IVF控制性促排卵的新概念

IVF控制性促排卵的新概念Dr.MiltonLeong

MDCMDSc(McGill)Director,IVFCenter,HKSHSpecialistinReproductiveMedicineAdjunctProfessor,OBS-GYN,McGillUniversity回顧“金標準”討論替代方法介紹IVF中卵巢準備的概念學習的目的

在ART治療中易接受的治療方法現(xiàn)狀將來更好的易接受的治療方法.

藥物刺激下的卵巢

IVF中的卵巢刺激自然周期Clomiphene,Clomiphene/HMGHMGFSH/GnRH抑制劑刺激方案FSH/GnRH拮抗劑刺激方案5-20%Allcyclestreatedinearly1980’s過早LH峰

質(zhì)量差不受精或妊娠率極低取消取卵手術5-20%Porteretal.,198411例IVFGnRH抑制劑.(buserelin)於月經(jīng)第一天開始用開始用HMG或FSH刺激卵巢，whenallovarianfolliclesandtheendometriallininghasdisappearedonultrasound(average15days)獲得1例繼續(xù)妊娠首次使用GnRH-抑制劑長方案結果GnRHa

長方案vs

無降調(diào)節(jié)

meta-分析OddsratiosforIVFclinicalpregnancyafterGnRH-aversusclomiphene/FSH/hMGovulationinductionprotocols降調(diào)節(jié)

DecaLongLucLongBus<40<40<40取卵例數(shù)697661獲卵數(shù)881885726MTII卵數(shù)647,73%642,73%552,76%MTI卵數(shù)136,15%44,5%101,14%受精率74%76%71%平均移植胚胎數(shù)妊娠率/ET51%49%44%種植率20%22%18%平均年齡34.433.234.9AgonistStudies

2000-2001

GnRH抑制劑副作用過度抑制:LH過低,影響雌激素的產(chǎn)生以及黃體期孕酮的產(chǎn)生導致低反應,早期流產(chǎn)等不良妊娠結局.其他:療程過長,用藥更多,花費更多,取消周期多,非自然改變GnRH的自然結構生成GnRH抑制劑12436598107pyro(Glu)–His–Trp–Ser–Tyr–Gly–Leu–Arg–Pro–Gly–NH2激活

GnRH受體調(diào)節(jié)GnRH受體親和力調(diào)節(jié)生物活性GnRH

抑制劑結構為了達到拮抗的效果,而改變更多的GnRH自然結構而不僅僅是6位和10位氨基酸12436598107pyro(Glu)–His–Trp–Ser–Tyr–Gly–Leu–Arg–Pro–Gly–NH2激活GnRH受體調(diào)節(jié)GnRH受體親和力調(diào)節(jié)生物活性GnRH拮抗劑的結構拮抗劑抑制劑即時起作用(縮短治療時間)避免激素撤退癥狀垂體無需恢復時間預處理時間長垂體脫敏過程中發(fā)生激素(E2)撤退癥狀停止治療后2周左右垂體恢復Gn分泌比較0.125mg/day0.25mg/dayP周期數(shù)121331平均年齡37.1±4.037.5±4.2NS刺激天數(shù)9.3±1.79.4±1.8NSFSH用量(amp)31.4±14.436.0±14.50.004E2(HCG日)(pg/ml)1943±941.82028.0±1376.0NSLH(HCG日)(IU/L)3.5±3.92.1±1.90.001取卵1160(9.6)3198(9.7)NSMTII902(77.75%)2503(78.26)NS受精(率)770(85.4%)2085(83.3%)NS移植胚胎數(shù)2.8±0.82.9±0.8NS妊娠率/ET50/121(41.3%)106/331(32.0%)NS(P=0.066)種植率17.3%13.4%NS(P=0.081)Cetrotide0.125mgvs0.25mg,2004–Sep2006GnRH拮抗劑結論:為何為了避免5-10%的過早LH峰而對100%患者應用降調(diào)節(jié)?避免過度抑制和低反應抑制LH峰有效降低過度刺激更低的費用拮抗劑vs

抑制劑CetAgonist<40≥40<40≥40取卵例數(shù)37118417123獲卵數(shù)399413882126199MTII卵數(shù)2984(75%)1055(76%)1575(74%)152(76%)MTI卵數(shù)526(13%)160(12%)205(10%)25(13%)ICSI’d數(shù)3269113117291732PN數(shù)24728701303126受精率76%77%75%73%移植胚胎總數(shù)103952153262平均移植胚胎數(shù)/ET2.7妊娠例數(shù)14525825妊娠率/ET39%14%48%22%種植率17%5%20%10%平均年齡35.141.833.741.5卵巢刺激伴隨的問題費用身體上的痛苦即時的副反應遠期副作用OHSS卵巢刺激伴隨的問題藥物費用增加IVF的40%費用30%的患者因為

費用原因而不選擇IVF治療 (fertilitysurveybyYWCAHK2002)

在2項IVF調(diào)查中

(1996年歐洲和1998年香港),50%的不育夫婦知道IVF但不選擇這項治療主要原因:信仰,費用,擔心藥物副作用卵巢刺激伴隨的問題潛在的癌癥風險:使用Clomiphene

增加卵巢上皮侵襲性和臨界性腫瘤發(fā)生率

GravidRR1.4

NulligravidRR27.0Whittemore,Harrisetal1992

卵巢刺激伴隨的問題OHSS所有使用FSH的IVF周期中有6%的發(fā)生率

1.5%重度而在無刺激周期中無OHSS發(fā)生卵巢刺激伴隨的問題浪費人體資源 -過多卵子?如何處理 -過多胚胎?-更嚴重的問題多胎妊娠及其并發(fā)癥適時個體化方案更多應用

更易讓患者接受的替代方案NewMindset不要使用刺激方案考慮為取卵而準備卵巢考慮患者進行更好的治療減少對患者的損傷在所有IVF的病例中,我們應該不再去想刺激卵巢,而應開始考慮,我們是為取卵做卵巢準備.只有這樣做,我們才能將我們的思想集中在如何更好地為患者服務,首要考慮的是患者的利益,而不是我們的利益.人性化治療隨訪容易副作用少

(短期/

遠期)經(jīng)濟上更容易承受治療效果更好并發(fā)癥更少更加人性化的治療簡化隨訪無

/微刺激單胚移植自然周期IVF微刺激IVFIVM自然周期IVF結合IVM自然周期IVF自然周期IVF可以為一些不孕夫婦提供更有效更經(jīng)濟的治療選擇

為了獲得最佳結果,自然周期IVF可以連續(xù)進行避免使用昴貴的藥物和降低監(jiān)測頻率,使之較常規(guī)治療費用低.自然周期IVF的累積妊娠率NargundGetal.2001Cumulativeconceptionandlivebirthratesinnatural(unstimulated)IVFcycles.HumanReprod

16,259-262.自然周期IVF的累積活產(chǎn)率NargundGetal.2001Cumulativeconceptionandlivebirthratesinnatural(unstimulated)IVFcycles.HumanReprod

16,259-262.微刺激IVF目的是應用自然周期中自然發(fā)育的主導卵泡應用GnRH拮抗劑,避免

LH峰.OHSS發(fā)生率可忽略.HeijnenEetal.2007Lancet369,743-749.取卵準備自然周期IVF微刺激IVFIVM/IVF卵巢刺激FSHFSH/抑制劑降調(diào)節(jié)FSH/拮抗劑為取卵做卵巢準備A組年輕既往史無特殊,無其他疾病既往妊娠史AFC>7不使用刺激方案為取卵做卵巢準備B組PCO既往低反應史基礎FSH(Day2)水平升高IVM/IVF刺激或不刺激為取卵做卵巢準備C組無