創(chuàng)傷性凝血病

創(chuàng)傷性休克與創(chuàng)傷性凝血病王勇近年在創(chuàng)傷休克救治中發(fā)現(xiàn)，積極的容量復(fù)蘇并未能有效改善死亡率，反而容易導(dǎo)致凝血障礙和難以控制的出血，并成為創(chuàng)傷患者高并發(fā)癥和高死亡率的重要因素。因而如何防范凝血障礙、避免失血進(jìn)一步增加和演變?yōu)殡y治性休克成為此類救治的重心損傷控制性復(fù)蘇（Damagecontrolresuscitation）低血壓性復(fù)蘇（Hypotensiveresuscitation）輸液限制性復(fù)蘇（Fluidrestrictionresuscitation）止血性復(fù)蘇（Haemostaticresuscitation）大量輸血協(xié)議（MassiveTransfusionProtocols，MTP）”

創(chuàng)傷性休克凝血障礙的機(jī)制

主要是由于消耗所致。血液中的凝血成分包括PLT、纖維蛋白原（Fib）及其他凝血因子伴隨失血的丟失和凝血激活造成的消耗而減少其次是稀釋，即休克復(fù)蘇過程中大量輸入液體和濃縮紅細(xì)胞（RBC）造成凝血因子稀釋性減低此外是體溫降低、酸中毒、低鈣、貧血等纖溶亢進(jìn)使已形成的纖維蛋白凝塊溶解，不利于形成穩(wěn)固的血塊和止血低體溫和酸中毒對(duì)凝血的不利影響往往超出預(yù)期并容易被忽略

體溫每降低1℃凝血因子活性下降10％，當(dāng)體溫低于33℃時(shí)凝血因子的活性將下降＞50％體溫低于34℃時(shí)PLT的功能也顯著減低。當(dāng)酸中毒血液pH降低到7.0時(shí)凝血因子的活性降低50％～59％出血－凝血障礙－出血一般認(rèn)為創(chuàng)傷患者早期（入院時(shí)）凝血障礙的發(fā)生率為25％～30％早期監(jiān)測(cè)凝血和實(shí)施有效干預(yù)迅速糾正凝血障礙應(yīng)有助于休克復(fù)蘇和改善預(yù)后創(chuàng)傷性休克凝血障礙的診斷

PT、APTT和INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）1.5倍時(shí)可以作出凝血障礙的診斷血栓彈力圖（TEG）、旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計(jì)（ROTEM）以及凝血與血小板分析儀（Sonoclot）成為快速動(dòng)態(tài)評(píng)估全血凝血狀態(tài)的手段TEG管理手術(shù)和創(chuàng)傷凝血可減少術(shù)中失血和輸血。檢查可在5～10min內(nèi)快速得出結(jié)果，30min左右可提示纖維蛋白溶解情況。TEG和ROTEM檢測(cè)更大的優(yōu)勢(shì)是可以定量分析Fib水平、PLT功能、纖維蛋白溶解強(qiáng)度及凝血酶生成速度，可以提示各凝血成分如凝血因子、Fib、PLT及紅細(xì)胞在止血中所起的作用及其不足，為按需應(yīng)用血液成分糾正凝血障礙提供指引創(chuàng)傷性休克凝血障礙的防范對(duì)于沒有腦損傷的患者，在嚴(yán)重出血控制前應(yīng)將收縮壓維持在８０～９０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ）。（１Ｃ）對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷（ＧＣＳ≤８）的失血性休克患者，應(yīng)該維持平均動(dòng)脈壓≥８０ｍｍＨｇ。（１Ｃ）1:血壓的控制2:液體的選擇對(duì)于低血壓的創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該進(jìn)行液體治療（１Ａ）首先選擇使用晶體液。（１Ｂ）對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者，應(yīng)避免使用低滲溶液如乳酸格林氏液。（１Ｃ）如果選用膠體液，則應(yīng)該在相應(yīng)制劑規(guī)定的劑量范圍之內(nèi)。（１Ｂ）對(duì)于鈍性傷和顱腦損傷的患者，建議在早期可以使用高滲溶液，但與晶體液和膠體液相比并無明顯優(yōu)勢(shì)。（２Ｂ）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的軀干穿透?jìng)颊?，推薦使用高滲液體。２Ｃ對(duì)液體復(fù)蘇無效的患者，推薦使用縮血管藥物來維持目標(biāo)的動(dòng)脈血壓。（２Ｃ）對(duì)于心功能不全的患者，推薦使用正性肌力藥物。（２Ｃ）推薦將血紅蛋白值維持到７～９ｇ／ｄｌ。（１Ｃ）許多研究在創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇中應(yīng)用大劑量晶體液使整體存活率下降，因此復(fù)蘇時(shí)應(yīng)盡量減少晶體液輸入創(chuàng)傷休克早期大量輸注晶體液使腹部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，不利于預(yù)后。當(dāng)RBC與晶體液的比例＞1∶1.5時(shí)，MOF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加70％，而ARDS或ACS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1倍3:早期啟動(dòng)大量輸血協(xié)議其主要內(nèi)容是休克復(fù)蘇早期按1∶1輸注液體與血制品血制品中的RBC、FFP和PLT也按一定的比例輸注。其中尤其強(qiáng)調(diào)提高FFP輸注比例，以期防范凝血障礙和改善生存預(yù)后大劑量輸血1大量輸血的定義：輸血10單位以上，224小時(shí)內(nèi)輸血達(dá)病人的1個(gè)血容量．33小時(shí)內(nèi)輸血超過50％血容量。。大劑量輸血方案

（MassiveTransfusionProtocol

/MTP)核心內(nèi)容是預(yù)先制定FFP和PLT與RBC的輸注比例，但由于不同個(gè)體和不同時(shí)期的容量及凝血狀況存在很大差異，單一MTP規(guī)定的血制品輸注比例難以適合所有患者的需求。MTP制定的前提是在于輸血治療的目標(biāo)的確定，目前仍未有明確的指南提出。輸血的目標(biāo)應(yīng)以患者的具體情況、所要達(dá)到的目的以及現(xiàn)有的條件綜合考慮。臨床上包含了Hb、PLT、FIB、凝血功能糾正等多方面考慮。MTP1

15U紅細(xì)胞

12U血漿（新鮮或者普通）

2U血小板–機(jī)采theclottingcocktail10U冷沉淀

universityofsouthcaliforniaMTP2

1U紅細(xì)胞

1U血漿（新鮮或者普通）1:1:11U血小板–手工

當(dāng)FIB＜1g/L時(shí)給予冷沉淀10U.

若無檢測(cè)則按10:8:8:10比例給予上述成分。澳大利亞新南威爾士大學(xué)MTP3

6U紅細(xì)胞

4U血漿—新鮮

1U血小板–機(jī)采

6URBC后根據(jù)情況提供冷沉淀。常規(guī)治療為給予10URBC:8UPLT:10U冷沉淀后再補(bǔ)充重組人凝血因子Ⅶ0.1mg/kg。

LiverpoolHospitalAustraliaMTP46u輸血后，啟動(dòng)大量輸血機(jī)制，但在超過10uRBC后，即以RBC,FFP,Platelet1:1:1的比率輸血。

Massivetransfusonpracticearoundtheglobeandasuggestionforcommonmassivetransfusionprotocol.J.taumainjury,infectionandcriticalcare.2006;60:591~6.MTP最常使用的RBC∶FFP∶PLT輸注比例為1∶1∶1，即每輸注1單位RBC輸注1單位FFP和1單位PLT（注：1袋機(jī)采PLT為6單位）。至于何為FFP高比例或低比例輸注也存在不同的說法。有簡(jiǎn)單將FFP∶RBC＞1∶1～2為高比例、＜1∶1～2者為低比例輸注。（１）推薦盡早檢測(cè)并采取措施維持凝血１Ｃ（２）對(duì)于出血或存在大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦盡早使用氨甲環(huán)酸，首劑１ｇ（給藥時(shí)間大于１０ｍｉｎ），后續(xù)１ｇ輸注持續(xù)８ｈ。１Ａ，創(chuàng)傷出血患者應(yīng)該在傷后３ｈ內(nèi)使用氨甲環(huán)酸1Ｂ，建議制定創(chuàng)傷出血處理流程時(shí)，考慮在患者轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中應(yīng)用首劑的氨甲環(huán)酸。２Ｃ（３）對(duì)于大量輸血的患者，推薦監(jiān)測(cè)血漿離子鈣水平并維持在正常范圍。（１Ｃ）（４）對(duì)于大出血的患者，推薦早期應(yīng)用血漿（新鮮冰凍血漿或病原體滅活的血漿）１Ｂ，

或纖維蛋白原１Ｃ，如果需要繼續(xù)使用血漿，建議血漿∶紅細(xì)胞的輸注比例至少達(dá)到１∶２，２Ｃ，對(duì)于沒有大量出血的患者不推薦使用血漿。１Ｂ（５）如果患者有大出血，血栓彈力圖提示功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平達(dá)１.５～２ｇ／Ｌ，則推薦輸注纖維蛋白原或冷沉淀，１Ｃ；推薦的起始劑量纖維蛋白原為３～４ｇ，冷沉淀為５０ｍｇ／ｋｇ。對(duì)于體質(zhì)量７０ｋｇ的成人，大約相當(dāng)于１５～２０單位。然后根據(jù)血栓彈力圖和纖維蛋白原的檢測(cè)水平指導(dǎo)是否繼續(xù)輸注。２Ｃ（６）推薦輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)大于５０×１０^９/Ｌ，１Ｃ；對(duì)于持續(xù)出血和或創(chuàng)傷性腦損傷的患者，建議將血小板計(jì)數(shù)維持在１００×１０^９/Ｌ以上２Ｃ建議輸注的起始劑量為４～８單位血小板，或者１個(gè)全血單位的血小板。２Ｃ建議對(duì)接受抗血小板治療的大出血或者顱內(nèi)出血的患者輸注血小板，２Ｃ；如果患者單獨(dú)使用阿司匹林，建議使用去氨加壓素（０.３μｇ／ｋｇ），２Ｃ對(duì)于接受或懷疑接受抗血小板治療的患者，建議檢測(cè)血小板功能。２Ｃ如果明確血小板功能不良且患者存在持續(xù)的微血管性出血，建議使用濃縮血小板治療。２Ｃ必須注意到，即使按照1∶1∶1的單位配比輸注RBC、FFP和PLT，只產(chǎn)生60％的正常凝血活性，并不能獲得全血相似的止血作用輸全血是否有益目前比較一致的看法是，新鮮全血的優(yōu)勢(shì)是采出時(shí)間短，血液中凝血因子、PLT等的含量較高，也沒有庫血細(xì)胞破壞成分，因而血液的利用效率較高。但新鮮全血中的白細(xì)胞輸入后激活的炎癥反應(yīng)是引發(fā)MODS的機(jī)制之一提高24h生存率，但對(duì)30天的遠(yuǎn)期生存率未見與庫血有明顯不同藥物氨甲環(huán)酸早期給藥的風(fēng)險(xiǎn)很小、性價(jià)比高和給藥簡(jiǎn)便，有建議大量輸血的患者應(yīng)盡早使用凝血酶原復(fù)合物（PCC）與FFP相比凝血酶原復(fù)合物（PCC）的優(yōu)勢(shì)是易存儲(chǔ)、容積小給藥塊和無血型特異性。有提議用PCC替代FFP用于防止大量輸血相關(guān)凝血障礙，但由于缺乏臨床應(yīng)用相關(guān)資料，PCC尚未作為大量輸血的標(biāo)準(zhǔn)治療。重組活化因子Ⅶ因子

重組活化因子Ⅶ因子（rⅦa與有功能的PLT形成穩(wěn)定的血凝塊，且不受低體溫的影響，但酸中毒pH＜7.1時(shí)可減弱其活性。臨床研究顯示，rⅦa應(yīng)用于創(chuàng)傷失血治療可顯著減少鈍挫傷患者的輸血，但在穿透?jìng)麩o此效果缺點(diǎn)：使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增大對(duì)于已經(jīng)采取標(biāo)準(zhǔn)的控制出血的努力和最佳的傳統(tǒng)止血措施的患者，如果持續(xù)存在大出血和創(chuàng)傷性凝血病，建議使用基因重組的活化Ⅶ因子（ｒＦⅦａ）。（２Ｃ）對(duì)于單獨(dú)顱腦損傷引起的腦內(nèi)出血，不建議使用ｒＦⅦａ。（２Ｃ）歐洲指南提出鈍挫傷患者大量失血常規(guī)處理后仍未改善者可以應(yīng)用rⅦa，但建議最好還是應(yīng)用血液制品。目前不主張rⅦa用于外傷出血或作為MTP的一部分使用推薦早期采取措施減少熱量丟失，對(duì)低體溫的患者進(jìn)行復(fù)溫，以達(dá)到并維持正常的體溫。（１Ｃ）對(duì)于合并顱腦損傷的患者，一旦其他部位的出血得到控制，建議使用３３～３５℃的低溫治療并維持≥４８ｈ。（２Ｃ）為了改善和維持凝血功能，創(chuàng)傷性休克救治中切記通過保溫及給輸入液體加溫維持體溫正常。密切的動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)基礎(chǔ)上維持血液pH和電解質(zhì)在正常水平。建議盡早采用物理措施預(yù)防深靜脈血栓，包括間歇性氣囊加壓裝置（ＩＰＣ）和／或抗血栓