治療師培訓(xùn) 關(guān)節(jié)活動(dòng)技術(shù)

關(guān)節(jié)活動(dòng)技術(shù)

關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)的樞紐，人類的一切運(yùn)動(dòng)都是通過關(guān)節(jié)發(fā)生的，一旦關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生故障，軀體的運(yùn)動(dòng)必然受到影響。二、影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的主要因素

正常各關(guān)節(jié)的屈伸或旋轉(zhuǎn)均有一定的角度范圍，即關(guān)節(jié)活動(dòng)度，各關(guān)節(jié)都有其正常活動(dòng)范圍，也就是關(guān)節(jié)活動(dòng)度的正常值。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）是指關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端向著或離開近端運(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)端骨所達(dá)到的新位置與開始位置之間的夾角。關(guān)節(jié)活動(dòng)度的正常值根據(jù)個(gè)體、性別、年齡、職業(yè)、人種、運(yùn)動(dòng)史等而有所不同。（一）生理因素1．拮抗肌的肌張力2．軟組織相接觸3．關(guān)節(jié)的韌帶張力4．關(guān)節(jié)周圍組織的彈性情況5．骨組織的限制（二）病理因素1．關(guān)節(jié)周圍軟組織疼痛2．關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、粘連或痙攣3．肌力降低4．關(guān)節(jié)本身病變?nèi)?、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的原因肢體制動(dòng)肢體失用----神經(jīng)損傷、畏懼活動(dòng)等關(guān)節(jié)內(nèi)外創(chuàng)傷或炎癥疼痛、肌肉痙攣、軟組織攣縮、肌肉無力、關(guān)節(jié)內(nèi)異常、關(guān)節(jié)僵硬等。一、制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的愈合過程中經(jīng)?；顒?dòng)會(huì)產(chǎn)生疏松結(jié)締組織，如果限制關(guān)節(jié)活動(dòng)就會(huì)在關(guān)節(jié)囊、筋膜、肌肉、韌帶等處出現(xiàn)疏松結(jié)締組織的短縮，變成致密結(jié)締組織，失去彈性和伸縮性，從而限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)。

研究發(fā)現(xiàn)，正常的關(guān)節(jié)固定4周時(shí)間就能夠形成致密結(jié)締組織。肩關(guān)節(jié)損傷后如不固定，18天內(nèi)功能可能恢復(fù)，而固定一周則需要52天才能恢復(fù)，固定兩周需要121天才能恢復(fù)，固定3周需300天才能恢復(fù)。

此外，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限有時(shí)并不是關(guān)節(jié)本身的損傷，而是繼發(fā)于關(guān)節(jié)周圍組織的損害。因此，利用關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持技術(shù)，防止關(guān)節(jié)攣縮要比發(fā)生攣縮后的治療省時(shí)、省力而且簡(jiǎn)單得多，是保證運(yùn)動(dòng)功能的重要措施。二、關(guān)節(jié)攣縮

關(guān)節(jié)攣縮是指包括關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織在內(nèi)，導(dǎo)致被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限的狀態(tài)。也有人將其定義為由皮膚、肌肉、肌腱、神經(jīng)等關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)以外的軟組織失去原有彈性的狀態(tài)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。關(guān)節(jié)攣縮可由多種原因形成。關(guān)節(jié)攣縮可分為先天性攣縮和后天性攣縮。（一）關(guān)節(jié)性攣縮

由關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑膜等因炎癥及損傷所形成的關(guān)節(jié)攣縮因炎癥、不恰當(dāng)?shù)臓繌埣爸苿?dòng)致膠原纖維縮短，逐漸喪失活動(dòng)性，形成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)囊攣縮時(shí)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)均受限。（二）軟組織性攣縮

由關(guān)節(jié)周圍軟組織、皮膚、皮下組織及肌腱與韌帶等軟組織產(chǎn)生的攣縮。

1．關(guān)節(jié)周圍軟組織的攣縮因結(jié)締組織中的膠原纖維縮短、排列混亂、橋聯(lián)增多所致。常形成單方向的運(yùn)動(dòng)受限。

2．皮膚、皮下組織的攣縮因燒傷、燙傷、炎癥后皮膚的瘢痕形成所致3．肌腱、韌帶的攣縮可因肌腱炎，滑囊炎，韌帶損傷及纖維化所引起。一類是炎癥與創(chuàng)傷修復(fù)過程中成纖維肌細(xì)胞的增殖和收縮，因炎癥和外傷所致。另一類是因制動(dòng)而沒有炎癥、沒有成纖維肌細(xì)胞參與的膠原結(jié)構(gòu)性改變所致。（三）肌源性攣縮

１．肌肉自身因素致肌源性攣縮包括外傷、炎癥、變性、缺血等。２．肌肉以外因素致肌源性攣縮包括神經(jīng)源性及肌源性（1）痙攣性癱瘓致攣縮（2）弛緩性癱瘓致攣縮（3）力學(xué)因素形成的攣縮關(guān)節(jié)活動(dòng)技術(shù)

關(guān)節(jié)活動(dòng)技術(shù)是指利用各種方法來維持和恢復(fù)因組織粘連或肌肉痙攣等多種因素所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)功能障礙的運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)?；驹碚ｊP(guān)節(jié)活動(dòng)度需要關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等組織保持良好的彈性，這需要每天多次全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的正常活動(dòng)。基本原則逐步、反復(fù)的原則：由于短暫的牽張只能產(chǎn)生彈性展長(zhǎng)，而只有反復(fù)多次的、持續(xù)較久的牽張才能產(chǎn)生較多的塑性展長(zhǎng)，因此關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練必須采用反復(fù)多次或持續(xù)一定時(shí)間的牽張方式；同時(shí)循序漸進(jìn)。安全的原則：訓(xùn)練應(yīng)在患者舒適體位下進(jìn)行，并盡量使所訓(xùn)練的肢體處于放松狀態(tài)；訓(xùn)練應(yīng)在無痛或輕微疼痛、患者能耐受的范圍內(nèi)進(jìn)行，避免使用暴力，以免發(fā)生組織損傷；存在感覺功能障礙的患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練時(shí)，由于患者對(duì)疼痛的敏感性較差，因此應(yīng)特別謹(jǐn)慎。順序原則：數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度都需訓(xùn)練時(shí)，可依次從遠(yuǎn)端向近端的順序進(jìn)行逐個(gè)關(guān)節(jié)或數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)一起的訓(xùn)練。綜合治療的原則：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練中若配合藥物和理療等鎮(zhèn)痛或熱療措施，可增加療效。關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)的原則：41，利用患者的主觀能動(dòng)性，借助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。2、治療師應(yīng)用較主動(dòng)運(yùn)動(dòng)更為有力的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度3、治療師利用手法在麻醉下一次性撕裂攣縮關(guān)節(jié)周圍組織和粘連得瘢痕組織4、逐步牽張攣縮與粘連的纖維組織。功能活動(dòng)的原則：完成主要功能活動(dòng)所要求的關(guān)節(jié)活動(dòng)度如下：進(jìn)食：肩關(guān)節(jié)：屈曲5?～45?（總活動(dòng)度40?），外展5?～30?（總活動(dòng)度25?），內(nèi)旋5?～25?（總活動(dòng)度20?）；肘關(guān)節(jié)：屈曲70?～130?（總活動(dòng)度60?）；前臂：旋前40?，旋后60?（總活動(dòng)度100?）；腕關(guān)節(jié)：屈曲10?，伸展20?（總活動(dòng)度30?），尺側(cè)偏20?，橈側(cè)偏5?（總活動(dòng)度25?）。步行：髖關(guān)節(jié)：屈曲30?，后伸20?（總活動(dòng)度50?）；膝關(guān)節(jié)屈曲0?～65?（總活動(dòng)度65?）；踝關(guān)節(jié)：背屈15?，跖屈15?（總活動(dòng)度30?）。下樓梯-87~106（樓梯高度）椅子坐起-90穿襪子-115~120（一）被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練1、定義是患者完全不用力，全靠外力來完成關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法。外力主要來自治療師、患者健肢或各種康復(fù)訓(xùn)練器械。2、目的減輕攣縮，促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛，增加患者對(duì)活動(dòng)的意識(shí)及增強(qiáng)肢體本體感覺。牽張攣縮或粘連的肌腱和韌帶，維持或恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)做過渡性準(zhǔn)備。適用于肌力在3級(jí)以下患者。哪項(xiàng)目不是被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練的主要作用（2）1，減輕攣縮2，保持肌肉的收縮3，促進(jìn)血液循環(huán)4，緩解疼痛，5增加患者對(duì)活動(dòng)的意識(shí)3、適應(yīng)證不能主動(dòng)活動(dòng)身體的患者昏迷麻痹完全臥床休息存在炎癥反應(yīng)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)導(dǎo)致疼痛身體的某一部分處于制動(dòng)階段，為保持其上下部位的關(guān)節(jié)功能，并為新的活動(dòng)做準(zhǔn)備臥床患者避免關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、循環(huán)不良、骨質(zhì)疏松和心肺功能的降低等特殊情況。4、禁忌證各種原因所致關(guān)節(jié)不穩(wěn)骨折未愈合又未作內(nèi)固定骨關(guān)節(jié)腫瘤全身情況極差、病情不穩(wěn)定等。若運(yùn)動(dòng)破壞愈合過程、造成該部位新的損傷、導(dǎo)致疼痛、炎癥等癥狀加重時(shí)，訓(xùn)練也應(yīng)禁忌。5、體位患者處于舒適體位，同時(shí)確?；颊呱眢w處于正常的力線；除去影響活動(dòng)的衣服、夾板等固定物。治療師選擇能較好發(fā)揮自身力學(xué)作用的位置。6、治療師操作扶握被治療關(guān)節(jié)附近的肢體部位，以控制運(yùn)動(dòng)。對(duì)過度活動(dòng)的關(guān)節(jié)、近期骨折的部位或麻痹的肢體等結(jié)構(gòu)完整性較差的部位予以支持。施力不要超過無痛范圍的極限，平滑、有節(jié)律地重復(fù)5～10次。訓(xùn)練時(shí)，通過該關(guān)節(jié)的肌肉不產(chǎn)生主動(dòng)抗阻和輔助運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)不應(yīng)超過可動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍或在此其間產(chǎn)生疼痛。髖關(guān)節(jié)屈曲被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)伸展被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)外展被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)背屈被動(dòng)活動(dòng)（二）關(guān)節(jié)持續(xù)性被動(dòng)活動(dòng)1、定義CPM（continuouspassivemotion）SalterRobert在1970年提出并運(yùn)用于臨床肢體在傷后早期進(jìn)行持續(xù)、緩慢、無痛范圍內(nèi)的被動(dòng)活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)范圍80年代初用于膝關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)術(shù)后，以后應(yīng)用漸廣，主要用于防治制動(dòng)引起的關(guān)節(jié)攣縮，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨和韌帶、肌腱的修復(fù)，改善局部血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)消除腫脹、疼痛等癥狀。下肢CPM治療圖示2、生理效應(yīng)可以促進(jìn)傷口的愈合和關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和再生，加快關(guān)節(jié)液的分泌和吸收，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍軟組織的血液循環(huán)和損傷軟組織的修復(fù)可以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，防止粘連和關(guān)節(jié)僵硬，消除手術(shù)和制動(dòng)帶來的并發(fā)癥1-30-123、適應(yīng)癥關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)后骨折內(nèi)固定術(shù)后肌肉/肌腱/韌帶損傷術(shù)后關(guān)節(jié)松解術(shù)后人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后等4．禁忌證

連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)面有害的應(yīng)力時(shí)或造成正在愈合組織過度緊張時(shí)，不宜采用。

6．操作程序

（1）使用時(shí)間：可在術(shù)后即刻，甚至患者仍處于麻醉狀態(tài)下進(jìn)行；即便手術(shù)部位敷料較厚時(shí)，也應(yīng)在術(shù)后3天內(nèi)開始。（2）確定關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧的大小和位置：術(shù)后即刻常用20°～30°的短弧范圍；關(guān)節(jié)活動(dòng)度可根據(jù)患者的耐受程度每日漸增或恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔漸增，直至最大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。（3）確定運(yùn)動(dòng)速度：可耐受的速度為每1～2min一個(gè)運(yùn)動(dòng)循環(huán)。（4）療程：根據(jù)不同的程序，使用時(shí)間不同?？蛇B續(xù)24h；或每次連續(xù)1h，3次/日。療程至少1周或達(dá)到滿意的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。CPM與一般被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相比，其特點(diǎn)是作用時(shí)間長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)緩慢、穩(wěn)定、可控，因而安全、舒適。與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)相比，CPM不引起肌肉疲勞，可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)進(jìn)行，同時(shí)關(guān)節(jié)受力小，可在關(guān)節(jié)損傷或炎癥時(shí)早期應(yīng)用且不引起損害。（三）主動(dòng)-輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練1、定義是在外力的輔助下，患者主動(dòng)收縮肌肉來完成關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式。助力可由治療師、患者健肢、器械（如棍棒、滑輪和繩索裝置等）、引力或水的浮力提供。這種運(yùn)動(dòng)常是由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過渡的形式，兼有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)。2、目的增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度同時(shí)也可逐步增強(qiáng)肌力，建立協(xié)調(diào)動(dòng)作模式。肢體肌力2級(jí)的患者，為了保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可采取什么形式？（A）A.被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練B.主動(dòng)輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練C.主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練D.牽張訓(xùn)練3、適應(yīng)證患者可主動(dòng)收縮肌肉，有或無輔助條件下可活動(dòng)肢體的該部分；肌力相對(duì)較弱，患處關(guān)節(jié)不能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的運(yùn)動(dòng)；有氧訓(xùn)練時(shí)，多次重復(fù)的主動(dòng)-輔助關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練改善心血管和呼吸功能；身體的某一部分處于制動(dòng)階段，為保持其上下部位的關(guān)節(jié)功能，并為新的活動(dòng)做準(zhǔn)備；臥床患者避免關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、循環(huán)不良、骨質(zhì)疏松和心肺功能的降低等特殊情況。4、體位及操作體位：同被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。治療師操作：訓(xùn)練時(shí)，要求患者完成所需的關(guān)節(jié)活動(dòng)，必要時(shí)，治療師手置于患者需要輔助或指導(dǎo)的部位；助力提供平滑的運(yùn)動(dòng)；肌力偏弱時(shí)，僅在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的開始或末端施加助力。（四）主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練1、概念主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練主要通過患者主動(dòng)用力收縮完成關(guān)節(jié)活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。既不需要助力，也不需要克服外來阻力。最常用的是各種徒手體操。根據(jù)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的方向和程度，設(shè)計(jì)一些有針對(duì)性的動(dòng)作，可以個(gè)人練習(xí)，也可以把有相同關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的患者分組集體練習(xí)。2、目的改善與恢復(fù)關(guān)節(jié)功能還可改善和恢復(fù)肌肉功能和神經(jīng)協(xié)調(diào)功能等。

3、適應(yīng)證