壺腹部周圍癌的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

壺腹周圍(zhōuwéi)癌的護(hù)理主講人：鄧芳精品資料概念(gàiniàn)壺腹周圍癌是指壺腹部、膽總管末段及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括(bāokuò)壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸腺癌。以往胰頭癌也歸壺腹周圍癌，但在腫瘤的生物學(xué)特性和轉(zhuǎn)歸上二者都有明顯不同，壺腹周圍癌的惡性程度低于胰頭癌，手術(shù)切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌，故現(xiàn)已習(xí)慣將胰頭癌單列。精品資料病因(bìngyīn)本病病因尚不明了，可能與多種因素(yīnsù)有關(guān)。精品資料病理(bìnglǐ)壺腹周圍癌的組織類型主要是腺癌，其次為乳頭狀癌、粘液癌。腫瘤生長(zhǎng)容易阻塞膽管和（或）胰管開口，較早引起黃疸(huángdǎn)和消化不良。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比胰頭癌出現(xiàn)晚。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多至肝。精品資料臨床表現(xiàn)1黃疸：較早出現(xiàn)進(jìn)行性加重但少數(shù)病人可因腫瘤壞死(huàisǐ)膽管再通而黃疸消退或減輕但以后重新加深呈現(xiàn)波動(dòng)性黃疸。可有尿色深糞色淺及膽鹽在皮下沉著刺激神經(jīng)末稍而出現(xiàn)皮膚瘙癢上腹痛：消瘦及乏力：由于飲食減少、消化吸收障礙、癌腫消耗等，患者在短期內(nèi)可出現(xiàn)明顯的消瘦和乏力。2消化道癥狀：由于胰液和膽汁排出受阻，患者常有食欲不振、上腹飽脹、消化不良、腹瀉等，并出現(xiàn)繼發(fā)性貧血晚期有腹膜轉(zhuǎn)移或門靜脈轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)腹水癌腫侵及十二指腸可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。精品資料

3發(fā)熱：合并膽道感染或鄰近部位的炎癥，可有寒戰(zhàn)高熱，甚至出現(xiàn)中毒性休克。4肝、膽囊增大：為膽管梗阻、膽汁瘀滯所致，?？捎|及(chùjí)腫大的肝臟及膽囊。精品資料輔助(fǔzhù)檢查化驗(yàn)檢查：早期淀粉酶可升高血清膽紅素般多在13.68μmol/L(8mg)以上,大便(dàbiàn)潛血試驗(yàn)約85～100%患者為陽(yáng)性,鏡檢可見未消化的肌纖維和脂肪,尿中可有尿糖十二指腸引流：引流液中有時(shí)可見鮮血或潛血陽(yáng)性或可見脫落的癌細(xì)胞。精品資料影像學(xué)檢查(jiǎnchá)：1）胃腸鋇餐及十二指腸低張?jiān)煊皺z查：

（2）B超：可確定膽管擴(kuò)張對(duì)無(wú)黃疸者亦能提供早期進(jìn)一步檢查線索

（3）CT：對(duì)鑒別胰頭癌有意義有助于本病診斷可顯示腫瘤的位置與輪廓

（4）PTC：可顯示膽總管下端的阻塞部位。造影后置管引流膽汁可減輕黃疸。注意發(fā)生膽漏及膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥

（5）ERCP：可以窺視十二指腸內(nèi)側(cè)壁和乳頭情況，并可活檢、確診(quèzhěn)，對(duì)壺腹癌及胰頭癌（可有胰管狹窄或不顯影等）的診斷均有較大幫助

（6）選擇性腹腔動(dòng)脈造影：對(duì)胰頭癌診斷有益從血管位置改變可間接確定胰腺癌所在部位，對(duì)估計(jì)根治性手術(shù)的可行性有一定的意義。核素檢查：可了解梗阻部位

精品資料診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)常見臨床癥狀為黃疸、消瘦和腹痛，與胰頭癌的臨床表現(xiàn)易于混淆。壺腹周圍癌三種類型之間也不易(bùyì)鑒別，ERCP在診斷和鑒別診斷上有重要價(jià)值。精品資料壺腹癌：黃疸出現(xiàn)早，可呈波動(dòng)性，與腫瘤壞死脫落有關(guān)。常合并膽道感染類似膽總管結(jié)石，少數(shù)患者常被誤診為膽道結(jié)石。大便潛血可為陽(yáng)性。ERCP可見十二指腸乳頭隆起的菜花樣(huāyàng)腫物。膽管與胰管于匯合處中斷，其上方膽胰管擴(kuò)張。精品資料十二指腸腺癌：位于(wèiyú)十二指腸乳頭附近，來(lái)源于十二指腸粘膜上皮。膽道梗阻不完全，黃疸出現(xiàn)較晚，黃疸不深，進(jìn)展較慢。由于周六出血，大便潛血可為陽(yáng)性，患者常有輕度貧血。十二指腸鏡檢可見十二指腸降段粘膜潰瘍、糜爛，組織活檢可確診。精品資料膽總管下端癌：惡性程度較高。發(fā)生于膽總管下段，膽管壁增厚或呈腫瘤樣，致膽總管閉塞，黃疸進(jìn)行性加重，出現(xiàn)陶土色大便。多無(wú)膽道感染。胰管末端受累時(shí)可伴胰管擴(kuò)張。ERCP膽管不顯影或梗阻上方膽管擴(kuò)張，其下端中斷，胰管可顯影正常。MRCP也具有(jùyǒu)重要的診斷價(jià)值。精品資料治療(zhìliáo)一旦確診，應(yīng)行手術(shù)治療，而后進(jìn)行各種(ɡèzhǒnɡ)方式的消化道重建，這是目前最有效的治療方法。精品資料根治性手術(shù)1.胰十二指腸切除術(shù)：適用于無(wú)遠(yuǎn)處(yuǎnchǔ)轉(zhuǎn)移的壺腹周圍癌。切除范圍：胰頭（含鉤突）、遠(yuǎn)端1/2胃、十二指腸、上端空腸、膽囊和膽總管。尚需同時(shí)清除相關(guān)的淋巴結(jié)。Whipple術(shù)以膽腸、胰腸、胃腸順序吻合，Child術(shù)以胰腸、膽腸、胃腸順序吻合。保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）：對(duì)幽門上下淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移、十二指腸切緣腫瘤細(xì)胞陰性的壺腹周圍癌，可行此手術(shù)方式。精品資料姑息性手術(shù)對(duì)不能手術(shù)者或不能耐受手術(shù)者，可行內(nèi)引流術(shù)，如膽總管空腸(kōngcháng)或膽囊空腸(kōngcháng)吻合術(shù)，以解除膽道梗阻；伴有十二指腸梗阻者可作胃空腸(kōngcháng)吻合，以保證消化道通暢。輔助治療化學(xué)療法一般不敏感，術(shù)后可用1~2個(gè)療程。中藥治療精品資料并發(fā)癥的觀察(guānchá)和護(hù)理胰十二指腸(shíèrzhǐcháng)切除術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥有出血、胰漏、膽漏、腹腔內(nèi)感染等精品資料出血(chūxiě)早期出血多發(fā)生于術(shù)后1~2天內(nèi)，多由于凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面滲血、手術(shù)止血不確切或結(jié)扎線脫落等引起；晚期出血多發(fā)生于術(shù)后7天以后，多為感染、胰液或膽汁腐蝕血管引起的遲發(fā)性出血。臨床(línchuánɡ)早期主要表現(xiàn)為心率增快、脈搏細(xì)弱、血壓下降，引流管內(nèi)引流出血性液體大于100ml/h。精品資料出血(chūxiě)的護(hù)理護(hù)理：加強(qiáng)觀察(guānchá)引流液的色、質(zhì)、量，密切觀察(guānchá)心電監(jiān)護(hù)各參數(shù)值變化，觀察(guānchá)皮溫、出汗情況等。如出現(xiàn)出血，首先于患者休克臥位；保持呼吸道通暢；建立靜脈通路；維持血容量；并估計(jì)出血量；按醫(yī)囑正確使用止血藥；配合搶救。精品資料遺漏(yílòu)胰漏：是胰十二指腸切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。胰漏多發(fā)生于術(shù)后5~7天。臨床主要表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔引流液內(nèi)淀粉酶增高。胰腸吻合口滲出或胰腸引流管引流出淺黃色清亮(qīngliàng)液體。如發(fā)生胰漏，臨床應(yīng)用生合口滲出或胰腸引流管引流出淺黃色清亮(qīngliàng)液體。如發(fā)生胰漏，臨床應(yīng)用生長(zhǎng)抑素等抑制分泌、禁食，給予TPN以促進(jìn)胰漏愈合。精品資料遺漏(yílòu)的護(hù)理護(hù)理：做好用藥后護(hù)理；胰漏出現(xiàn)后予腹腔雙套管接生理鹽水持續(xù)沖洗+墻式負(fù)壓(fùyā)吸引，以減輕胰液對(duì)吻合口及體內(nèi)組織的侵蝕作用，也有利于胰管粘膜的修復(fù)，不僅要觀察負(fù)壓(fùyā)吸引液的色、質(zhì)、量，而且要保持引流管和負(fù)壓(fùyā)吸引的通暢，控制沖洗液的滴速，維持負(fù)壓(fùyā)吸引在0.01~0.02Mpa，壓力過(guò)大或滴速過(guò)快可能繼發(fā)損傷胰腺殘余組織；胰液有腐蝕性，注意保護(hù)皮膚。多數(shù)胰漏可自愈。精品資料膽漏多發(fā)生于術(shù)后5~10天，其發(fā)生與很多因素有關(guān)，包括術(shù)中吻合技術(shù)、膽管壁的質(zhì)地、血供有關(guān)。臨床表現(xiàn)為膽腸引流管引流出或腹壁傷口溢出膽汁(dǎnzhī)樣液體，患者可以出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛。精品資料膽漏的護(hù)理(hùlǐ)逐漸愈合護(hù)理：特別注意保持引流通暢，保持吻合口附近皮膚的清潔干燥，防止逆行感染；一定量的膽漏容易造成患者的電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生引流量。一般情況(qíngkuàng)下，只需引流充分都可逐漸愈合。。精品資料腹腔(fùqiāng)內(nèi)感染主要是由于(yóuyú)胰漏、膽漏或腹腔積液繼發(fā)感染引起的，常表現(xiàn)為高熱、白細(xì)胞增高、腹腔引流管引流出混濁或膿性液體。護(hù)理：接觸患者前、后或操作前、后要洗手；嚴(yán)格無(wú)菌操作；按醫(yī)囑正確抗菌治療；保持引流管通暢。精品資料護(hù)理(hùlǐ)（術(shù)前）焦慮（與擔(dān)心疾病、環(huán)境陌生有關(guān)）（1）介紹自己、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任醫(yī)生，介紹病區(qū)環(huán)境、入院制度等（2）熱情服務(wù)，耐心解釋(jiěshì)患者及家屬的詢問(wèn)（3）了解患者的心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬探視（4）介紹成功病例，增強(qiáng)患者信心精品資料知識(shí)(zhīshi)缺乏（缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)(zhīshi)）1）介紹疾病相關(guān)知識(shí)（2）向患者及家屬解釋術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備措施的必要性，取得合作（3）做好飲食(yǐnshí)、用藥宣教（4）做好術(shù)前宣教及術(shù)后宣教，消除患者顧慮精品資料有皮膚受損的可能（與黃疸(huángdǎn)所致皮膚瘙癢有關(guān)）（1）告知皮膚瘙癢的原因（2）檢查患者的手指甲(zhǐjia)，囑患者剪短指甲(zhǐjia)（3）避免搔抓皮膚，以免引起皮膚感染（4）瘙癢時(shí)，可用毛巾熱敷或使用潤(rùn)膚乳精品資料營(yíng)養(yǎng)失調(diào)--低于機(jī)體(jītǐ)需要量（與胃納下降有關(guān)）1）解釋充足營(yíng)養(yǎng)的重要性，改善食物的口味和香味（2）提供舒適的用餐環(huán)境，提供少量多餐、柔軟、低脂的飲食（3）在患者食欲的最佳時(shí)間，給予高熱量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（4）必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑(yīzhǔ)給予補(bǔ)液支持治療精品資料有體液(tǐyè)不足的可能（與口服腸道準(zhǔn)備有關(guān)）（1）鼓勵(lì)患者多飲水，防止虛脫(xūtuō)（2）做好飲食宣教，適當(dāng)補(bǔ)鉀，以免因解便過(guò)多造成缺鉀（3）必要時(shí)按醫(yī)囑給予補(bǔ)液支持治療精品資料術(shù)后疼痛（與手術(shù)切口，引流管牽拉有關(guān)）（1）評(píng)估疼痛性質(zhì)與部位（2）術(shù)后血壓平穩(wěn)后，于半臥位，減少切口張力（3）應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵持續(xù)止痛，并教會(huì)患者及家屬(jiāshǔ)正確使用鎮(zhèn)痛泵（4）鼓勵(lì)家屬(jiāshǔ)多與患者交流，分散其注意力（5）妥善固定引流管，避免牽拉、扭曲、受壓精品資料有低效型呼吸形態(tài)的可能（與全麻(quánmá)有關(guān)）（1）術(shù)后持續(xù)低流量鼻塞吸氧（2）術(shù)后血壓平穩(wěn)后，予半臥位，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)（3）觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺(shēnqiǎn)度，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生采取措施精品資料活動(dòng)無(wú)耐力（手術(shù)創(chuàng)傷大、臥床(wòchuánɡ)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)）1）因下肢缺乏運(yùn)動(dòng)，肌肉處于松弛狀態(tài)，下肢靜脈(jìngmài)血流遲緩，應(yīng)鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓（2）定時(shí)做足趾伸屈、內(nèi)旋、外展運(yùn)動(dòng)，做踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng)，做股四頭肌收縮舒張運(yùn)動(dòng)等，防止術(shù)后下肢深靜脈(jìngmài)血栓形成精品資料有體溫(tǐwēn)升高的可能（與外科手術(shù)吸收熱有關(guān)）1）監(jiān)測(cè)體溫變化，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生，按醫(yī)囑予物理降溫（2）觀察(guānchá)患者皮溫、心率等。如皮溫過(guò)高及時(shí)給予測(cè)體溫，并告知醫(yī)生（3）觀察(guānchá)患者出汗情況，保持床單位清潔干燥精品資料有體液(tǐyè)不足的可能（與禁食有關(guān)）（1）觀察各引流管的引流量和出汗情況，正確記錄出入水量，保證(bǎozhèng)出入水量平衡（2）觀察患者心率和血壓的變化，防止低血容量發(fā)生（3）觀察尿量和尿色，如尿色過(guò)深或尿量偏少，及時(shí)通知醫(yī)生，并考慮是否因入水量過(guò)少而引起（4）腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：需嚴(yán)格無(wú)菌操作，確保TPN的質(zhì)量，輸注速度不宜過(guò)快，需在24小時(shí)內(nèi)勻速定量完成。精品資料有引流(yǐnliú)失效的可能1）保持引流通暢，妥善固定(gùdìng)，防止扭曲受壓（2）觀察引流液的色、質(zhì)、量，并做好紀(jì)錄，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生（3）定時(shí)擠壓引流管，防止血凝塊阻塞精品資料有感染(gǎnrǎn)的可能1）接觸(jiēchù)患者前后注意手消毒（2）禁食期間，保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理（3）保持床單位清潔干燥平整，防止皮膚受損或發(fā)生壓瘡（4）按護(hù)理要求做好各導(dǎo)管的護(hù)理，注意無(wú)菌操作（5）保持傷口干燥，有滲出及時(shí)通知醫(yī)生換藥（6）觀察體溫變化，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生，考慮是否因?qū)Ч芨腥疽鸬模?）合理使用抗生素精品資料有皮膚(pífū)受損的可能1）每日更換床單位，保證床單位干凈整潔，如有潮濕及時(shí)更換（2）每次皮膚清潔后用軟膏或撲爽身粉保護(hù)皮膚（3）需密切觀察傷口敷料的滲液情況(qíngkuàng)，估計(jì)滲液量，觀察滲液的顏色，如滲出液為血性液體，需及時(shí)通知醫(yī)生處理精品資料術(shù)后并發(fā)癥（出血、胰漏、膽漏、腹腔(fùqiāng)內(nèi)感染）（1）觀察體溫變化情況(qíngkuàng)和腹部體征（2）觀察各引流管的色、質(zhì)、量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生（3）觀察傷口滲液情況(qíngkuàng)精品資料健康(jiànkāng)教育1.飲食護(hù)理：術(shù)后有胰液減少、胰酶分泌(fēnmì)不足，使供給的熱量消化不良，以致從糞便丟失。有些患者脂肪吸收未能恢復(fù)正常，此時(shí)飲食中要控制脂肪攝入量。飲食原則是限制脂