支持(ACLS)高級生命支持概述高級心臟生命支持指通過運(yùn)用輔助設(shè)備和特殊技術(shù)以維持更有效的血液循環(huán)和通氣，盡最大努力恢復(fù)患者的自主心跳與呼吸。主要內(nèi)容是供氧、建立人工氣道，建立給藥通道，應(yīng)用復(fù)蘇藥物，人工電除顫、電復(fù)律、起搏等。高級生命支持ABCD各代表，A(Airway):高級氣道;B(Breathing):維持呼吸;C(Circulation):維持循環(huán);D(DifferentialDiagnosis):鑒別診斷。一、建立人工高級氣道(一)高級氣道高級氣道是與一些簡單氣道比較而言的，如球囊面罩。而高級氣道包括:食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管，喉罩，氣管插管。(二)確認(rèn)氣管插管位置在臨床上，氣管插管碰到一些困難氣道的時候，會咽暴露不清楚，有可能氣管插管滑道食管里。所以插入氣管后需要確認(rèn)插管的位置。有如下方法:觀察胸廓、胃部，通氣后觀察兩側(cè)的胸廓的起伏是否對稱，胃泡的部位是否有起伏。聽診雙肺上下肺的呼吸音是否一致、胃泡部有無氣過水聲。(三)高級氣道建立二、復(fù)蘇藥物及給藥途徑(一)復(fù)蘇藥物給藥途徑（1）給藥途徑分類：靜脈內(nèi)給藥;骨髓腔內(nèi)給藥；經(jīng)氣管插管給藥。（2）建立靜脈通道：靜脈通道分為兩種:一是周圍靜脈通道，二是中央靜脈通道。注意，靜脈通道的建立在早期不是非常必要的，首先著眼于CPR和電除顫是非常關(guān)鍵的，只有在良好的CPR和電除顫的基礎(chǔ)上再考慮建立靜脈通道，然后給復(fù)蘇藥物。給藥一般先給腎上腺素1mg,然后再給20ml的生理鹽水靜脈推注，彈丸式推注才能保證好的效果。(二)復(fù)蘇藥物給藥時間選擇復(fù)蘇藥物應(yīng)在檢查心律后和進(jìn)行CPR時給藥，也可在除顫器充電時，或在釋放電擊后進(jìn)行CPR時給藥。原則是給藥時不應(yīng)中斷CPR。要做到給藥不影響CPR，一般在下次檢查心律前，急救人員應(yīng)準(zhǔn)備下次給藥，以便檢查心律后盡快給藥。(三)復(fù)蘇藥物分級和選擇1、復(fù)蘇藥物證據(jù)分級：目前復(fù)蘇藥物分五級:Ⅰ級，肯定推薦，安全;Ⅱa級，可接受和有益的，有較好的證據(jù)支持;Ⅱb級，可接受和有益的，一般性證據(jù)支持;Ⅲ級，不可接受無益，可能有害;不能確定級，研究處于初始階段，效果不能確定。2、常用復(fù)蘇藥物分級：腎上腺素Ⅱb級、血管加壓素屬不能確定級、阿托品屬不能確定級、胺碘酮屬Ⅱb級、利多卡因?qū)俨荒艽_定級、鎂劑在用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速時屬Ⅱa級。3、復(fù)蘇藥物的選擇：心臟驟停時復(fù)蘇藥物的使用，在建立靜脈通道，骨髓腔通道及氣管通道后就可以考慮用復(fù)蘇藥，給藥時間一般選在第一次或第二次電擊后給血管收縮藥物。可每3-5分鐘反復(fù)給予腎上腺素，也可給予單劑量血管加壓素代替第一或第二劑量腎上腺素。VF/VT時抗心律失常藥物使用，在2-3次電擊、CPR和使用血管收縮藥物后仍持續(xù)室顫(VF)3或無脈搏室速(VT)時，應(yīng)考慮使用抗心律失常藥，最常用也是比較推薦用胺碘酮，如無胺碘酮，可考慮使用利多卡因。(四)常用的復(fù)蘇藥物1、腎上腺素作用機(jī)制具有α-腎上腺素能受體激動劑的特性，心肺復(fù)蘇時可增加心肌和腦的供血對復(fù)蘇有利;其β-腎上腺素能樣作用是否有利于復(fù)蘇仍有爭議，因其可能增加心肌氧耗和減少心內(nèi)膜下心肌灌注。適應(yīng)癥可用于VF/無脈性VT以及心臟停搏和電機(jī)械分離(PEA)。用藥方法多采用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素即1mg每3-5分鐘靜注或骨髓腔內(nèi)注射。隨后再給約20ml的生理鹽水推注。大劑量的腎上腺素可用到0.1-0.2mg/kg體重，對復(fù)蘇沒有更好的效果目前不推薦。如果沒有靜脈和骨髓腔內(nèi)通道，氣管內(nèi)給藥的劑量為2-2.5mg，并用10ml注射用水或生理鹽水稀釋2、血管加壓素作用機(jī)制血管加壓素是一種強(qiáng)力的非腎上腺素性血管收縮劑，直接興奮平滑肌V1受體和/或增強(qiáng)血管對內(nèi)源性兒茶酚胺的敏感性，使內(nèi)臟、冠脈、肌肉及皮膚的血管收縮。適應(yīng)癥可用于VF/無脈性VT以及心臟停搏和PEA;可替代第一或第二劑腎上腺素。用藥方法40U通過靜脈或骨髓腔途徑給藥3、阿托品作用機(jī)制硫酸阿托品能逆轉(zhuǎn)膽堿能介導(dǎo)的心率下降、全身血管收縮和血壓下降。沒有阿托品用于心臟停搏或慢PEA的前瞻對照研究。阿托品可降低或加重迷走功能亢進(jìn)作用，生理學(xué)上作為迷走抑制藥的一大進(jìn)展。適應(yīng)癥阿托品可用于心臟停搏，無脈性電活動和緩慢的心律失常。用藥方法1.0mg靜注，若心臟停搏或無脈性電活動持續(xù)存在，可每3-5分鐘重復(fù)1.0mg，至總量3mg。4、胺碘酮適應(yīng)癥當(dāng)CPR、2-3次除顫以及給予腎上腺素或血管加壓素后,如VF/無脈性VT仍持續(xù),可考慮給予抗心律失常藥物如胺碘酮。用藥方法首劑300mg靜推或骨髓腔內(nèi)注射，可追加150mg/次。5、利多卡因適應(yīng)癥利多卡因在心臟驟停時可作為胺碘酮的替代藥物。用于VF/無脈性VT。用藥方法心臟驟?；颊?，起始劑量為靜注1.0-1.5mg/kg，如VF/無脈性VT仍持續(xù)存在，可每隔5-10分鐘追加0.5-0.75mg/kg,最大量為3mg/kg。6、鎂劑適應(yīng)癥如心律為尖端扭轉(zhuǎn)性室速，可應(yīng)用鎂劑。用藥方法1-2g鎂加入10ml5%GS液中5-20分鐘內(nèi)靜脈或骨髓腔內(nèi)注射;如果尖端扭轉(zhuǎn)性室速患者脈搏存在，可將1-2g鎂加入50-100ml5%GS液中5-60分鐘內(nèi)緩慢靜脈滴注。7、碳酸氫鈉適應(yīng)癥非一線藥物，原有代謝性酸中毒、高鉀血癥、抗抑郁藥物過量可早用胸外按壓、除顫、建立人工氣道、輔助呼吸、血管收縮劑無效，搶救10分鐘后，才考慮應(yīng)用碳酸氫鈉。用藥方法1mmol/kg起始量，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整碳酸氫鈉的用量。三、人工電除顫、起搏和鑒別診斷(一)人工電除顫是終止室顫和無脈室速的最有效手段，根據(jù)除顫波形的不同，現(xiàn)代除顫儀分為兩種類型，即單向型和雙向型。雖然單向波形除顫儀先應(yīng)用于臨床，但現(xiàn)在幾乎所有的AEDs和人工除顫儀都使用雙向波除顫。不同的裝置具有不同的能量級。1、非同步直流電除顫特性對一個室顫患者來說，能否成功地被除顫，使其存活，決定于從室顫發(fā)生到首次電除顫治療的時間。還要注意標(biāo)準(zhǔn)除顫器的使用，需選擇適當(dāng)?shù)哪芰浚阅墚a(chǎn)生足夠穿過心肌的電流，而達(dá)到除顫的效果，同時要盡量減少電流對心肌的損傷。成人的體型與除顫所需能量間無明確關(guān)系，但與經(jīng)胸壁電阻抗的大小有一定的關(guān)系。2、除顫時間與搶救成功率賭場人員在心肺復(fù)蘇中搶救成功率最高，因?yàn)橘€場人員的反應(yīng)時間(從發(fā)生室顫到進(jìn)行電除顫的時間)最短，可以明顯看出除顫越即時復(fù)蘇成功率越高。3、除顫器電流要求與波形分類除顫器釋放電流應(yīng)是能終止室顫的最低能量，能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會導(dǎo)致心肌損傷。除顫器包括單相和雙相波二種除顫波形，單相波主要為單向電流，雙相波是指依次有二個電流脈沖，方向相反。4、除顫能量選擇用截?cái)嘀笖?shù)雙相波首次電擊時可選擇150J-200J，或者采用直線雙向波第一次除顫時選擇120J。而第二次和后續(xù)除顫則應(yīng)選擇相同或更高的能量。在使用直線雙向波裝置時，所選擇的能量往往與實(shí)際發(fā)出的能量不同，在通常阻抗范圍內(nèi)，實(shí)際發(fā)出的能量要高一些。例如，對一個阻抗小于80歐姆的病人進(jìn)行除顫時，如果選擇120J除顫，則實(shí)際發(fā)出的能量為150J。如果操作者正在使用人工雙向除顫儀進(jìn)行除顫，并且沒有注意到該裝置終止VF的有效能量范圍，則其或許會選擇200J進(jìn)行第一次除顫，并且在第二次和后續(xù)的電擊時選擇相同或更高的能量。如果使用單向波除顫儀，則所有電擊均應(yīng)選擇360J。如果一次電擊就終止VF但后來又出現(xiàn)心臟停搏，那么以后的電擊應(yīng)該選擇先前成功除顫的能量值。5、電極位置電極放置的標(biāo)準(zhǔn)部位，是一個電極置于胸骨右緣鎖骨下方，另一個電極置于左乳頭的外側(cè)，電極的中心在腋中線上。其他電極放置方法是將心尖電極放于心前區(qū)左側(cè)，另一個電極(胸骨電極)放在心臟后面、左肩胛下角區(qū);或兩個電極分別放在胸部側(cè)壁。必須注意電極應(yīng)該很好地分隔開，其間的導(dǎo)電膠等物質(zhì)不能在胸壁上流出接觸。6、除顫三步曲除顫首先明確適應(yīng)癥是否是室顫或是無脈性室速。然后選擇合適的能量，涂上導(dǎo)電糊，放在標(biāo)準(zhǔn)的位置上或者其它位置后說:“我準(zhǔn)備好了”然后問周圍的人“大家都準(zhǔn)備好了嗎?”然后再強(qiáng)調(diào)一下“我開始除顫了”。也就是說我們除顫時一定要注意安全，安全包括:除顫者的安全，周圍人的安全，和病人的安全。還要注意，除顫時電板一定要緊壓在胸壁上，進(jìn)行同時放電。以免造成胸壁灼傷。(二)起搏是通過起搏器