休克的監(jiān)護和處理

休克的監(jiān)護和處理海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院陳勉病案1 男性，34歲。車禍入院。急診時患者神志淡漠，訴腹痛。體查：口唇蒼白，皮膚黏膜顯花斑，未見創(chuàng)傷口。手足冰冷，血壓82/68mmHg，心率132次/分鐘，無尿。全腹有壓痛及反跳痛。病案2 男性，78歲。因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱7天就診。訴胸痛，氣促，口渴。體查發(fā)現(xiàn)：體溫35.8℃，神志焦慮，皮膚蒼白，手足濕冷。血壓138/92mmHg，心率124次/分鐘，尿少。雙肺聞及濕羅音。休克的概念 休克（shock)是指在各種致病因素作用下，有效循環(huán)血量銳減，組織血液灌注障礙，導(dǎo)致細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損的一種綜合征。休克的原因失血或失液創(chuàng)傷心源性燒傷感染過敏反應(yīng)神經(jīng)源性休克的分類低血容量性外源性內(nèi)源性心源性梗阻性心內(nèi)心外分布性高或正常阻力低阻力出血，燒傷、炎癥引起血漿喪失，腹瀉、脫水引起水和電解質(zhì)喪失創(chuàng)傷、炎癥、過敏、嗜鉻細胞瘤、鱉刺毒素作用引起血漿外滲心肌梗死、急性心肌炎、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔破裂、心力衰竭、心律失常壓迫、填塞、環(huán)狀瓣膜血栓形成或心房黏液瘤、栓塞、夾層動脈瘤革蘭氏陰性菌引起的感染性休克、巴比妥類藥物中毒、神經(jīng)節(jié)阻滯、頸脊髓橫斷特點：靜脈容量增加，心排血量正?；驕p低革蘭氏陽性菌所致的感染、腹膜炎、反應(yīng)性充血特點：血管擴張、體循環(huán)動靜脈短路伴高或正常心排血量休克的發(fā)病機制低血容量性心源性梗阻性分布性前負荷減少心肌收縮功能降低心舒張期心室充盈受限心肌嚴重抑制血管阻力顯著下降低血壓心排血量減少每搏量降低微循環(huán)血流分配失調(diào)器官組織灌注不足MODS休克時的微循環(huán)改變休克早期——少灌少流休克中期——多灌少流休克晚期——不流不灌休克臨床觀察指標及表現(xiàn)（1）

輕度中度重度神志

清楚，尚清，意識模糊，痛苦表情表情淡漠甚至昏迷口渴

口渴很渴非常口渴，可能無主訴皮膚色澤開始蒼白蒼白顯著蒼白肢體青紫皮膚溫度發(fā)涼發(fā)冷厥冷休克臨床觀察指標及表現(xiàn)（2）

輕度中度重度脈搏

大于100次/分100~200次/分速而弱或摸不清血壓

收縮壓正常收縮壓為收縮壓在或稍高，90~70mmHg，70mmHg以下脈壓縮小脈壓小或測不到體表血管正常表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈毛細血管充盈遲鈍非常遲鈍尿量正常尿少尿少或無尿

正常值：4~12cmH2O較特殊的臨床觀察指標中心靜脈壓（CVP）肺毛細血管楔壓（PCWP）心排血量（CO）和心臟指數(shù)(CI)動脈血乳酸胃黏膜內(nèi)pH值監(jiān)測（pHi）經(jīng)深靜脈將Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管置入至肺動脈及其分支，可分別測得肺動脈壓（PAP）和肺毛細血管楔壓（PCWP）。PAP正常值為10~22mmHg；PCWP正常值為6~15mmHg。

CO正常值為4~6L/min。CI正常值為2.5~3.5L/(min.m2)

其程度往往被作為判斷休克嚴重程度和預(yù)后的指標。正常值為0.6~1.7mmol/L，危重病人允許到2mmol/L。此值越高，預(yù)后越差。若超過8mmol/L，幾乎無生存可能。

pHi能較真實地反映機體對缺血反應(yīng)最敏感區(qū)域的灌注變化，可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。pH小于7.35者預(yù)后不良。休克的診斷有誘發(fā)休克的原因有意識障礙脈搏細速四肢濕冷，皮膚花紋，黏膜蒼白或發(fā)紺尿量少于30ml/h或無尿收縮壓低于80mmHg脈壓差小于20mmHg原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30%以上

休克患者護理常規(guī)按危重患者護理常規(guī)環(huán)境、體位生命體征的監(jiān)測吸氧、保持呼吸道暢通、預(yù)防肺部感染監(jiān)測中心靜脈壓、輸液、尿量心理護理治療原則一般措施病因治療擴充血容量糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用改善心功能其他藥物的應(yīng)