卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的臨床分析并文獻復習

卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的臨床解析并文件復習Ovarianendometriosiscyst；Rupture；Diagnosis；Treatment子宮內膜異位癥（內異癥）是育齡期婦女的多發(fā)病，此中卵巢子宮內膜異位囊腫最常有，占盆腔內異癥的17%～44%。近年來，卵巢子宮內膜異位囊腫破裂已成為許常有的婦科急腹癥，該病發(fā)病急，臨床癥狀不典型，誤診率高?，F(xiàn)將16例卵巢子宮內膜異位囊腫破裂患者的臨床特色報告以下。臨床資料采用本院2013年6月～2015年6月收治的經(jīng)手術病理證實的16例卵巢子宮內膜異位囊腫破裂患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性解析。結果1一般資料本組16例患者，年齡25～51歲，平均年齡（38.3±4.4）歲，原發(fā)不孕癥2例，繼發(fā)性不孕2例，有人工流產(chǎn)史14例，有原發(fā)或繼發(fā)痛經(jīng)史9例。有10例患者既往檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物病史。1/72臨床表現(xiàn)月經(jīng)期與月經(jīng)期前后5d內發(fā)生破裂者10例62.5%），月經(jīng)中期及后半期者6例（37.5%），全部患者均突發(fā)一側下腹部難過，呈連續(xù)性墜痛，并漸漸擴大至全腹，10例伴惡心、嘔吐，8例伴肛門墜脹感。9例患者術前體溫正常，7例術前有發(fā)熱，體溫顛簸在37.5～38.3℃，全部患者無血壓降落等休克表現(xiàn)。腹部查體：均有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，搬動性濁音陰性。婦科檢查：均有宮頸舉擺痛。子宮體正常大小或稍大。單側附件粘連性包塊或增厚9例（56.3%），兩側7例（43.8%），例患者陰道后穹窿或宮骶韌帶有觸痛結節(jié)。3輔助檢查全部患者術前超聲均提示單側或兩側附件腫物，2例患者術前超聲提示為卵巢子宮內膜異位囊腫，16例患者術前超聲檢查提示盆腔積液，積液深度2.8～5.5cm，平均深度3.5cm。血人絨毛膜促性腺激素（HCG）均為陰性。血白細胞高升5例（31.3%），范圍為（11～19）×109/L，中性粒細胞計數(shù)范圍為83%～93%。5例患者輕度貧血，余11例患者血紅蛋白正常范圍。術前行CA125檢查者共10例，此中正常范圍6例，4例患者CA125輕度高升，范圍為57～94U/ml；經(jīng)后穹窿穿刺11例，抽出典型的巧克力樣粘稠液體6例（54.5%），陰性5例（45.5%）。2.4術前診斷術前診斷為卵巢子宮內膜異位囊腫破裂者102/7例，確診率62.5%，誤診6例，誤診率37.5%。此中誤診為卵巢囊腫蒂扭轉2例，誤診為盆腔炎性腫物4例。2.5治療及術中所見本組16例患者中，12例（75%）患者于住院當天行急診手術，4例（25%）患者住院先予抗炎治療，并在住院3d內手術。本組病例中患者腹腔內可見咖啡色或陳腐性血性游離液體200～400ml，平均220ml。術中可見卵巢囊腫直徑5～10cm，平均5.8cm。3例子宮內膜異位囊腫為兩側發(fā)生，均為一側卵巢囊腫破裂，1例為左邊破裂，2例為右邊破裂；13例患者為單側發(fā)生子宮內膜異位囊腫，8例為左邊囊腫破裂，5例為右邊囊腫破裂。全部病例術中均可見卵巢囊腫與四周臟器有不同樣程度粘連，此中3例患者盆腔粘連嚴重，子宮直腸陷窩消逝。12例患者年齡35歲且有生育要求行腹腔鏡下患側卵巢囊腫剔除術；2例患者年齡35歲且無生育計劃，行腹腔鏡下患側附件切除術；2例患者因年齡45歲且合并子宮腺肌癥行開腹子宮切除術及兩側附件切除術。術中充分、完全吸凈腹腔內陳腐性巧克力囊液，松解盆腔粘連。全部病例均經(jīng)術后病理證明為卵巢子宮內膜異位囊腫。議論1卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的發(fā)生卵巢子宮內膜異位囊腫又名卵巢巧克力囊腫，是因為異位于卵巢的子宮內膜病灶3/7屢次出血，與四周組織形成粘連或向深部皮質入侵形成多房性囊腫，囊壁厚薄不均，囊內齊集咖啡色粘稠液體而得名。異位的子宮內膜在月經(jīng)期屢次出血，漸漸形成囊腫，囊腫內漸漸壓力增大，囊壁易自覺破裂，故該病多發(fā)生于月經(jīng)期及月經(jīng)前后。月經(jīng)中期排卵時，卵巢表面有破口，也簡單發(fā)生破裂。囊壁破裂后囊內陳腐性血液流入腹腔致使化學性腹膜炎，表現(xiàn)為突發(fā)的下腹痛，同時出現(xiàn)一系列臨床癥狀，小的破裂因囊腫內容物流出不多，一般無臨床癥狀或癥狀稍微，僅在較大的囊腫破裂時才引起急腹癥。文件報道該病致使急腹癥的發(fā)生率為3.7%～4.2%。2卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的診斷本病臨床癥狀不典型，缺乏特異性輔助檢查手段，臨床研究表示該病的誤診率為47.62%～60.00%[2，4，5]。依據(jù)病史和體格檢查，血清CA125水平，結合彩超及陰道后穹窿穿刺術有助于診斷卵巢子宮內膜囊腫破裂。卵巢子宮內膜異位囊腫破裂擁有以下臨床特色：①有不孕、痛經(jīng)、盆腔包塊病史。本組患者中有原發(fā)或繼發(fā)痛經(jīng)史9例。有10例患者既往檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物。研究表示痛經(jīng)與子宮直腸陷窩封閉程度親密相關，與卵巢子宮內膜異位囊腫無顯然相關[1，6]，提示卵巢子宮內膜異位囊腫患者可無顯然痛經(jīng)病史。本組有7例既往無痛經(jīng)病史，故對于無痛經(jīng)患者也不能夠除外該病可能。②多發(fā)生于圍絕經(jīng)期，月經(jīng)中期亦可能發(fā)病。③4/7突發(fā)一側下腹痛，囊腫破口大，囊內液流出多，可引起強烈腹痛伴有腹膜刺激癥狀。研究表示左邊卵巢子宮內膜異位囊腫發(fā)病率高于右邊。④查體腹膜刺激征顯然，下腹有顯然壓痛，反跳痛及肌緊張。婦科檢查宮頸舉擺痛，子宮體正常大小或稍大，附件區(qū)壓痛。附件區(qū)或子宮后方不活動包塊，陰道后穹窿或宮骶韌帶有觸痛結節(jié)。⑤腹腔內出血，因囊內液為陳腐性出血，非循環(huán)內血液，故患者多無失血性休克或血壓降落。張宇迪研究表示多數(shù)子宮內膜異位囊腫患者術前行陰道后穹窿穿刺可抽出暗褐色咖啡樣液體，為該病的特色之一，有助于臨床診斷。本文術前正確診斷率為62.5%，誤診率為37.5%，較文件報道略低，作者以為系術前行后穹窿穿刺術率較高及穿刺陽性率較高所致。本文中11例患者行后穹窿穿刺術，6例陽性，陽性率為54.5%。但內異癥常累及子宮直腸陷凹，形成子宮直腸窩封閉，故穿刺陰性亦不能夠除外囊腫破裂可能。⑥血清CA125高升。研究表示多數(shù)輕度內異癥患者CA125水公正常，CA125水平高升更常有于重度內異癥、盆腔有顯然炎癥反應、合并子宮內膜異位囊腫破裂或子宮腺肌癥者。本研究中10例患者術前行血清CA125檢查，僅有4例CA125水平輕度高升，CA125最高者為94U/ml，提示CA125對子宮內膜異位囊腫破裂的診斷缺乏特異性。⑦彩超提示盆腔腫物及盆腔積液。典型的子宮內膜異位囊腫在超聲下表現(xiàn)為囊內見精細點狀光點，本文全部患者術前5/7彩超均提示盆腔腫物，僅少量患者術前超聲提示為典型的子宮內膜異位囊腫，提示卵巢子宮內膜異位囊腫可無特異性超聲表現(xiàn)。彩超結合后穹窿穿刺術，有助于提升該病的診斷率。鑒別診斷：文件報道該病易誤診為異位妊娠破裂、黃體破裂、卵巢囊腫破裂或蒂扭轉。本研究中該病術前主要誤診為卵巢囊腫蒂扭轉或盆腔炎性腫物。此中4例住院時伴有發(fā)熱、白細胞顯然高升等炎癥性表現(xiàn)，彩超提示盆腔腫物伴盆腔積液，與盆腔炎性腫物較難鑒別，遂予抗炎治療，因腹痛連續(xù)存在，后行腹腔鏡下探查術，術中方明確診斷。3卵巢子宮內膜異位囊腫破裂的治療卵巢子宮內膜異位囊腫破裂后囊液流出可加重盆腔粘連，形成新的病灶，因此一旦確診應盡早手術治療。目前，隨著腹腔鏡技術的成熟和廣泛應用，以明確診斷，減滅病灶，減少難過和促進生育為目的的守舊性腹腔鏡手術是治療卵巢內異癥的首選治療方式。手術方式依據(jù)患者年齡、癥狀、病變范圍及有無生育要求選擇。年輕未育者應行守舊性手術，術中應先分別與四周的粘連，吸盡囊液，并將囊內壁沖刷干凈后剝除囊壁，防備過分