氣管鏡在ICU應用

支氣管鏡在ICU中的應用建立人工氣道時支氣管鏡外徑的選擇應根據(jù)氣管插管內(nèi)徑來選擇支氣管鏡外徑的型號。支氣管鏡外徑必須小于氣管插管內(nèi)徑約1.0-1.5mm；如病人條件許可，應盡可能使用較粗的氣管插管，以便將來有更大余地選擇支氣管鏡來進行氣道管理。支氣管鏡檢查對呼吸力學的影響一、未插管病人對于沒有插管的病人來說，進行支氣管鏡檢查時，應用放在支氣管鏡遠端的壓力傳感器測得氣管內(nèi)壓在-5cmH2O(吸氣末)至+3.5cmH2O(呼氣末)之間；上述測定值與未進行支氣管鏡檢查時測得的氣管內(nèi)壓一致，因此，對于沒有進行氣管插管的病人，支氣管鏡檢查對氣管內(nèi)壓只有很小或甚至沒有影響。支氣管鏡檢查對呼吸力學的影響二、插管病人（自然呼吸）當病人有氣管插管時，情況大不相同，無論經(jīng)鼻、經(jīng)口插管或氣管切開，支氣管鏡在通過氣管插管時造成氣管內(nèi)壓從-10cmH2O至+9cmH2O的變化；以上這些情況還只是在病人自然呼吸的情況下。支氣管鏡檢查對呼吸力學的影響三、插管病人（機械通氣）當對進行機械通氣的病人施行支氣管鏡檢查時，由于支氣管鏡造成氣道進一步狹窄，呼吸機上的壓力表顯示峰壓可達到80cmH2O，雖自支氣管鏡遠端壓力傳感器測得的壓力低得多，但仍比自主呼吸時高得多；真實的氣管內(nèi)壓在吸氣末平均可達到34cmH2O，而在呼氣末仍達10-15cmH2O，產(chǎn)生了自發(fā)的呼氣末正壓(PEEP)的效果，氣管插管內(nèi)的支氣管鏡給呼氣造成了很大阻力，影響肺的排空，當用支氣管鏡吸引時，這個自發(fā)的PEEP可暫時消失。氣道壓力與插管內(nèi)徑和氣管鏡外徑的關(guān)系氣道壓力的高低與氣管插管的內(nèi)徑和支氣管鏡的外徑有關(guān)；沒有氣管插管時，支氣管鏡的橫截面積只占成人氣管橫截面積的10％；插管后，一條直徑5.7mm的支氣管鏡的橫截面積就占直徑9mm氣管插管橫截面積的40％，直徑8mm氣管插管的51％，直徑7mm氣管插管的66％。支氣管鏡外徑與插管內(nèi)徑的搭配對于直徑8mm插管來說，氣流阻力在插入直徑5.7mm的支氣管鏡后增加了11倍。這將產(chǎn)生很高的氣道壓力和PEEP效應；對于直徑7mm的氣管插管，插入直徑5.7mm的支氣管鏡后可產(chǎn)生35cmH2O的PEEP。直徑8mm的氣管插管產(chǎn)生的PEEP小于20cmH2O；因此對于應用標準支氣管鏡(直徑5.7mm)檢查，氣管插管的直徑最小應為8mm才不致產(chǎn)生氣壓傷的危險。對肺功能的影響支氣管鏡檢查對插管病人肺功能的影響非常顯著，可導致：

功能殘氣量(FRC)增加30％，一秒肺活量(FEV1)下降40％；這些肺功能改變在支氣管鏡檢查結(jié)束后可以很快地恢復到原來的水平。支氣管鏡檢查對氣體交換的影響一、常規(guī)操作時由于氣道內(nèi)支氣管鏡的存在，將導致PaCO2輕度升高，平均約8mmHg；而PaO2中等度的下降，大致為8-20mmHg；一般認為是由于支氣管鏡造成的潮氣量減少所致。支氣管鏡檢查對氣體交換的影響二、使用吸引器時當用吸引器吸引時，情況更為嚴重，PaCO2繼續(xù)升高達30％，而PaO2繼續(xù)下降達40％；吸引導致呼出氣潮氣量驟減，PEEP下降或消失，部分肺泡關(guān)閉，通氣/血流比值下降，肺血分流率上升，因而PaO2下降，PaCO2上升；這些改變在支氣管鏡檢查完畢后可逐漸恢復。支氣管鏡檢查對氣體交換的影響三、氣體交換的恢復肺正常時，氣體交換恢復到原來水平僅需約15分鐘。而對于有嚴重病變的肺，恢復時間可能長達數(shù)小時，很可能給病人造成不良影響；對危重病人進行支氣管鏡的檢查期間及檢查后1-2小時必須進行持續(xù)動脈血氧飽和度監(jiān)測；對PaCO2升高明顯的病人，如慢阻肺二型呼衰的病人，還應進行呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)的監(jiān)測(僅用于插管病人)。支氣管鏡檢查對血流動力學的影響支氣管鏡檢查導致心率增快，心輸出量輕度上升，體動脈壓及肺動脈壓上升，亦可見到肺毛細血管楔壓的上升，肺血分流率顯著升高，對麻醉不好和鎮(zhèn)靜劑用量不足的病人，上述血流動力學的改變更為明顯；當進行支氣管肺泡灌洗時，氣體交換和血流動力學的改變更為明顯，但病人一般均能耐受，雖然在支氣管肺泡灌洗術(shù)后，大部分病人在2小時之內(nèi)氣體交換及血流動力學數(shù)值均不能恢復到原來水平，但尚無因此導致死亡的報道。機械通氣患者行支氣管鏡檢查的安全性對機械通氣患者行支氣管鏡檢查最嚴重的并發(fā)癥就是低氧血癥，但一般均可通過提高吸氧濃度(FiO2)來得到改善。在吸純氧時，PaO2仍小于60mmHg者僅見于ARDS患者或部分麻醉不好及鎮(zhèn)靜劑用量不足的嚴重呼吸衰竭患者；總體來講對有人工氣道的患者及正在進行機械通氣的患者施行支氣管鏡檢查是安全的，但除了操作技術(shù)熟練外必須對這些病人進行氣體交換及血流動力學的監(jiān)測，否則仍易發(fā)生意外。人工氣道患者行支氣管鏡檢查的注意事項一、準備施行支氣管鏡術(shù)前應注意以下三點應充分認識對病人進行支氣管鏡術(shù)的高危因素，認真權(quán)衡利弊，做出有利于病人的決定；術(shù)者應有豐富的支氣管鏡操作經(jīng)驗；監(jiān)測及搶救設(shè)備齊全。人工氣道患者行支氣管鏡檢查的注意事項二、支氣管鏡外徑的選擇如果準備應用標準支氣管鏡(直徑5.7mm)，進行檢查，則氣管插管內(nèi)徑至少應達到8mm；應根據(jù)氣管插管內(nèi)徑來選擇支氣管鏡外徑的型號。氣管插管內(nèi)徑必須大于支氣管鏡外徑約1.5-2mm；對于氣道阻力高的病人應盡可能使用較粗的氣管插管，以便將來有更大余地選擇支氣管鏡。人工氣道患者行支氣管鏡檢查的注意事項三、對于正在進行機械通氣的病人還應注意

停止應用PEEP或至少減少50％，同時應監(jiān)測氣道峰壓；在開始支氣管鏡操作前15分鐘，將FiO2調(diào)致100％，在支氣管鏡操作時，將潮氣量減少大約30％；支氣管鏡檢查前應做動脈血氣分析，如FiO2為100％，而SaO2仍小于90％，應延遲檢查，待病情好轉(zhuǎn)后再決定是否進行。

人工氣道患者行支氣管鏡檢查的注意事項四、支氣管鏡檢查中應持續(xù)監(jiān)測下列參數(shù)脈搏、血氧飽和度；心率、心律及血壓；潮氣量及氣道峰壓；如病人存在高碳酸血癥還應監(jiān)測潮氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。人工氣道患者行支氣管鏡檢查的注意事項五、整個檢查過程中應注意醫(yī)護配合術(shù)前，護士除應準備好支氣管鏡及其附屬設(shè)備和監(jiān)測儀器等，還應策略地對病人做好解釋工作，尤其要做好麻醉工作；術(shù)中，應鼓勵病人充分放松，并盡量避免咳嗽，協(xié)助醫(yī)生穩(wěn)定病人情緒，并嚴密觀察監(jiān)測儀器顯示的心率，血壓及SaO2等數(shù)據(jù)；術(shù)后，應嚴密觀察病人是否有呼吸困難的跡象，如呼吸急促、呼吸疲勞或肺部某一區(qū)域呼吸音消失等。對常規(guī)插管困難者引導氣管插管

一般來講，人工氣道的建立都是由麻醉科醫(yī)生來完成的，但對有些病人進行氣管插管常遇到困難，如：頸椎炎、重癥肌無力、肢端肥大癥及嚴重頭部外傷的病人，此時應用支氣管鏡來引導插管是唯一的選擇；由于支氣管鏡的直觀可視性，使其可以容易地觀察到整個上氣道的情況。避免常規(guī)盲目插管所帶來的損傷，尤其對可能存在上氣道異常因而插管困難的患者。此外支氣管鏡引導插管尚可精確地確定插管位置。因而可省去插管后的X線胸片檢查。用于引導雙腔氣管插管當需要進行分側(cè)肺機械通氣時，必須行雙腔氣管插管，對雙腔插管位置的確定，支氣管鏡是最可靠的工具，因雙腔氣管插管的每個腔較單腔氣管插管為細，應選擇外徑細的支氣管鏡；大多數(shù)雙腔氣管插管為左肺插管，其特點是：一條管子的氣囊固定于主氣管，即隆突上，而另一條管子的氣囊一般固定于左主支氣管。而要引導第二條管子進入左主支氣管，用支氣管鏡引導是一個很好的方法。協(xié)助更換氣管插管在ICU病房內(nèi)，常因氣囊破裂、氣管插管型號過細需要更換氣管插管，或需將經(jīng)口插管換成經(jīng)鼻插管時，應用支氣管鏡協(xié)助更換氣管插管，即可觀察到原氣管插管及氣道的情況，便于及時發(fā)現(xiàn)異常情況，又可在最短時間內(nèi)重新建立人工氣道，減少缺氧對危重病人的影響。氣道探查氣管插管作為放置在氣道中的異物，盡管近年來其材料與組織的相容性越來越好，但長期放置仍會產(chǎn)生很多并發(fā)癥，尤其在氣囊部位與氣管粘膜長期緊密接觸，即構(gòu)成異物刺激且造成壓力損傷；氣管插管放置過久可產(chǎn)生粘膜水腫、糜爛及氣管軟化，少數(shù)病人可產(chǎn)生氣管食管瘺；這些病變或損傷應用常規(guī)及放射學方法有時很難判定，而支氣管鏡探查可起到監(jiān)測及確定診斷的作用，并可提供一定的預防及治療措施。院內(nèi)肺炎的病原學診斷普通的痰或經(jīng)氣管插管吸取氣管分泌物的細菌學檢查，由于受到上氣道的污染，很難代表下呼吸道的菌群特征，對院內(nèi)肺炎的診斷缺乏特異性；通過帶保護套的標本刷(PSB)及保護性支氣管肺泡灌洗(PBAL)獲取病原標本使院內(nèi)肺炎病原診斷的敏感性達到60-75％，特異性達到80-100％。隨著研究報道的增多，PSB及PBAL方法在病原學的診斷價值越來越受到重視，目前作為院內(nèi)肺炎病原學的診斷工具尚無其他方法可以取代。嚴重肺部感染的治療急慢性肺膿腫、肺炎、支氣管感染性疾病等由于血-支氣管屏障、組織包裹、膿液的理化性質(zhì)等因素，常造成全身用藥療效不佳；將支氣管鏡插入定向肺葉、肺段支氣管內(nèi)，先充分吸引痰液，然后用少量生理鹽水沖洗，將沖洗液抽吸干凈后，注入敏感、無刺激呼吸道作用的抗生素，如：青霉素、丁胺卡那霉素、頭孢類藥物等溶于生理鹽水10ml注入病變內(nèi)作為保留治療藥物，總灌洗量不宜超過