休克的監(jiān)護(hù)和處理

休克的監(jiān)護(hù)和處理海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院陳勉病案1 男性，34歲。車禍入院。急診時患者神志淡漠，訴腹痛。體查：口唇蒼白，皮膚黏膜顯花斑，未見創(chuàng)傷口。手足冰冷，血壓82/68mmHg，心率132次/分鐘，無尿。全腹有壓痛及反跳痛。病案2 男性，78歲。因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱7天就診。訴胸痛，氣促，口渴。體查發(fā)現(xiàn)：體溫35.8℃，神志焦慮，皮膚蒼白，手足濕冷。血壓138/92mmHg，心率124次/分鐘，尿少。雙肺聞及濕羅音。休克的概念 休克（shock)是指在各種致病因素作用下，有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌注障礙，導(dǎo)致細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合征。休克的原因失血或失液創(chuàng)傷心源性燒傷感染過敏反應(yīng)神經(jīng)源性休克的分類低血容量性外源性內(nèi)源性心源性梗阻性心內(nèi)心外分布性高或正常阻力低阻力出血，燒傷、炎癥引起血漿喪失，腹瀉、脫水引起水和電解質(zhì)喪失創(chuàng)傷、炎癥、過敏、嗜鉻細(xì)胞瘤、鱉刺毒素作用引起血漿外滲心肌梗死、急性心肌炎、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔破裂、心力衰竭、心律失常壓迫、填塞、環(huán)狀瓣膜血栓形成或心房黏液瘤、栓塞、夾層動脈瘤革蘭氏陰性菌引起的感染性休克、巴比妥類藥物中毒、神經(jīng)節(jié)阻滯、頸脊髓橫斷特點(diǎn)：靜脈容量增加，心排血量正?；驕p低革蘭氏陽性菌所致的感染、腹膜炎、反應(yīng)性充血特點(diǎn)：血管擴(kuò)張、體循環(huán)動靜脈短路伴高或正常心排血量休克的發(fā)病機(jī)制低血容量性心源性梗阻性分布性前負(fù)荷減少心肌收縮功能降低心舒張期心室充盈受限心肌嚴(yán)重抑制血管阻力顯著下降低血壓心排血量減少每搏量降低微循環(huán)血流分配失調(diào)器官組織灌注不足MODS休克時的微循環(huán)改變休克早期——少灌少流休克中期——多灌少流休克晚期——不流不灌休克臨床觀察指標(biāo)及表現(xiàn)（1）

輕度中度重度神志

清楚，尚清，意識模糊，痛苦表情表情淡漠甚至昏迷口渴

口渴很渴非常口渴，可能無主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白肢體青紫皮膚溫度發(fā)涼發(fā)冷厥冷休克臨床觀察指標(biāo)及表現(xiàn)（2）

輕度中度重度脈搏

大于100次/分100~200次/分速而弱或摸不清血壓

收縮壓正常收縮壓為收縮壓在或稍高，90~70mmHg，70mmHg以下脈壓縮小脈壓小或測不到體表血管正常表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈毛細(xì)血管充盈遲鈍非常遲鈍尿量正常尿少尿少或無尿

正常值：4~12cmH2O較特殊的臨床觀察指標(biāo)中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排血量（CO）和心臟指數(shù)(CI)動脈血乳酸胃黏膜內(nèi)pH值監(jiān)測（pHi）經(jīng)深靜脈將Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置入至肺動脈及其分支，可分別測得肺動脈壓（PAP）和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）。PAP正常值為10~22mmHg；PCWP正常值為6~15mmHg。

CO正常值為4~6L/min。CI正常值為2.5~3.5L/(min.m2)

其程度往往被作為判斷休克嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。正常值為0.6~1.7mmol/L，危重病人允許到2mmol/L。此值越高，預(yù)后越差。若超過8mmol/L，幾乎無生存可能。

pHi能較真實(shí)地反映機(jī)體對缺血反應(yīng)最敏感區(qū)域的灌注變化，可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。pH小于7.35者預(yù)后不良。休克的診斷有誘發(fā)休克的原因有意識障礙脈搏細(xì)速四肢濕冷，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺尿量少于30ml/h或無尿收縮壓低于80mmHg脈壓差小于20mmHg原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上

休克患者護(hù)理常規(guī)按危重患者護(hù)理常規(guī)環(huán)境、體位生命體征的監(jiān)測吸氧、保持呼吸道暢通、預(yù)防肺部感染監(jiān)測中心靜脈壓、輸液、尿量心理護(hù)理治療原則一般措施病因治療擴(kuò)充血容量糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用改善心功能其他藥物的應(yīng)