大灣門站案例

輸配管理站大灣門站講解人：王文疆2014年2月20日案例前因后果應急處理情況事故潛在危險警示和教訓反思和改進事件分析案例事件前因后果現場應急處理情況案例事件潛在危險警示和教訓反思與改進事件分析一、案例事件前因后果2013年10月28日23時左右發(fā)生時間五星北路小彩門閥井發(fā)生地點10月28日南湖北路煤改氣管線碰口，需置換青年路至28號桿次高壓管線，管線置換完開始放散時，五星北路小彩門閥井DN50放散閥連接放散管發(fā)生脫落，造成泄漏。事件概況事件發(fā)生路段事件起因2013年10月24日南湖北路次高壓煤改氣閥井開始碰口施工，因現場焊口檢測不合格，24日14點至28日五天內一直反復焊接，現場置換人員一直隨同待命，直至28日晚23點焊口檢測合格才開始置換。置換完畢由于管線閥井球閥關閉不嚴，要求青年路閥井、小彩門閥井、河灘輔道閥井、28號桿閥井關閉，對次高壓管線進行放散排空，放散地點選擇了地理位置和環(huán)境較適合放散的小彩門閥井和紅山調壓站。放散過程中，五星北路小彩門閥井DN50放散閥連接放散管發(fā)生脫落，造成氣體泄漏。碰口位置

案例事件經過28日23時開啟河灘輔道DN300球閥進行置換23：10開啟28號桿次高壓管線閥井DN300球閥23：40小彩門閥井放散管脫落，造成泄漏，現場向上級報告情況29日零時開始搶修，關閉河灘輔道閥井、28號桿閥井29日3:30搶修完畢1、小彩門閥井放散閥連接放散管發(fā)生脫落后，人員無法控制，致使氣體大量涌出，并伴隨嘯叫聲，閥井周圍形成了重大危險源，易發(fā)生燃爆；2、放散管無法控制、閥井較深人員無法下井關閥門，致使天然氣能源大量損失，造成資源浪費；3、強力的嘯叫聲和伴有四氫噻吩臭味天然氣的傳播，使周圍居民產生心里恐慌，造成社會負面影響。

案例事件造成的后果二、現場應急處理情況1、當發(fā)現小彩門閥井放散閥崩裂時，放散管在壓力的沖擊下掉入閥井，由于該閥井深度達4.5m，此時人員已無法直接下井，經請示上級領導并報告調度中心，同意關閉河灘輔道閥井球閥，等待搶險隊到來。2、搶險隊到達現場后，檢查天然氣泄漏濃度，封閉現場，對管線逐步降壓。3、觀察管線壓力較小時，安全員帶呼吸器下井檢查放散球閥，并關閉閥門。應急處理過程三、案例事件潛在危險若泄漏后遇火源假設一事件發(fā)生時，氮氣已基本從管線中排出，操作人員無法控制放散閥、放散管，無法下井關閉球閥，而此時管道內的天然氣仍在泄漏，若濃度達到爆炸范圍內時遇火源，泄漏的天然氣被引燃，則必定會造成大范圍的爆炸，其所帶來的人員傷害和財產損失是無法估量的。

遇火源

濃度達到爆炸范圍泄漏發(fā)生爆炸若泄漏時人員下井假設二泄漏事件的發(fā)生是突然的，若此時指揮人員判斷錯誤，出現泄漏時急于處理現場情況，下令作業(yè)人員下井關閉閥門，那么當放散閥崩裂、放散管脫落時，閥井中會充斥大量泄漏氣體，而此時閥井中泄漏氣體的壓力和濃度也會很高，極有可能造成人員的窒息死亡或者高壓沖擊傷亡。

放散閥處泄漏

作業(yè)人員下井關閥發(fā)現泄漏人員傷亡假設……假設……我們不敢再想假設因為假設的事情一旦發(fā)生后果將會不堪設想！??！四、警示和教訓事件原因分析1.置換完畢進行放散的過程中，操作人員將河灘輔道閥門全開后即趕往小彩門閥井，未按要求作業(yè)，致使管道內氣體的壓力升高過快。當壓力超過小彩門閥井放散閥連接管所能承受的壓力時，無法及時切斷上游管網流量，導致放散閥崩裂。2.河灘輔道、五星北路小彩門閥井下球閥規(guī)格均為DN300，放散時連接管固定得不夠牢靠，發(fā)生脫落。間接原因直接原因1.置換前現場操作人員未全面了解現場工況。2.由于南湖北路煤改氣閥井碰口焊接不合格問題，現場操作人員一直隨同待命，體力有所影響、思想有所松懈。事件原因分析1.管理者缺乏對緊急事故發(fā)生的預判能力。2.現場作業(yè)人員缺乏緊急事故的處理經驗，通訊聯系不夠緊密，事發(fā)前期未注意觀察放散時壓力的變化。客觀原因主觀原因事發(fā)當天天氣惡劣，下雪路滑、路況較差，置換前后閥井及放散閥井相距較遠，且當天在置換現場操作的只有一名安全員和三名作業(yè)人員，河灘輔道閥井和小彩門閥井兩處人員安置不夠，無法全面掌控置換情況。借助于定性安全評價對隱患部位加以觀察,對發(fā)展變化規(guī)律了解，科學地進行分析、判斷及處置；運用定量安全評價對隱患的資料加以分析，按有關標準，應用科學的方法辨別嚴重程度。安全評價及時、準確地收集、傳遞與內部控制相關的信息，確保信息在公司自下而上的管理模式下進行有效溝通；進一步獲取隱患一手資料，通過與安全、技術部門的橫向溝通，完成隱患處置環(huán)節(jié)的有效搭接；信息與溝通適時制定計劃性策略，以此充斥主觀判斷的帶來的危害；遵循生產規(guī)律的前提下，充分發(fā)揮管理方面的組織和協調職能。安全管理如何做好隱患處置工作防控聯動機制提前發(fā)現；提前防范；及時預見。過程控制平臺前瞻性策略貫穿生產全過程；工作始終如一；及時監(jiān)控處置。生產場所全覆蓋；全員崗位參與；自下而上反饋。超前性原則全過程原則全崗位原則如何做好基礎安全管理工作嚴格遵守各項安全操作規(guī)程、作業(yè)指導書，杜絕“三違”現象的發(fā)生，提高自我防范意識。以管理標準化、操作標準化、現場標準化為核心，把控各項生產環(huán)節(jié)，規(guī)范作業(yè)現場安全警示和防護要求。及時更新、識別和獲取危險源信息，及時上報事故隱患，通過可防可控的前瞻性策略，提高處置隱患的預判能力。警示和教訓警示和教訓管線放散時選擇合理的放散地點，避免人流、路燈等，放散管應固定牢靠，并配備監(jiān)護人員共同作業(yè)。緊急情況發(fā)生時不能慌亂，作業(yè)人員首先觀察現場實際情況，做出最有利、最及時的判斷。事故應急預案應設置合理的緊急處置措施，具有可操作性，日常工作中多進行不同預案的演練，強化緊急事件處理能力。五、反思與改進1、應加強學習安全生產法及公司各項規(guī)章規(guī)程、作業(yè)指導書，關于重點生產環(huán)節(jié)要求的部分應加強宣貫力度，并實時檢查具體工作情況；2、強化安全風險管控能力，提高隱患預判能力，及時獲取安全隱患動態(tài)，制定合理的應對方案，并要求全員學習；3、積極開展各業(yè)務相關的培訓活動，培養(yǎng)基層員工的學習能力、善于發(fā)現問題的能力、解決問題的能力；4、加強班組建設，日常工作相互監(jiān)督，獲取資料共同學習，提高班組成員的安全意識。

反思一：我們還有哪些管理不到位的地方？1、嚴格把控重點生產環(huán)節(jié)的制度執(zhí)行情況，嚴格要求每位員工，并將責任落實到人；2、加強安全隱患的排查，要求每班成員清楚安全隱患情況，在日常巡檢過程中嚴格監(jiān)控重點隱患部位，對于能夠整改的必須及時整改；3、做好設備、設施的定期維護保養(yǎng)工作，確保設備在安全狀態(tài)下運行；4、加強基層員工技術知識和操作能力的培訓，提倡共享資源、分享經驗。

反思二：在安全管理和技術管理上還有哪些需要改進之處？1、加強巡檢力度，避免巡而不檢、經驗主義的懶惰思想；2、建立隱患排查治理聯動機制，及時跟蹤、整改、