醫(yī)學(xué)科研方法32

第七章常用研究方法及技術(shù)要點(diǎn)2021/5/71一、描述性研究（揭示自然現(xiàn)象和客觀規(guī)律的研究）（DescriptiveStudy）

是醫(yī)學(xué)研究中一種基礎(chǔ)性方法，描述自然現(xiàn)象，揭示自然規(guī)律，通過描述可以發(fā)現(xiàn)問題，是衛(wèi)生決策的基礎(chǔ)；發(fā)現(xiàn)特征是假設(shè)的基礎(chǔ)，發(fā)現(xiàn)規(guī)律是進(jìn)一步研究的基礎(chǔ)。

2021/5/72（一）現(xiàn)況研究（cross－sectionalstudy）（因果同在的觀察研究）

2021/5/73現(xiàn)況研究也稱橫斷面研究（cross－sectionaltudy），是特定時(shí)間內(nèi)，對(duì)特定人群，同時(shí)收集因素與效應(yīng)之間關(guān)系的資料，進(jìn)行研究的方法。時(shí)間暴露結(jié)局過去將來現(xiàn)在時(shí)間斷面2021/5/74主要特點(diǎn)觀察性因果并存探索性不專設(shè)對(duì)照暴露狀態(tài)是自然存在暴露與結(jié)局同時(shí)觀察到主要特點(diǎn)分布特征假設(shè)2021/5/75描述自然現(xiàn)象社區(qū)診斷因果關(guān)系假設(shè)篩選危險(xiǎn)因素防治效果考核研究疾病自然史疾病監(jiān)測(cè)研究目的2021/5/76設(shè)計(jì)思路目標(biāo)人群研究人群隨機(jī)抽樣無因素有因素患病未患病未患病患病因素與疾病同時(shí)存在研究方法資料收集2021/5/77技術(shù)要點(diǎn)隨機(jī)抽樣（普查除外）足夠樣本（滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)需要）時(shí)間限制（某一特定時(shí)間內(nèi)）2021/5/78隨機(jī)抽樣單純隨機(jī)抽樣：適合小樣本及臨床研究系統(tǒng)隨機(jī)抽樣：適合個(gè)體分布具有一定規(guī)律性的研究分層隨機(jī)抽樣：適合個(gè)體間特征相差較大的研究整群隨機(jī)抽樣：適合大規(guī)模的人群研究。多級(jí)隨機(jī)抽樣：適合大范圍、大規(guī)模的現(xiàn)場(chǎng)研究2021/5/79樣本量估計(jì)率的研究：n=400×Q/PP預(yù)期患病率，Q=1-P；允許誤差0.1，顯著性水平0.05均數(shù)研究：n=t2s2/d2t通常為1.96，s為標(biāo)準(zhǔn)差，d為允許誤差通常為0.12021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:54:05PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711

組別陽性例數(shù)陰性例數(shù)合計(jì)陽性率（％）

有因素組

aba+ba/(a+b)無因素組cdc+dc/(c+d)合計(jì)a+cb+dn(a+c)/n表1現(xiàn)況研究分析表格基本形式

分析表格資料分析2021/5/712

組別研究人數(shù)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差

有因素組

n1x1s1無因素組n2x2s2合計(jì)n∑x/ns表2現(xiàn)況研究分析表格基本形式

2021/5/713分析內(nèi)容計(jì)數(shù)資料分析指標(biāo)：患病率統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)：卡方檢驗(yàn)計(jì)量資料分析指標(biāo)：均數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)：t檢驗(yàn)、方差分析多因素分析計(jì)數(shù)資料：Lgistic回歸（不能計(jì)算危險(xiǎn)度）計(jì)量資料：線性回歸2021/5/714是針對(duì)一種診斷技術(shù)、方法、設(shè)施進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)的過程。

（二）診斷試驗(yàn)（DiagnosticTrial）2021/5/715設(shè)計(jì)思路(1)診斷試驗(yàn)陽性陰性研究對(duì)象金標(biāo)準(zhǔn)研究方法非病例非病例病例病例abcd2021/5/716設(shè)計(jì)思路（2）病例非病例金標(biāo)準(zhǔn)陽性陰性陽性陰性診斷試驗(yàn)acbd2021/5/717技術(shù)要點(diǎn)金標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前診斷該病最好的方法假設(shè)診斷結(jié)果完全正確研究對(duì)象病例要全，包含各種臨床類型非病例要包含需要鑒別診斷的病例2021/5/718診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)＋－＋aba+b－cdc+d合計(jì)a+cb+dn表診斷試驗(yàn)分析表格基本形式分析表格資料分析2021/5/719靈敏度＝a/(a+c)×100%

漏診率＝1－靈敏度特異度＝d/(b+d)×100%

誤診率＝1－特異度符合率（粗一致性）＝(a+d)/n×100%正確指數(shù)（約登指數(shù)）＝靈敏度＋特異度－1陽性預(yù)測(cè)值＝a/(a+b)×100%分析指標(biāo)診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)＋－＋aba+b－cdc+d合計(jì)a+cb+dn2021/5/720靈敏度和特異度之間的關(guān)系靈敏度升高會(huì)帶來特異度的下降特異度升高也會(huì)帶來靈敏度的下降升高和下降的幅度不同2021/5/721

血糖試驗(yàn)不同血糖水平陽性界值的靈敏度和特異度

血糖水平靈敏度特異度血糖水平靈敏度特異度（mg/100ml）（﹪）（﹪）（mg/100ml）（﹪）（﹪）

80100.01.215064.396.19098.67.316055.798.610097.125.317052.999.611092.948.418050.099.812088.668.219044.399.813081.482.420037.1100.014074.391.22021/5/722Ａ．理想的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布Ｂ．現(xiàn)實(shí)的正常人群與糖尿病病人血糖水平分布2021/5/723ROC曲線的應(yīng)用接受者操作特征曲線的作用ROC曲線下面積可評(píng)估診斷試驗(yàn)的分辨能力比較多個(gè)ROC曲線下面積，篩選最佳診斷方案找出診斷試驗(yàn)的最佳診斷界值統(tǒng)計(jì)軟件Stata可以進(jìn)行計(jì)算

2021/5/7241-specificity(falsepositive)Sensitivity(truepositive)4mm5mm10mm15mm20mm25mmROC曲線2021/5/725機(jī)率線(chanceline)

(diagonalreferenceline)2021/5/726Kappa值的應(yīng)用用于評(píng)價(jià)兩種檢驗(yàn)方法和同一方法兩次檢測(cè)結(jié)果的一致性。

Kappa值0.40~0.75之間為中、高度一致Kappa值≥0.75為一致性很好Kappa值≤0.40為一致性差2021/5/727二、分析性研究（AnalyticalStudy)（探討因素之間關(guān)系的研究）

是分析導(dǎo)致事件發(fā)生的原因，探索事物間存在因果關(guān)系證據(jù)的研究方法，例如檢驗(yàn)病因假設(shè)或研究疾病的危險(xiǎn)因素等。假設(shè)是在描述性研究中或工作實(shí)踐中形成，因此分析性研究是更進(jìn)一步的深入研究，有病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究?jī)煞N。2021/5/728（一）病例對(duì)照研究（CaseControlStudy）

（先果后因的觀察研究）2021/5/729特性觀察性分析性回顧性目的檢驗(yàn)因果假設(shè)篩選危險(xiǎn)因素發(fā)病時(shí)序工作時(shí)序現(xiàn)在過去2021/5/730目標(biāo)人群發(fā)病時(shí)序工作時(shí)序暴露未暴露暴露未暴露某病患者(病例)非患者(對(duì)照)可比acbda/(a+c)b/(b+d)比較設(shè)計(jì)思路研究方法2021/5/731技術(shù)要點(diǎn)對(duì)照選擇（不同對(duì)照，結(jié)果解釋不同）因素確定（主要是研究因素）偏倚控制（產(chǎn)生偏倚的機(jī)會(huì)多）分析技術(shù)（控制混雜因素）2021/5/7321成組對(duì)照

在目標(biāo)人群中，分別選擇病例組與對(duì)照組這種設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)比較簡(jiǎn)單，對(duì)照容易選擇，資料容易處理，適用于大樣本的研究，或病例較多，容易獲得時(shí)的研究。對(duì)照選擇2021/5/733病例與對(duì)照不匹配病例組對(duì)照組目標(biāo)人群患病人群未患病人群＝<2021/5/7342配對(duì)（匹配）對(duì)照設(shè)計(jì)要求依據(jù)病例的某些特征選擇對(duì)照，即對(duì)照在某些特定的因素上與病例保持一致配對(duì)的目的是使病例與對(duì)照之間保持較好的可比性，排除某些因素對(duì)研究結(jié)果的干擾作用2021/5/735匹配的作用結(jié)果容易解釋控制混雜因素提高統(tǒng)計(jì)學(xué)效率(studyefficiency)2021/5/736匹配因素類型及設(shè)置

定性指標(biāo)2021/5/737定量指標(biāo)(1)53歲(50~59歲組)50～59歲匹配因素類型及設(shè)置2021/5/73853歲533歲定量指標(biāo)(2)匹配因素類型及設(shè)置2021/5/739匹配設(shè)計(jì)的適用范圍

匹配設(shè)計(jì)較成組設(shè)計(jì)復(fù)雜、對(duì)照選擇困難、資料處理復(fù)雜、容易丟失信息，一般適用于：病例較少成本較高研究的投入較少2021/5/740目標(biāo)人群患病人群未患病人群某些特征5/102/103/10病例與對(duì)照匹配

頻數(shù)匹配

(frequencymatching)2021/5/741

(2)個(gè)體匹配(individualmatching)按照每個(gè)病例的某些特征選擇與之匹配的對(duì)照

對(duì)子1:11:21:31:41:R1個(gè)病例選擇1個(gè)對(duì)照1個(gè)病例選擇2個(gè)對(duì)照1個(gè)病例選擇3個(gè)對(duì)照1個(gè)病例選擇4個(gè)對(duì)照1個(gè)病例選擇R個(gè)對(duì)照2021/5/742病例與對(duì)照匹配

1:1個(gè)體匹配(individualmatching)某些特征配對(duì)(pairmatching)目標(biāo)人群患病人群未患病人群2021/5/743病例與對(duì)照匹配

1:R個(gè)體匹配(individualmatching)目標(biāo)人群患病人群未患病人群某些特征1:2,1:3…1:R2021/5/744匹配帶來的問題增加工作難度(費(fèi)用、時(shí)間)限制樣本量匹配因素將無法再進(jìn)行分析匹配過頭損害統(tǒng)計(jì)效率損害真實(shí)性損害費(fèi)用效益不能濫用匹配！2021/5/7451.選擇研究對(duì)象1)病例選擇（1）定義：包括時(shí)間、來源、疾病、診斷標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容（2）程序：選擇病例的過程（3）條件：研究對(duì)象的入選條件，或排除的條件（4）樣本量：完成研究需要的最低樣本量設(shè)計(jì)2021/5/7462)對(duì)照選擇（1）定義：包括時(shí)間、來源，如果是其他疾病的患者，需要注明病種及診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照的來源有：醫(yī)院、鄰居、親友、同事、社區(qū)人群等。（2）程序：成組設(shè)計(jì)的隨機(jī)方法；匹配設(shè)計(jì)的匹配條件（3）條件：不適合為對(duì)照的條件（4）樣本量：大于或等于病例組設(shè)計(jì)2021/5/747在病例對(duì)照研究中，對(duì)照的意義十分重要，選擇對(duì)照的難度多時(shí)大于選擇病例，對(duì)照的代表性及可比性直接影響研究的結(jié)果，不同的對(duì)照，研究的結(jié)論是不同的。設(shè)計(jì)重視對(duì)照2021/5/748更復(fù)雜、更困難！選擇是否恰當(dāng)是病例對(duì)照研究成敗的關(guān)鍵之一！在病例對(duì)照研究中，對(duì)照選擇2021/5/7492.確定研究因素一般因素

年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度等暴露因素

假設(shè)的危險(xiǎn)因素混雜因素

對(duì)研究結(jié)果有干擾作用的因素設(shè)計(jì)2021/5/750資料分析分析表格表病例對(duì)照研究分析基本表格2021/5/751注意觀察這兩個(gè)表格的差別！2021/5/752分析內(nèi)容

有無聯(lián)系：顯著性檢驗(yàn)聯(lián)系大?。郝?lián)系范圍：OR59％可信區(qū)間四格表的x2檢驗(yàn)x2>=3.84，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，暴露與疾病有關(guān)聯(lián)OR＝1，無關(guān)聯(lián)OR>1，危險(xiǎn)因素OR<1，保護(hù)因素區(qū)間包含1，無關(guān)聯(lián)區(qū)間不含1，有關(guān)聯(lián)2021/5/753例題表口服避孕藥(OC)與心肌梗死(MI)關(guān)系的病例對(duì)照研究結(jié)果暴露病例組對(duì)照組合計(jì)服用OC392463未服OC114154268合計(jì)1531783312021/5/754計(jì)算結(jié)果>3.84,p<0.05OR=2.20

OR95%C.I=1.25~3.86結(jié)論：口服避孕藥與心肌梗死有關(guān)聯(lián)，有口服避孕藥史的人發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)性是無口服避孕藥史的2.2倍。區(qū)間不包含1>1,危險(xiǎn)因素2021/5/755分層分析（Stratification）分析表格

表3病例對(duì)照研究分層分析表格第一層第二層暴露未暴露合計(jì)暴露未暴露合計(jì)病例a1b1m11a2b2m12對(duì)照c1c2m01c2d2m02合計(jì)n11n01t1n12n02t22021/5/756(1)卡方檢驗(yàn)(Mantel-Haensael)

分析指標(biāo)分層分析2021/5/757

(2)OR值

ORMH=∑（aidi/ti）/∑（bici/ti）(3)OR95％C.I分層分析2021/5/758分層分析的意義

分層分析分層分析的目的分層分析的原理估計(jì)和控制混雜因子評(píng)估和描述效應(yīng)修正因子分層使分層因素處于同一水平，從而克服了混雜因素在病例組與對(duì)照組分布不均造成的偏倚2021/5/759分層分析OR與ORMH分層后計(jì)算的ORMH是排除了分層因素的混雜影響后的OR值，也可稱為調(diào)整的OR值，分層前的為粗的OROR＝ORMHOR≠ORMH分層因素不起混雜作用當(dāng)OR1≈OR2，則表明分層因素是混雜因素，OR值受到了分層因素的混雜影響，ORMH更能反映暴露與疾病間的實(shí)際聯(lián)系2021/5/760x2=7.70OR=2.20(1.25~3.86)例題5分層分析考慮年齡可能是混雜因素表口服避孕藥(OC)與心肌梗死(MI)關(guān)系的病例對(duì)照研究結(jié)果暴露病例組對(duì)照組合計(jì)服用OC392463未服OC114154268合計(jì)1531783312021/5/761分層分析分層前的x2=7.70分層前的OR=2.202021/5/762按年齡分層后口服避孕藥仍然與心肌梗死有關(guān)聯(lián)，且OR值增大，表明年齡起到一定的混雜作用，掩蓋了暴露與疾病之間的聯(lián)系。分層分析結(jié)論2021/5/763分等級(jí)資料分析表格暴露等級(jí)012……n合計(jì)病例ca1a2ann1對(duì)照db1b2……bnn2合計(jì)m0m1m2……mnnOR1.0OR1OR2……ORn劑量反應(yīng)關(guān)系分析分析表格2021/5/764分析指標(biāo)(1)卡方檢驗(yàn)R×C表卡方檢驗(yàn)(2)各等級(jí)的OR值以最低暴露為參比，其OR=1，其他按公式計(jì)算：劑量反應(yīng)關(guān)系2021/5/765例題6OR1.08.111.517.9X2=43.15，自由度＝3，p<0.001劑量反應(yīng)關(guān)系2021/5/766T1=2×0+33×1+250×2+364×3=1625T2=29×0+88×1+543×2+638×3=3088T3=29×0+88×1+543×22+638×32=8002V=649×649（1298×8002-30882）/（12982（1298-1））＝164.0039χ2=（1625-649×3088/1298）/164.0039=40.01

線性趨勢(shì)檢驗(yàn)劑量反應(yīng)關(guān)系自由度為1，P<0.01,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明男性每日吸煙量與肺癌的危險(xiǎn)性之間存在線性趨勢(shì)－劑量反應(yīng)關(guān)系。2021/5/767多因素分析線性回歸分析Logistic回歸分析2021/5/768（二）隊(duì)列研究（CohortStudy）

（先因后果的觀察研究）2021/5/769隊(duì)列古羅馬軍團(tuán)流行病學(xué)指有共同經(jīng)歷，或暴露于同一個(gè)環(huán)境固定隊(duì)列：同一時(shí)期或短期間內(nèi)進(jìn)入隊(duì)列動(dòng)態(tài)隊(duì)列：陸續(xù)有新成員加入隊(duì)列2021/5/770固定隊(duì)列

FixedCohort（同時(shí)進(jìn)入、無失訪和進(jìn)入）研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局2021/5/771動(dòng)態(tài)隊(duì)列

DynamicCohort（隨時(shí)進(jìn)入或退出）研究開始研究結(jié)束出現(xiàn)結(jié)局失訪2021/5/772前瞻性隊(duì)列研究(prospectivecohortstudy)從現(xiàn)在開始，隨訪將來結(jié)局歷史性隊(duì)列研究(historicalcohortstudy)研究的起點(diǎn)是過去的某個(gè)時(shí)間，隨訪至結(jié)局利用歷史資料雙向性隊(duì)列研究(ambispectivecohortstudy)在歷史性隊(duì)列基礎(chǔ)上，繼續(xù)進(jìn)行前瞻性隨訪隊(duì)列研究的類型2021/5/7732021/5/774設(shè)計(jì)思路研究人群對(duì)照組暴露組有結(jié)局無結(jié)局無結(jié)局有結(jié)局先觀察到暴露，再隨訪觀察結(jié)局隨訪期不合格及已經(jīng)發(fā)生結(jié)局研究方法2021/5/775技術(shù)要點(diǎn)隊(duì)列建立（基線資料收集，明確暴露與非暴露）隨訪觀察（結(jié)局判斷方法及標(biāo)準(zhǔn)、暴露變化）控制失訪（失訪率大于5%，將嚴(yán)重影響結(jié)果）人年計(jì)算（工作量大、繁瑣）2021/5/776

組別陽性例數(shù)陰性例數(shù)合計(jì)累計(jì)發(fā)病率

暴露組

aba+ba/(a+b)非暴露組cdc+dc/(c+d)合計(jì)a+cb+dn(a+c)/n資料分析分析表格表1隊(duì)列研究累計(jì)發(fā)病率分析表格形式2021/5/777累計(jì)發(fā)病率(cumulativeincidence)一定時(shí)間內(nèi)，人群總發(fā)病人數(shù)與總?cè)藬?shù)之比適用于樣本大、人口穩(wěn)定、觀察時(shí)間短沒有時(shí)間概念，可以是1年，或若干年普通卡方檢驗(yàn)分析指標(biāo)2021/5/778發(fā)病率發(fā)病密度(incidencedensity)以人時(shí)為單位計(jì)算的發(fā)病率，人年發(fā)病率人口不穩(wěn)定、進(jìn)入隊(duì)列時(shí)間不一、失訪

組別陽性例數(shù)觀察人時(shí)數(shù)發(fā)病密度

暴露組

aPT1a/PT1非暴露組cPT2c/PT2合計(jì)a+cPT(a+c)/PTx2=[a-(a+c)PT1/PT]2PT÷[(a+c)PT1PT2]表2隊(duì)列研究發(fā)病密度分析表格形式2021/5/779相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk，RR)暴露組的率與對(duì)照組率的比值，也稱率比RR=Ie/Io率的倍數(shù)關(guān)系，表示暴露與疾病聯(lián)系的密切性RR=1，無聯(lián)系RR>1，危險(xiǎn)因素RR<1，保護(hù)因素檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，才能認(rèn)為RR≠1

2021/5/780

RR的大小

聯(lián)系的強(qiáng)度0.9~1.01.0~1.1無0.7~0.81.2~1.4弱0.4~0.61.5~2.9中等0.1~0.33.0~9.9強(qiáng)<0.110~很強(qiáng)2021/5/781歸因危險(xiǎn)度(attributablerisk,AR)暴露組與對(duì)照組的率差，也稱率差或超額危險(xiǎn)度AR=Ie-Io完全由于暴露導(dǎo)致的發(fā)病率暴露因素的實(shí)際危害程度，與實(shí)際率大小有關(guān)不反應(yīng)暴露于疾病的聯(lián)系大小作為預(yù)防決策和衛(wèi)生宣教指標(biāo)2021/5/782三、實(shí)驗(yàn)性研究（ExperimentalStudy)（因素之間關(guān)系的研究）研究方法2021/5/783按研究場(chǎng)所或研究對(duì)象分

臨床試驗(yàn)(clinicaltrial)藥物和治療方法的效果考核