重癥胰腺炎與SIRS

科學(xué)思辨———從SIRS的角度認(rèn)識(shí)重癥急性胰腺炎1古老的困惑與永恒的思考

——感染預(yù)防與和治療2SAP是特殊類型SIRS3SIRSSIRS判斷標(biāo)準(zhǔn)體溫>38℃或<36℃心率>90bpm呼吸>20bpm

或PaCO2<32mmHg.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12,000/mm,<4,000/mm,or>10%bandforms.S-SIRS導(dǎo)致MOF與感染5MODS與感染是SAP死亡的主要原因1stweek2ndweekHours3rd-4thweekEARLYMIDDLEINITIALLATEInappropriateactivationofproteasesNecrosisMicrocirculatorydisordersProgressionofnecrosisGutandbiliarybacteriaInfectionofnecrosisAlteredintra-acinar

proteintrafficAccumulationof

trypsinogeninthe

interstitialspaceMacrophageactivationPHASETIMINGMAJOREVENTS?19%37%32%12%DEATHS??0012%28%26%0%0%5%M.O.F.InfectionCausesSAP合并感染的防治

7調(diào)控SIRS有效容量復(fù)蘇維護(hù)生物屏障合理應(yīng)用抗生素調(diào)控SIRSImmuneregulator8Immuneregulator激素、ω-3脂肪酸、血必凈等SIRS導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏（CLS）組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿5%15%40%SAP→血管活性和炎性介質(zhì)大量釋放→毛細(xì)血管通透性增加→白蛋白漏出,液體分布異?！又亟M織水腫正常的微循環(huán)毛細(xì)血管滲漏時(shí)微循環(huán)改變復(fù)蘇液體的選擇SAP胰酶活化低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧MODS炎性介質(zhì)大量釋放毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進(jìn)入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失液體滲出晶體＋人工膠體√13容量控制休克癥狀CVP<6cmH2OPAWP和CO↓乳酸↑ScvO2<0.7Hct:失血↓脫水↑快速補(bǔ)液試驗(yàn)組織水腫肺水腫心功能不全尿量增加(>100ml/h)CVP>12cmH2OPAWP↑和CO↓或↑乳酸↑Hct↓組織細(xì)胞氧供和氧需失調(diào)心肺功能病情病程微循環(huán)狀況第三間隙全身炎癥情況容量再分布個(gè)體化策略容量過載容量不足容量平衡14早期目標(biāo)指導(dǎo)液體治療—EGDT15HR80–110

次/分MBP65mmHg尿量>0.5ml/kg/hrCVP=8–12mmHgHCT≥30%ScvO2>70%EGDT實(shí)施策略早期液體復(fù)蘇24~48h重建循環(huán)調(diào)控容量平衡限制性液體復(fù)蘇復(fù)蘇液體選擇晶膠比例2:1~1:1穩(wěn)定循環(huán)功能血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測重建氧供平衡微循環(huán)灌注監(jiān)測

早期適量成份個(gè)體腸道損傷加重SIRS1718ENorTPN19EN刺激腸道蠕動(dòng)避免細(xì)菌過度繁殖20EN更好維護(hù)免疫功能21EN緩解SIRS反應(yīng)22EN改善腸粘膜免疫功能23EN緩解SIRS24EN改善重癥病人預(yù)后25EN減少SAP合并感染26Meta分析—EN/PNSixstudieswith263participantswereanalysed.27Meta-analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis本中心臨床研究—營養(yǎng)支持28趙剛,王春友.中華肝膽外科雜志,2004ZhaoGang,WangChun-You,.WordJGastroenterol2003早期空腸營養(yǎng)（EN）調(diào)控SIRSEN維護(hù)腸粘膜屏障EN減少細(xì)胞因子釋放EN有利腸道菌群平衡EN減少感染并發(fā)癥29營養(yǎng)管置入營養(yǎng)管置入如何進(jìn)行EN32SAP發(fā)病(10.8±1.8)d(7.6±1.7)d發(fā)病3~4dSIRS下調(diào)液體復(fù)蘇晶體為主多4~5dPN1/2量到

2/3or3/4胃腸功能部分恢復(fù)PN+EN特殊者TPN恢復(fù)耐受適應(yīng)發(fā)病3W(17.6±2.1)dTENEN＋進(jìn)食

預(yù)防性抗生素使用10randomizedclinicaltrialsPrimaryoutcomesInfectednecrosisMortalitySecondaryoutcomesNeedforsurgeryIncidenceofsepsisMeta-analysisofprophylacticparenteralantibioticUseinacutenecrotizingpancreatitisMedicina(Kaunas)2007;43(4)33胰腺壞死繼發(fā)感染34膿毒癥35手術(shù)干預(yù)36死亡率37預(yù)防性抗生素選擇低誘導(dǎo)耐藥相對(duì)窄譜胰腺分布濃度高

38三代頭孢類

甲硝唑

喹諾酮

哌拉西林

氨芐青霉素

氨基糖苷類一代頭孢菌素推薦選擇不推薦選擇感染治療策略定性診斷—是否發(fā)生感染？

定位診斷—感染發(fā)生部位？病原確診—何種細(xì)菌/真菌？藥物選擇—一線經(jīng)驗(yàn)用藥？治療抉擇—手術(shù)/非手術(shù)？39SIRS再次出現(xiàn)提示嚴(yán)重感染40感染的定性診斷—治療時(shí)間窗臨床表現(xiàn)—持續(xù)高熱或低溫不升—腹痛腹脹加重，食欲下降，體重減輕—SIRS程度再次加重實(shí)驗(yàn)室檢查—血象驟升或驟低，CRP升高—器官功能損傷加重

41強(qiáng)化抗感染治療的指征再次出現(xiàn)SIRS或Sepsis再次發(fā)生或MODS加重ESAP/FAP胰腺壞死組織>50%42感染的定位診斷—胰外/胰腺

影像學(xué)檢查—胰腺CT氣泡癥、壞死范圍加重—肺部X線感染征象—膽道B超，MRCP實(shí)驗(yàn)室檢查—深部痰培養(yǎng)，胸穿引流液培養(yǎng)—FNA穿刺，腹腔引流物培養(yǎng)—中段尿培養(yǎng)—血培養(yǎng)—導(dǎo)管尖培養(yǎng)43胰腺感染征象—?dú)馀菡?4胰腺感染征象—壞死短期增大45經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用原則低耐藥誘導(dǎo)性與低MIC較高胰腺組織分布濃度超廣譜，全覆蓋“降階梯”/起始恰當(dāng)治療預(yù)防性抗真菌藥根據(jù)培養(yǎng)藥敏調(diào)整PK/PD,3D原則46SAP繼發(fā)感染的細(xì)菌譜細(xì)菌種類百分比大腸桿菌35%克雷伯桿菌25%腸球菌24%葡萄球菌4%銅綠假單孢菌11%變形桿菌8%鏈球菌7%腸桿菌7%類桿菌6%厭氧菌6%BuchlerP,ReberHA.Gastroenterol

ClinNorthAm,1999,28:661～671

4748本中心SAP繼發(fā)感染細(xì)菌譜病菌種類百分比G-菌61.9%

大腸埃希菌16.5%

銅綠假單孢菌14.3%

鮑曼不動(dòng)桿菌12.1%

陰溝腸桿菌5.6%

肺炎克雷伯菌3.8%G+菌20.8%

金黃色葡萄球菌9.5%

糞腸球菌3.8%真菌17.3%

白色念珠菌8.7%

似酵母樣菌3.8%

BüchlerM,MalfertheinerP,FriessH,etal..Gastroenterology.1992;103(6):1902-8.胰腺組織濃度低不能達(dá)到大多數(shù)細(xì)菌的MIC胰腺組織濃度足以抑制一些細(xì)菌，但不能覆蓋所有病原菌胰腺組織濃度高，且對(duì)大多數(shù)胰腺感染的病原菌有效

奈替米星妥布霉素

氧哌嗪青霉素頭孢噻肟

亞胺培南環(huán)丙沙星氧氟沙星不同抗生素在正常胰腺組織的滲透性及其對(duì)常見胰腺感染細(xì)菌的療效對(duì)碳青霉烯類耐藥率<2％對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率次之（＜20%）2008年CHINET監(jiān)測網(wǎng)1416株腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率（%）SAP合并嚴(yán)重感染經(jīng)驗(yàn)用藥亞胺培南+替考拉寧泛耐細(xì)菌根據(jù)藥敏用藥

51嚴(yán)重感染治療需要標(biāo)本兼顧

TRAUMABURNSPANCREATITISSEPSISSIRSINFECTIONSEPSISBACTEREMIA預(yù)防性與治療性抗真菌藥物高危因素—預(yù)防性抗真菌藥重癥疾病免疫力低下ICU監(jiān)護(hù)治療呼吸機(jī)支持廣譜抗生素使用53深部侵襲性細(xì)菌感染—治療時(shí)間窗明確為重度感染合并有高危因素抗生素治療無效根據(jù)藥敏以調(diào)整54SAP合并真菌感染經(jīng)驗(yàn)用藥氟康唑—念珠菌，有耐藥趨勢伊曲康唑—對(duì)多種真菌有抗菌活性

伏立康唑—對(duì)曲霉菌有較好抑制作用卡泊芬靜—?dú)⒕鷦瑢?duì)白念、曲霉兩性霉素B—肝腎毒性大，不作為首選55治療方式抉擇—手術(shù)干預(yù)

明確感染灶，腹腔/膽道

強(qiáng)化抗感染治療無效56動(dòng)脈破裂出血腐蝕性/感染性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈破裂出血及栓塞門靜脈病變脾靜脈栓塞區(qū)域性門脈高壓腸系膜上血管栓塞SAP感染相關(guān)并發(fā)癥—腹腔出血SAP出血并發(fā)癥救治措施TAE腐蝕性成功率高感染性急救措施手術(shù)止血縫扎出血