新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)

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新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表

技術(shù)名稱(chēng)：

申請(qǐng)科室：

技術(shù)負(fù)責(zé)人：

申請(qǐng)時(shí)間：

*******醫(yī)院

*******醫(yī)院

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填表說(shuō)明

一、院內(nèi)凡申請(qǐng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室，均應(yīng)填報(bào)本表。

二、本表分為“技術(shù)的基本信息簡(jiǎn)介”、“國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用和準(zhǔn)入”、“安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)型”、“該項(xiàng)技術(shù)的必要性與可行性”、“新技術(shù)的應(yīng)用方案”、“人員、設(shè)備、設(shè)施情況”、“技術(shù)臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)”、“申請(qǐng)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的科室承諾”、“審批意見(jiàn)”及“需提供的其他相關(guān)資料”等十個(gè)部分。

三、申請(qǐng)科室應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，不夠可另附頁(yè)。

四、本表一式二份，一份由醫(yī)教處留存，一份由申請(qǐng)科室留存。

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一、新技術(shù)、新項(xiàng)目基本信息簡(jiǎn)表

技術(shù)名稱(chēng)

申報(bào)科室

項(xiàng)目主要協(xié)作單位

新技術(shù)、新項(xiàng)目簡(jiǎn)介

(包括技術(shù)方法、所采用的儀器設(shè)備及技術(shù)的先進(jìn)性、科學(xué)性等)

預(yù)期成果形式或達(dá)到的目標(biāo)

(限100字)

二、技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用和準(zhǔn)入情況

（包括該項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外的應(yīng)用時(shí)間、范圍、例數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門(mén)的準(zhǔn)入情況）

二、技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性及其與現(xiàn)有同類(lèi)技術(shù)的比較

（需有相關(guān)的指標(biāo)說(shuō)明，并提供國(guó)內(nèi)外應(yīng)用實(shí)踐的數(shù)據(jù)支撐）

四、申請(qǐng)科室開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的必要性與可行性

（包括科室的總體業(yè)務(wù)量與此項(xiàng)技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等）

五、新技術(shù)應(yīng)用方案及風(fēng)險(xiǎn)防范：

（包括技術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證等技術(shù)操作規(guī)范及對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等不良反應(yīng)的防范措施，及風(fēng)險(xiǎn)防范應(yīng)急預(yù)案）

六、學(xué)科、人員及設(shè)施、設(shè)備條件：

（包括開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的相關(guān)設(shè)施、設(shè)備情況、學(xué)科和人員資質(zhì)條件及與應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)有關(guān)人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況等）

七、技術(shù)臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)的方法與指標(biāo)：

八、申請(qǐng)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的科室承諾

如獲準(zhǔn)該項(xiàng)新技術(shù)在本科室進(jìn)行臨床應(yīng)用，本科室鄭重承諾：

1、嚴(yán)格按照《新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第九師醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，建立和完善技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、注意病例資料的整理和分析，及時(shí)總結(jié)臨床試用信息，按期接受評(píng)估。

申請(qǐng)科室主任承諾：

簽名：年月日

醫(yī)教處主任簽名：公章

年月日

九、審批意見(jiàn)

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)意見(jiàn)：

簽名：年月