剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠小手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)“小”人流，“大”出血？No.1No.2No.3No.4日期1994.41997.51998.72002.3年齡30283240孕周8+4W8+1W8+2W8+5WCS史8m3y11y15y人流術(shù)中出血1000ml1500ml1300ml1000mlDSARUARUA雙側(cè)UALUAUAE雙側(cè)雙側(cè)雙側(cè)雙側(cè)子宮保留保留保留切除*定義

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是受精卵著床在子宮下段，前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種特殊的異位妊娠。在人流過程中，很容易出現(xiàn)大出血、子宮破裂甚至死亡。是一種潛在兇險(xiǎn)非常可怕的妊娠。發(fā)病率逐年上升，值得大家高度重視。發(fā)病率目前，其發(fā)生率達(dá)到1/1800~1/2216，占所有異位妊娠的6.1,已超過宮頸妊娠的發(fā)生率（1/18000）。近年來，剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠發(fā)生率明顯上升，一方面反映剖宮產(chǎn)數(shù)量增加，另一方面反映了現(xiàn)代診斷技術(shù)提高及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高。臨床特征臨床上便以無痛性陰道出血、藥物流產(chǎn)時(shí)不見絨毛或胎盤排除，人流或清宮時(shí)可有大量出血、子宮壁異常包塊、HCG持續(xù)不降或以腹腔內(nèi)出血休克等為主要癥狀。病理學(xué)基礎(chǔ)資料表明：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后3個(gè)月經(jīng)陰道超聲檢查測(cè)量剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的大小與厚度，發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上患者瘢痕處肌層變薄且肌層失去連續(xù)性，有微小裂隙存在，即瘢痕愈合存在缺陷。陰道超聲的特征表現(xiàn)為瘢痕處血流呈三角形聚集征。研究認(rèn)為子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成此癥的病理學(xué)基礎(chǔ)。一般認(rèn)為胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與脫膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時(shí)，絨毛就會(huì)顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSP人流大出血，子宮破裂，死亡以往罕見，近年來臨床比較常見受精卵著床在子宮下段前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種異位妊娠；嚴(yán)重危機(jī)婦女健康的疾病發(fā)病原因CSP發(fā)生的要素：1、胚胎著床在子宮前壁下段，原剖宮產(chǎn)瘢痕部位：著床位置偏下？2、剖宮產(chǎn)瘢痕有解剖缺陷：妊娠組織通過子宮剖宮產(chǎn)瘢痕的微小孔道和瘢痕處的缺損進(jìn)入肌層；3、伴有絨毛/胎盤植入。CSP率迅速增加剖宮產(chǎn)率高長效避孕率低診斷水平提高終止妊娠、保留子宮、杜絕嚴(yán)重并發(fā)癥剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷6.9%--19.4%有瘢痕缺陷；（4253名婦女）多次CS、子宮后屈與瘢痕缺損有關(guān)；淋漓出血、痛經(jīng)和慢性盆腔痛與瘢痕缺損有關(guān)。子宮下段縫合方法與瘢痕愈合情況及CSP的關(guān)系？（單層縫合、雙層縫合）剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷287例婦女，產(chǎn)后6-9個(gè)月；下段肌層厚度（mm）瘢痕缺損陰道分娩11.61次CS8.361%2次CS6.781%3次CS4.7100%隨著CS次數(shù)增加，下段肌層變??；瘢痕愈合不良的幾率增加。與CSP發(fā)生的相關(guān)因素CS次數(shù)縫合方法CS指證CS間隔多發(fā)生在兩次以上剖宮產(chǎn)史者，認(rèn)為多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，愈合不良異位妊娠的發(fā)生與該處病變有關(guān)。子宮下段剖宮產(chǎn)時(shí)縫合技術(shù)的不同與子宮瘢痕妊娠有關(guān)，切口單層無反轉(zhuǎn)連續(xù)縫合，容易引起切口愈合不良，誘發(fā)此處妊娠；而切口雙層縫合，即第二層反轉(zhuǎn)縫合，多數(shù)切口愈合良好，可使該處妊娠的可能性下降。需驗(yàn)證，31.4%指證是臀先露。這可能與以臀先露為手術(shù)指證的剖宮產(chǎn)多為擇期手術(shù)，子宮下段形成欠佳，影響術(shù)后瘢痕愈合有關(guān)？與間隔時(shí)間無關(guān)，數(shù)月—數(shù)年總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的誘發(fā)因素，剖宮產(chǎn)次數(shù)增加、臀先露剖宮產(chǎn)以及縫合技術(shù)等因素可能與之發(fā)生有關(guān)。子宮瘢痕妊娠結(jié)局1、孕卵向子宮峽部或?qū)m腔內(nèi)發(fā)展結(jié)局是繼續(xù)妊娠，有可能生長至活產(chǎn)，但前置胎盤、胎盤植入的機(jī)會(huì)大大增加，易導(dǎo)致大出血，危及產(chǎn)婦生命，甚至切除子宮。2、妊娠囊從疤痕處向肌層內(nèi)深入種植滋養(yǎng)細(xì)胞侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁，因此在妊娠早期即可引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理，可危機(jī)患者生命。診斷診斷要點(diǎn)（1）有剖宮產(chǎn)史，發(fā)病時(shí)間與剖宮產(chǎn)術(shù)后的年限無關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后可有數(shù)次正常宮腔妊娠及刮宮史；（2）CSP早期與其他異位妊娠一樣有停經(jīng)、陰道流血、但多為無痛性流血，常誤診為先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等；（3）人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)常在擦拭宮頸口、探測(cè)宮腔時(shí)即有大量鮮血自宮頸口涌出，快速吸刮宮腔可引起進(jìn)一步?jīng)坝砍鲅＃?）婦科檢查子宮頸形態(tài)及長度正常，子宮峽部膨大；（5）B超檢查剖宮產(chǎn)瘢痕處明顯膨大，可見孕囊或混合性團(tuán)塊附于該處，孕囊與膀胱間的子宮肌層菲薄，局部血流豐富，而宮腔上二分之一空虛，形成葫蘆狀子宮。診斷陷阱癥狀無特異---不警覺小手術(shù)---不重視最初罕見---不了解超聲醫(yī)生---不溝通B超—“標(biāo)準(zhǔn)”：1、宮腔和頸管空虛，孕囊位于子宮前壁CS瘢痕處；2、膀胱與孕囊之間的肌壁變薄，病變處的肌壁中斷；3、病變處血流信號(hào)豐富，一般呈高速低阻血流；4、子宮下段前壁切口瘢痕處見無回聲、妊娠囊或不均質(zhì)回聲團(tuán)塊。*>90%可看到剖宮產(chǎn)瘢痕；*臨床醫(yī)生提醒B超醫(yī)生；*有CS史患者人流前必須確認(rèn)胎囊位置；查血型，按“高?！碧幚鞢SP的超聲分型胎囊型：可見胎囊或胎心包塊型：回聲略強(qiáng)不均值包塊停經(jīng)或停經(jīng)后少量陰道出血；血HCG較高。停經(jīng)伴不規(guī)則陰道出血；人流后大出血；滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤？CSP診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”CSP單純病灶切除或子宮全切除標(biāo)本病理檢查組織切片檢查可發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌纖維組織內(nèi)有滋養(yǎng)層細(xì)胞及絨毛結(jié)構(gòu)核磁共振不常規(guī)推薦。用于超聲檢查難以確診的病例βHCG在診斷中的作用確認(rèn)妊娠；評(píng)估大出血的風(fēng)險(xiǎn)；隨診中監(jiān)測(cè)滋養(yǎng)細(xì)胞活性；與GTD鑒別。鑒別診斷CS史病變位置病變與瘢痕關(guān)系B超CSP有宮頸內(nèi)口上方，子宮前壁下段的肌肉內(nèi)剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層內(nèi)病變血流豐富；子宮肌層變薄；宮頸妊娠宮頸內(nèi)口下方的宮頸管內(nèi)位于瘢痕的下方胎囊或包塊周圍血流豐富；不全流產(chǎn)宮腔下部無關(guān)胎囊或包塊周圍無血流；GTD可在子宮的任何位置無關(guān)包塊周圍血流極其豐富；血βHCG非常高；肺內(nèi)有轉(zhuǎn)移灶誤診分析—CSP與瘢痕部位的GTD28歲，G3P1，CS后3年；停經(jīng)30天測(cè)尿HCG（+），陰道有組織物排出，出血不多；此后3天、9天和40天間斷三次陰道出血增多，3次行清宮術(shù)，重度貧血，共輸單采紅細(xì)胞10單位；第三次清宮病理：蛻膜組織，滋養(yǎng)細(xì)胞中重度增生；超聲提示CSP，肺CT（-），β-HCG>5萬mIU/ml，給予MTX化療（劑量不詳），一周后β-HCG>10萬mIU/ml。超聲顯示：宮腔下段3.2*3.0cm略強(qiáng)回聲團(tuán)塊，位于剖宮產(chǎn)切口上，此處肌壁厚2.2mm，

CDFI內(nèi)見豐富的動(dòng)靜脈血流，高速低阻

----CSP?GTD?誤診分析—CSP與瘢痕部位的GTD病理切片會(huì)診：蛻膜組織中見滋養(yǎng)細(xì)胞；連續(xù)檢測(cè)βHCG（miu/ml），持續(xù)增高：

8-17675958-18639908-201047438-23186282重復(fù)肺CT，見到轉(zhuǎn)移病灶；初步診斷為原發(fā)灶在剖宮產(chǎn)瘢痕部位的GTD.瘢痕處GTD的影像學(xué)表現(xiàn)誤診病例分析宮內(nèi)孕13+W，CS，B超：宮內(nèi)中孕；RU486+PG宮內(nèi)未開，出血400ml，無法行鉗夾術(shù)B超：子宮前壁肌層呈蜂窩狀急診小剖宮：胎盤附著在子宮下段前壁，出血洶涌，宮腔填塞/宮縮劑無效，休克---子宮次全切除出血量：7500ml病理：子宮前壁淺肌層可見滋養(yǎng)葉細(xì)胞浸潤，符合胎盤附著在前壁并有粘連并發(fā)癥診斷：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，失血性休克誤診原因分析缺乏CSP相關(guān)知識(shí)；人流前未仔細(xì)觀察胎囊與瘢痕的關(guān)系；超聲醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)不足；觀察病情不夠嚴(yán)密；警惕CSP惡變。治療誤區(qū)？直接清宮—大出血1藥物治療—缺乏應(yīng)急措施UAB后不及時(shí)清楚病灶隨診不嚴(yán)密治療過度？2453CSP的治療原則治療原則：

及時(shí)終止妊娠（早孕期）

盡量保留生育能力

杜絕嚴(yán)重并發(fā)癥選擇治療方法的參考指標(biāo)：子宮瘢痕處肌層的厚度血βHCG水平包塊大小及血流情況

最重要的指標(biāo)：生命體征是否平穩(wěn)？治療方法藥物治療：1、MTX2、米非司酮3、KCL4、高滲鹽水5、天花粉等手術(shù)治療：1、清宮術(shù)2、局部病灶清除術(shù)3、子宮切除術(shù)CSP臨床路徑（pumch）參考有剖宮產(chǎn)史婦女早孕血清βHCG測(cè)定和二維超聲CSP胎囊直徑<4cmβHCG<5000IU/m胎囊直徑≥4cmβHCG≥5000IU/m藥物保守治療手術(shù)治療失敗隨診（超聲、血清βHCG）CSP大出血搶救流程觀察生命體征，開放靜脈通道，補(bǔ)充血容量，積極搶救失血性休克；宮縮劑和止血藥物（部分患者有效）；局部壓迫止血：

Foley尿管壓迫或?qū)m紗填塞止血

4把卵園鉗鉗夾宮頸的12、3、6和9點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)900，暫時(shí)阻斷子宮

下段血流，爭(zhēng)取時(shí)間。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞止血；在積極搶救休克的同時(shí)，迅速行DSA+UAE,止

血效果滿意。開腹病灶切除術(shù)/全子宮切除術(shù)。藥物保守治療：有效，但時(shí)間明顯長于手術(shù)治療；患者精神壓力大；必須有搶救出血的應(yīng)急措施；藥物種類、劑量、療程、效果等尚需前瞻性

大樣本研究來評(píng)估。早期妊娠者若要求保留子宮，可先予以藥物治療。最常用的一線藥物是MTX?？梢种谱甜B(yǎng)細(xì)胞的生長與繁殖，破壞絨毛，使絨毛組織壞死、脫落、吸收。甲氨蝶呤治療CSP方案很多，還沒有形成共識(shí)。主要有以下幾種方案：（1）MTX全身治療

a、當(dāng)β-HCG<5000IU/L,采用肌肉注射MTX，治療效果滿意。

b、當(dāng)β-HCG≥6000IU/L時(shí)，除MTX肌肉注射外，需輔助治療，包括胎囊內(nèi)注射MTX、刮宮術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞以及導(dǎo)尿管氣囊壓迫止血等方法。若治療失敗，仍需手術(shù)治療。（2）MTX局部治療超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射MTX對(duì)治療該病更有效。（3）MTX全身與局部聯(lián)合治療目前認(rèn)為對(duì)于β-HCG>5000IU/L者，MTX全身與局部聯(lián)合治療更為有效，而且是安全的。（4）米非司酮米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持而變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解。使用方法：50mg，每12h1次，共3次，然后25mg，每12h1次或每天1次，連用7天。（5）兩藥物聯(lián)合MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，導(dǎo)致胚胎死亡。而米非司酮競(jìng)爭(zhēng)孕酮受體，拮抗孕酮活性而使絨毛組織發(fā)生病變，蛻膜組織發(fā)生萎縮性壞死，導(dǎo)致胚胎死亡，二者配合有協(xié)調(diào)作用。有學(xué)者研究顯示：兩藥聯(lián)合治療成功率81.2。

（6）氟尿嘧啶

滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其特別敏感，用氟尿嘧啶后可使胎盤絨毛壞死、脫落。在超聲引導(dǎo)下局部注射氟尿嘧啶，單次劑量250~300mg，每周2次，500~600mg為1個(gè)療程。

以上藥物治療期間，觀察患者陰道出血情況，有無腹痛，監(jiān)測(cè)血象變化及藥物化療不良反應(yīng)。7天復(fù)查血β-HCG值，決定是否重復(fù)藥物治療，待血β-HCG值下降到一定水平后（約1000u/L以內(nèi)）在超聲監(jiān)控宮腔鏡下清宮。在直視下清宮，徹底清除殘余妊娠組織，還可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，保證手術(shù)的質(zhì)量和安全。治療產(chǎn)后出血的療效顯著，副反應(yīng)?。皇中g(shù)時(shí)間明顯短于子宮切除；30-55分，平均

39.5分；手術(shù)治療方法的分類1、保留子宮：不造成子宮再次切口的手術(shù)：嚴(yán)密搶救措施下清宮子宮動(dòng)脈栓塞后清宮（B超或LAP監(jiān)視）宮腔鏡下病灶切除術(shù)再次切開子宮的手術(shù)：LAP或開腹子宮下段切開取妊娠組織2、子宮全切（TAH或LAVH）子宮動(dòng)脈栓塞后清宮在CSP的治療中占有重要地位搶救生命；動(dòng)脈栓塞可促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞缺血壞死；為手術(shù)提供安全保障；6周血指標(biāo)恢復(fù)正常，8周子宮形態(tài)恢復(fù)；UAE48小時(shí)后要及時(shí)清除妊娠組織，減少再次出血（1周內(nèi)清宮時(shí)栓塞血管尚未復(fù)通【12-24天】，術(shù)中出血會(huì)明顯減少，可避免切除子宮，并保留生育功能）UAE后超聲引導(dǎo)下清宮子宮切除術(shù)效果很好，但失去器官；大出血搶救生命時(shí)；年齡較大且無生育要求時(shí)；嚴(yán)重合并癥不能采取藥物或子宮動(dòng)脈栓塞治療時(shí)；警惕手術(shù)并發(fā)癥：輸尿管損傷（子宮下段膨大），感染等隨診的重要性：每周復(fù)查血βHCG，每2周復(fù)查B超，直到βHCG

正常且包塊消失；保留子宮但病灶可能未完全清除，絨毛侵入到