核素治療-2010五年制

核素治療

放射性核素治療（Radionuclidetherapy），因方法簡(jiǎn)便、療效肯定、實(shí)用價(jià)值高等優(yōu)點(diǎn)易被患者接受，且越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視。放射性核素治療是利用核素在衰變過(guò)程中發(fā)射出來(lái)的核射線（主要是β-射線）的電離輻射生物效應(yīng)來(lái)抑制或破壞病變組織的一種治療方法。第一節(jié)甲狀腺疾病核素治療第二節(jié)腫瘤核素治療第一節(jié)甲狀腺疾病核素治療一、131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥

（一）原理

131I在甲狀腺組織細(xì)胞內(nèi)的代謝動(dòng)力學(xué)過(guò)程與普通碘一樣，能迅速參與甲狀腺激素的合成。當(dāng)Graves病引起甲亢時(shí)，碘的攝取合成與分泌超常。131I發(fā)射出多種能量的β-和γ射線，引起電離輻射生物效應(yīng)使甲狀腺組織細(xì)胞受到破壞，從而減少甲狀腺激素的合成，達(dá)到緩解或治愈甲亢的目的。

（二）適應(yīng)證和禁忌證1．適應(yīng)證（1）年齡25歲以上，甲狀腺?gòu)浡灾卸饶[大且病情中等的甲亢患者；（2）抗甲狀腺藥物治療效果差或無(wú)效、藥物過(guò)敏及治療后復(fù)發(fā)者；（3）不愿意手術(shù)、手術(shù)治療后復(fù)發(fā)或有手術(shù)禁忌證者。2．禁忌證（1）妊娠或哺乳期甲亢患者；（2）甲亢伴近期心肌梗死患者；（3）甲亢合并嚴(yán)重腎功能不全者；（4）甲狀腺極度腫大有明顯壓迫癥狀者。（三）治療方法1．治療前準(zhǔn)備（1）禁用含碘藥物和食物以及停服抗甲狀腺藥物2周（重癥病人停藥大于3天）以上。（2）血常規(guī)及肝、腎功能檢查。（3）常規(guī)測(cè)定甲狀腺攝131I率和有效半衰期（Teff）。（4）測(cè)定血清甲狀腺相關(guān)激素和抗體含量。（5）甲狀腺顯像、B超檢查和觸診法估計(jì)甲狀腺重量。

甲狀腺重量（g）×每克甲狀腺組織期望131I活度（MBq或Ci）131I投入總活度(MBq或Ci)＝------------------------------------ 甲狀腺最高攝131I率（%）

（6）劑量確定

按以下標(biāo)準(zhǔn)劑量公式求出投入理論劑量，通常每克甲狀腺組織的期望活度為2.59～4.44MBq（70～120

Ci）。2．給藥方法

通常采用一次空腹口服法，若總投入活度高于555MBq（15mCi）可采用分次法給藥以減輕副反應(yīng)。（四）療效評(píng)價(jià)1．大多數(shù)甲亢患者服131I2～3周后開(kāi)始出現(xiàn)療效，2～6個(gè)月后甲亢癥狀、體征明顯改善或完全消失。一次治療的治愈率為50%～80%，總有效率在90%以上，復(fù)發(fā)率為1%～4%。2．首次治療6～12個(gè)月后甲亢患者未愈、無(wú)效或病情加重者可重復(fù)治療。3．少數(shù)患者（2%～5%）治療后可發(fā)生暫時(shí)性甲減，一般6～12個(gè)月后自行緩解或經(jīng)對(duì)癥處理恢復(fù)，對(duì)少數(shù)晚發(fā)永久性甲減患者需給予甲狀腺激素替代治療。4．甲亢合并癥經(jīng)131I治療后會(huì)隨甲亢的治愈而好轉(zhuǎn)。

二、131I治療功能自主性甲狀腺腺瘤

（一）原理功能自主性甲狀腺腺瘤又稱Plummer病，腺瘤多為單發(fā)，腺瘤功能增高，且不受下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)，當(dāng)其分泌過(guò)多甲狀腺激素時(shí)，可引起甲亢表現(xiàn)。給予較大劑量131I時(shí)，功能自主性甲狀腺腺瘤具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)攝取131I，而正常甲狀腺組織由于功能受抑幾乎不攝取或攝取極少，利用β-射線所致的電離輻射生物效應(yīng)達(dá)到抑制和破壞病變組織的目的。（二）適應(yīng)證與禁忌證1．適應(yīng)證（1）甲亢、甲狀腺顯像為功能自主性腺瘤，周圍正常甲狀腺組織完全或基本受抑制；（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者。2．禁忌證（1）妊娠期和哺乳期患者；（2）嚴(yán)重腎功不全者。（三）治療方法1．治療前準(zhǔn)備（1）-（4）及甲狀腺B超檢查同上述131I甲亢治療前病人準(zhǔn)備。（5）甲狀腺顯像示功能自主性甲狀腺腺瘤有明顯攝131I功能，若結(jié)節(jié)外周圍正常甲狀腺組織呈不同程度顯影，應(yīng)給予外源性甲狀腺激素1～2周后再次顯像，其目的是抑制周圍正常甲狀腺組織的功能使之免受輻射損害并進(jìn)一步對(duì)功能自主性甲狀腺腺瘤確診。（6）劑量確定

根據(jù)病人情況，功能自主性甲狀腺腺瘤功能狀態(tài)、大小以及Teff確定，多采用一次標(biāo)準(zhǔn)劑量法：結(jié)節(jié)直徑小于3cm者給予555～740MBq（15～20mCi），結(jié)節(jié)大于3cm者給予740～1480MBq（20～40mCi），其間參考Teff和攝131I率加以調(diào)整。2．給藥方法

一次性空腹口服。

（四）治療評(píng)價(jià)

治療后2～3個(gè)月臨床癥狀逐步消失，血清甲狀腺相關(guān)激素水平恢復(fù)正常，結(jié)節(jié)明顯縮小。大部分病人治療后4～8個(gè)月甲狀腺高功能熱結(jié)節(jié)消失，周圍正常甲狀腺組織恢復(fù)攝131I功能。如果治療后1年甲狀腺顯像示熱結(jié)節(jié)仍未縮小或消失，可考慮進(jìn)行第二個(gè)療程治療。少數(shù)病人可有早發(fā)或晚發(fā)甲低出現(xiàn)，需行甲狀腺激素替代治療。

圖1功能自主性甲狀腺腺瘤131I治療前和治療后甲狀腺影像三、131I治療甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶

（一）原理分化較好的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶諸如甲狀腺濾泡狀腺癌和乳頭狀腺癌組織具有攝取碘的功能，當(dāng)給予大劑量131I后，轉(zhuǎn)移癌組織受到β-射線電離輻射生物效應(yīng)作用而被有效地抑制或殺傷破壞，從而達(dá)到治療目的。（二）適應(yīng)證不能手術(shù)切除、手術(shù)殘留病灶或術(shù)后復(fù)發(fā)具有攝131I功能的分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶。（三）治療方法1．治療前準(zhǔn)備（1）禁用含碘藥物和食物2～4周，停服甲狀腺激素4～6周。（2）血常規(guī)及肝、腎功能檢查。（3）測(cè)定血清甲狀腺相關(guān)激素和抗體含量，尤其是TSH、Tg、Tg-Ab的含量。（4）盡可能手術(shù)切除原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶。（5）131I全身顯像，必要時(shí)給予TSH，了解甲狀腺轉(zhuǎn)移灶攝131I功能狀況。（6）劑量確定

根據(jù)病情，一次給予3700～18500MBq（100～500mCi），成人劑量不超過(guò)29600MBq（800mCi），兒童不超過(guò)18500MBq（500mCi）。根據(jù)病灶部位參考給予不同的131I活度，甲狀腺床：3700MBq（100mCi）；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：5550～6475MBq（150～175mCi）；肺轉(zhuǎn)移：6475～7400MBq（175mCi～200mCi）；骨轉(zhuǎn)移：7400MBq（200mCi）或更多。2．給藥方法可采用一次大劑量法和分次小劑量法。（四）療效評(píng)價(jià)

本病的療效直接與甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的組織類型、范圍及病灶攝131I能力等諸多因素有關(guān)。就軟組織-頸淋巴結(jié)-肺-骨轉(zhuǎn)移灶而言，其療效依次減低。具有較強(qiáng)攝取131I的小轉(zhuǎn)移灶的治療效果最佳，文獻(xiàn)報(bào)道其10年存活率近90%。

第二節(jié)

腫瘤核素治療一、153Sm-EDTMP、188Re-HEDP和89SrCl2治療骨轉(zhuǎn)移腫瘤（一）原理

153Sm-EDTMP、89SrCl2和188Re-HEDP靜脈注射后主要聚集在骨及骨轉(zhuǎn)移灶內(nèi)，未被攝取的部分很快隨尿液排出，它們發(fā)射β-射線對(duì)病灶進(jìn)行內(nèi)照射而產(chǎn)生電離輻射生物效應(yīng)破壞腫瘤細(xì)胞達(dá)到止痛、抑制或破壞骨轉(zhuǎn)移灶的作用。（二）適應(yīng)證與禁忌證1．適應(yīng)證（1）經(jīng)臨床、CT或MRI、全身骨顯像和病理確診多發(fā)骨轉(zhuǎn)移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨轉(zhuǎn)移患者；（2）骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者骨痛劇烈，鎮(zhèn)痛藥無(wú)效；（3）化療或放療效果不佳者；（4）WBC＞3.5×109/L，PLT＞80×109/L。2．禁忌證（1）骨顯像示轉(zhuǎn)移灶僅為溶骨性冷區(qū)，且呈空泡的患者；（2）嚴(yán)重骨髓、肝、腎功能障礙的患者；（3）進(jìn)行過(guò)細(xì)胞毒素治療的患者。（4）劑量確定

153Sm-EDTMP常用劑量為18.5～37MBq（0.5～1.0mCi）/kg體重，必要時(shí)每月1次，連續(xù)給藥。89SrCl2常用劑量為1.48MBq（40Ci）/kg體重，或111～148MBq（3～4mCi）/次，3～6個(gè)月后可重復(fù)應(yīng)用。188Re-HEDP常用劑量為925～1295MBq（25～35mCi）。2．給藥方法

一次靜脈注射。（四）療效評(píng)價(jià)

對(duì)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移有明顯療效，主要是通過(guò)對(duì)腫瘤組織的破壞作用緩解骨疼痛，改善生活質(zhì)量，鎮(zhèn)痛效果起始時(shí)間不定，多在用藥后1～2周出現(xiàn)。可使部分骨轉(zhuǎn)移灶縮小或消失，使病情得到適當(dāng)控制。骨髓抑制通常是暫時(shí)的。153Sm-EDTMP與89Sr治療比較，骨痛緩解率相似，約70%～90%，骨痛緩解時(shí)間、暫時(shí)性骨髓抑制153Sm-EDTMP遜于89Sr。部分病人在用藥后的早期可能出現(xiàn)反跳痛或稱閃耀現(xiàn)象（flarephenomenon），可自行緩解和消失。二、131I-MIBG治療嗜鉻細(xì)胞瘤

（一）原理

131I-MIBG與去甲腎上腺素有著相似的吸收和貯存機(jī)制，和腎上腺素能受體有高度的特異性結(jié)合能力，引入體內(nèi)后能被富含腎上腺素能受體的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤攝取，同時(shí)能濃聚于類癌及甲狀腺髓樣癌。利用131I-MIBG發(fā)射的β-射線抑制和破壞相應(yīng)腫瘤組織和細(xì)胞的活性，達(dá)到治療作用。（二）治療方法1．治療前準(zhǔn)備（1）停用一切影響攝取131I-MIBG的藥物，如利福平、可卡因、胰島素、生物堿等。（2）治療前3天起口服復(fù)方碘溶液，每次10滴，每天3次，直至治療后1個(gè)月，以封閉甲狀腺。（3）應(yīng)用CT或B超等影像技術(shù)測(cè)算靶組織的體積。（4）用131I-MIBG進(jìn)行全身顯像測(cè)定靶組織對(duì)131I-MIBG的攝取率及在靶組織中的Teff。（5）劑量確定

一般給予7400MBq（200mCi）/5mg，可根據(jù)瘤體大小、累及范圍、瘤體對(duì)131I-MIBG的攝取能力、Teff和患者的體重等諸多因素?cái)M定個(gè)體化治療劑量。2．給藥方法

131I-MIBG與5%葡萄糖生理鹽水稀釋靜脈滴注。（四）療效評(píng)價(jià)

131I-MIBG治療惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的有效率為50%以上。治療效果與靶組織的吸收劑量有關(guān)，惡性嗜鉻細(xì)胞瘤的吸收劑量達(dá)2