動靜脈穿刺術(shù)教學(xué)

動脈穿刺術(shù)

四川綿陽四0四醫(yī)院呼吸與危重癥科王洪洲副主任醫(yī)師靜脈穿刺術(shù)動脈穿刺技術(shù)股動脈橈動脈肱動脈尺動脈足背動脈血管部位的選擇總則

選擇血管部位，要從操作方便、防止并發(fā)出血及血管堵塞、減少患者痛苦等方面考慮。（1）要選擇易于觸摸，位置固定，穿刺方便，容易止血的血管。（2）選擇側(cè)支循環(huán)豐富的血管，避免血管痙攣造成管腔狹窄或阻塞，影響其他組織血液供應(yīng)。（3）盡量避開有靜脈、神經(jīng)并行的血管。選擇穿刺部位：股動脈：全身最大的表淺動脈，容易穿刺，在腹股溝韌帶中點確定股動脈搏動。但是消毒困難，感染機率大。此外，因為側(cè)支血流受限，如果股動脈阻塞，腿的血供是非常危險的。而且，按壓也困難和費時。老年人應(yīng)該避免股動脈穿刺，因為老年人下肢動脈硬化常見。血管外科也應(yīng)該避免。四歲以下兒童也不應(yīng)穿刺股動脈。緊急情況下常用。選擇穿刺部位：橈動脈位置表淺、穿刺容易成功、，有尺動脈側(cè)支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動脈功能不好，所有在橈動脈穿刺前應(yīng)該進行Allen’s試驗來確認(rèn)尺動脈灌注。選擇穿刺部位：肱動脈：它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。肱動脈也更難穿刺因為“滾動”，因為肌肉和肌腱并不支撐動脈。此外，由于肱動脈位置深，穿刺有更大的危險損傷周圍結(jié)構(gòu)和出血。選擇穿刺部位：足背動脈：在拇趾伸長肌外側(cè)第一跖骨近端確定足背動脈搏動。橈動脈穿刺適應(yīng)證：1.嚴(yán)重休克，經(jīng)靜脈快速輸血后情況未見改善，須經(jīng)動脈提高冠狀動脈灌注量及增加有效血容量。2.持續(xù)監(jiān)測動脈血壓。3.施行特殊檢查或治療，如血氣分析，選擇性血管造影和治療，心導(dǎo)管置入，血液透析治療等。橈動脈穿刺禁忌癥：慢性嚴(yán)重心、肺或腎臟疾病、晚期腫瘤周圍皮膚炎癥或動脈痙攣以及血栓形成

Allen試驗陽性有出血傾向者

Allen試驗雙手同時按壓橈動脈和尺動脈，患者反復(fù)用力握拳和張開5-7次至手掌發(fā)白，松開尺動脈的壓迫，觀察手掌顏色的轉(zhuǎn)紅時間，正常<5-7秒,平均3秒，8-15秒為可疑，>15秒系血供不足，一般>7秒不宜選用橈動脈穿刺。橈動脈解剖經(jīng)肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而在肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背，穿第1掌骨間隙到手掌，與尺動脈掌深支吻合構(gòu)成掌深弓。橈動脈下段僅被皮膚和筋膜遮蓋，是臨床觸摸脈搏的部位解剖解剖1.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭取清醒病人配合。2.如果部位需要，可先行局部備皮。3.器械準(zhǔn)備清潔盤，小切開包，穿刺針、導(dǎo)引導(dǎo)絲及動脈留置導(dǎo)管；0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素生理鹽水沖洗液。加壓裝置。

術(shù)前準(zhǔn)備：解剖定位—續(xù)橈骨莖突腕橫紋·穿刺點動脈穿刺技術(shù)操作步驟：1.腕下墊紗布卷，背伸位，常規(guī)皮膚消毒、鋪洞巾。

2.術(shù)者戴好帽子口罩，立于病人穿刺側(cè)，戴無菌手套，以左手示指和中指在橈側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm動脈搏動明顯處固定欲穿刺的動脈。動脈穿刺技術(shù)操作步驟：3.右手持注射器（肝素生理鹽水沖洗），在兩指間垂直或與動脈走向呈40度角刺入。如見鮮紅色血液直升入注射器，表示已刺入動脈。4.用左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最大速度注射藥液或采血。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5分鐘。進針角度40度角動脈穿刺技術(shù)注意事項

1.必須嚴(yán)格無菌操作，以防感染。2.如抽出暗黑色血液表示誤入靜脈，應(yīng)立即拔出，壓迫穿刺點3～5分鐘。3.一次穿刺失敗，切勿反復(fù)穿刺，以防損傷血管。4.穿刺后妥善壓迫止血，防止局部血栓形成。

深靜脈穿刺置管術(shù)

鎖骨下靜脈

頸內(nèi)靜脈

股靜脈

什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）

適應(yīng)證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)

監(jiān)測

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測

bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測

cPiCC監(jiān)測dPiCCO●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成

穿刺局部有感染

凝血功能障礙

不合作，燥動不安的病人準(zhǔn)備工作談話簽字患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風(fēng)險低風(fēng)險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險（腰靜脈叢）所需材料中心靜脈穿刺套裝治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣碘伏、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間

隙內(nèi)，頸總動脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導(dǎo)管穿刺點標(biāo)記穿刺法定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

穿刺步驟（seldinger法）

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓

b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，

壓力不高

c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無阻力，深淺合適，不

能用力外拔

d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度

e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼注意事項

a.進針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm

b.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志

c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，

被推扁后貫穿

d.有回血，但導(dǎo)絲推進有困難，頂于對側(cè)壁

e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭避免空氣進入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣

b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm

b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置

主動脈弓水平并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現(xiàn)：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診

處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：

a.突發(fā)呼吸困難

b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音

c.超聲波檢查有助于診斷

處理

a.左側(cè)頭低位，通過導(dǎo)管抽吸空氣

b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣

c.急診行體外循環(huán)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

股靜脈穿刺置管術(shù)解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內(nèi)側(cè)旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程靜脈穿刺技術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備：1.了解、熟悉病人病情與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭取清醒病人配合。2.如果部位需要，可先行局部備皮。3.器械準(zhǔn)備清潔盤，穿刺針包。股靜脈穿刺技術(shù)解剖：【操作步驟】病人取平臥位其穿刺下肢輕微外展外旋，在腹股溝韌帶中心的內(nèi)下方1.5～3.0cm，股動脈搏動內(nèi)側(cè)0.5cm為穿刺點。術(shù)者戴好帽子口罩立于病人一側(cè)，消毒局部皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾。于穿刺點處輕輕壓迫皮膚及股靜脈并稍加固定?！静僮鞑襟E】右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺點刺入，進針方向與穿刺部位的皮膚呈30～45度角，順應(yīng)血流方向或成垂直方向，邊進針邊抽吸緩緩刺入。

當(dāng)穿刺針進入股靜脈后，即有靜脈血液回流入注射針管內(nèi)，再進針2～4mm即可采血或注射藥物。用鋼絲導(dǎo)引者可從穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，壓迫穿刺點，需用靜脈擴張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴張器擴張皮下組織或靜脈。將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲的外面，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用左手抓住導(dǎo)引鋼絲，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起插入，導(dǎo)管進入靜脈后，邊進導(dǎo)管，邊退鋼絲，退出鋼絲，回抽血液順暢，用肝素生理鹽水沖管，固定導(dǎo)管，覆蓋敷料，導(dǎo)管接