H3.縱覽指南十年變遷輝瑞

縱覽指南十年變遷

品味他汀治療精要玉溪市第一人民醫(yī)院郝應(yīng)祿10年·征戰(zhàn)動(dòng)粥時(shí)代故事調(diào)脂治療：10年彈指一揮間……有的沒有來，就走了：Torcetrapib有的來了，又走了：拜斯亭有的正準(zhǔn)備來：CETP抑制劑（如Anacetrapib/Dalcetrapib）、甲狀腺激素類似物（如Eprotirome）、ApoB合成抑制劑（如Mipomersen）、PPAR雙重激動(dòng)劑有的還沒有定論：煙酸、貝特、依折麥布有的地位進(jìn)一步提高：循證充分的他汀十年他汀循證照亮指南變遷之路200120032005200720092011NCEPATPⅢ(2001)NCEPATPⅢ更新(2004)中國血脂指南

(2007)加拿大血脂指南(2009)ESC/EAS血脂指南(2011)2001:MIRACL2002:HPSPROSPERALLHAT-LLTGREACE2003:ASCOT-LLA2004:PROVRITALLIANCECARDSA-to-ZARMYDA-12005:TNTIDEALCTT匯總2006:SPARCL2008:JUPITER2009:ARMYDA-RECAPTURENAPLESⅡ2010:CTT匯總指南是推進(jìn)臨床實(shí)踐改變的核心力量舉例：冠心病臨床治療的三大主要變化治療人群治療時(shí)機(jī)治療目標(biāo)變化一.“冠心病”他汀治療人群哪些冠心病患者需要他汀治療？必須參考膽固醇值才能決定是否啟動(dòng)治療嗎？10年前(NCEPATPⅢ,2001)：即使冠心病患者，

他汀治療也需要參考LDL-C水平NCEPATPⅢ(2001)基線LDL-C≥130mg/dL生活方式干預(yù)同時(shí)給予藥物治療基線LDL-C100-129mg/dL生活方式干預(yù)為主，臨床判斷是否給予藥物治療基線LDL-C<100mg/dL只需生活方式干預(yù)，無須藥物治療EuropeanHeartJournal2011;32:1769–181810年后(ESC/EAS,2011)：

大多冠心病患者需要立即啟動(dòng)他汀治療患者類型LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/LCHD人群生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動(dòng)藥物治療證據(jù)等級(jí)Ⅱa/AⅡa/AⅠ/AⅠ/AⅠ/AMI患者，無論基線LDL-C水平，均應(yīng)啟動(dòng)他汀治療10年變遷：

冠心病他汀治療逐漸脫離基線LDL-C限制3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南啟動(dòng)值2001NCEPATPⅢ指南LDL-C≥130mg/dl(<100mg/dl不考慮)2004NCEPATPⅢ更新LDL-C<100mg/dl可考慮2007中國指南LDL-C≥80mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南立即啟動(dòng)指南啟動(dòng)值2001NCEPATPⅢ指南LDL-C≥130mg/dl(<100mg/dl不考慮）2004NCEPATPⅢ更新LDL-C≥100mg/dl(<100mg/dl可考慮)2007中國指南LDL-C≥100mg/dl2009加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011ESC/EAS指南均可考慮藥物治療ACS穩(wěn)定性冠心病10年冠心病指南(以ACC/AHAUA/NSTEMI指南為例)更新：LDL-C水平同樣不再是他汀治療的限制條件2.Circulation2002;106:1893-19001.JACC2000;36(3):970–10623.Circulation2007;116(7):148–304200020022007LDL-C>130mg/dL，給予他汀治療(A級(jí)證據(jù))LDL-C>100mg/dL，入院后24-96小時(shí)內(nèi)給予他汀治療至出院時(shí)(B級(jí)證據(jù))無論基線LDL-C水平及是否飲食干預(yù)，只要無禁忌癥，均應(yīng)給予他汀治療(A級(jí)證據(jù))Lancet2010;376(9753):1670–1681什么是推動(dòng)指南更新的力量？

即使基線LDL-C<2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極vs.常規(guī)他汀vs.對(duì)照所有研究包括PROVEIT/TNT/IDEAL/A-to-Z和SEARCH研究CTT2010匯總分析：

他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)哪些冠心病患者需要他汀治療？必須參考膽固醇值才能決定是否啟動(dòng)治療嗎？無須考慮！變化一.“冠心病”他汀治療人群所有！越早越好？出院前需要常規(guī)他汀治療嗎？變化二.“冠心病”他汀治療時(shí)機(jī)十年血脂指南變遷：

明確定義啟動(dòng)他汀治療時(shí)間，強(qiáng)調(diào)越早越好NCEPATPⅢ(2001)冠心病患者LDL-C≥130mg/dL，出院前給予他汀治療LDL-C100-129mg/dL，臨床判斷出院前是否給予他汀治療ESC/EAS血脂指南（2011）ACS入院后1-4天內(nèi)即需啟動(dòng)大劑量他汀治療即使對(duì)已接受他汀治療的患者，也應(yīng)建立PCI術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷劑量他汀治療的策略。什么是推動(dòng)指南變化的力量？72%P=0.02574%P=0.00146%P=0.02540%P=0.0142.Circulation.2004;110:674-678;3.JAmCollCardiol2007;49:1272–8;4.JACC2009;54(6):558-565;5.EuropeanHeartJournal2004;25:1822–1828;6.JACC2009;54(23):2157-216316%P=0.048入院后1-4天阿托伐80mgvs.安慰劑術(shù)前7天阿托伐40mgvs.安慰劑術(shù)前12/2小時(shí)阿托伐80/40mgvs.安慰劑術(shù)前12/2小時(shí)阿托伐80/40mgvs.安慰劑術(shù)前24小時(shí)阿托伐80mgvs.對(duì)照劑圍術(shù)期心梗圍術(shù)期心梗+心肌損傷圍術(shù)期心梗+心肌損傷圍術(shù)期心梗主要心血管終點(diǎn)事件ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIMIRACL.1110支持他汀組支持對(duì)照組0.57(0.46,0.70)0.47(0.28,0.78)0.38(0.11,1.33)0.51(0.23,1.11)0.46(0.20,1.06)0.65(0.24,1.79)0.08(0.00,1.47)0.98(0.20,4.74)2.00(0.19,21.49)0.50(0.05,5.43)0.32(0.01,7.82)0.59(0.47,0.74)0.83(0.54,1.30)0.29(0.10,0.84)0.33(0.06,1.49)0.50(0.10,2.44)0.30(0.10,0.90)0.41(0.17,0.97)0.20(0.02,1.71)0.00(0.40,0.91)0.83(0.38,1.84)0.51(0.27,0.97)10.096.6724.480.925.693.591.661.883.6921.6080.270.410.741.680.740.514.096.206.842.6015.64100.00PCIYunetalVeselkaetalNAPLESIIJiaetalARMYDA-RECAPTUREARMYDA-ACSKinoshitaetalBozbasetalARMYDABrigorietal匯總l(β-squared=0.0%,p=0.455)CABGJietalMannacioetalSongetalChristensonetalARMYDA-3匯總(β-squared=0.0%,p=0.480)非心臟手術(shù)DECRESE-IIIDECRESE-IVDurazzoetal匯總(β-squared=0.0%,p=0.926)總體

(β-squared=0.0%,p=0.734)注:權(quán)重來自隨機(jī)效應(yīng)分析RR(95%CI)權(quán)重2010薈萃分析：

術(shù)前啟動(dòng)他汀治療顯著降低術(shù)后非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)JACC2010;56(14):1099-110943%P<0.0001KimA.EagleJACC2010inpressonline鑒于有充分的生物學(xué)基礎(chǔ)及臨床研究證據(jù)，所有接受PCI的患者術(shù)前都應(yīng)該進(jìn)行他汀治療，除非有禁忌癥。事實(shí)上，是該考慮給經(jīng)典藥物他汀一個(gè)“新適應(yīng)癥”的時(shí)候了！Itistimetoconsideranewindicationforanoldfriend-----KimA.Eagle(密歇根大學(xué)HealthSystem心臟中心主任)越早越好？出院前需要常規(guī)他汀治療嗎？變化二.“冠心病”他汀治療時(shí)機(jī)越早越好！入院盡早啟動(dòng)！LDL-C降到多低？穩(wěn)定性CHD是否要與ACS同樣強(qiáng)化？變化三.“冠心病”他汀治療目標(biāo)十年指南變遷：

ACS和穩(wěn)定性冠心病人群的LDL-C均越來越低指南ACS人群LDL-C目標(biāo)穩(wěn)定性冠心病人群LDL-C目標(biāo)2001NCEPATPⅢ指南<100mg/dL2004NCEPATPⅢ更新<100mg/dL(可選70mg/dL)<100mg/dL2007中國指南<80mg/dL<100mg/dL2009加拿大指南<77mg/dL或下降≥50%2011ESC/EAS指南<70mg/dL和/或下降>50%3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239指南更新：為何目標(biāo)值一降再降？Lancet2010;376(9753):1670–1681

5項(xiàng)強(qiáng)化vs.常規(guī)他汀隨機(jī)試驗(yàn)(PROVEIT,A-to-Z,TNT,IDEAL,SEARCH)強(qiáng)化vs.常規(guī)他汀治療(1年時(shí)LDL-C差值0.51mmol/L)：

冠脈死亡和非致死性心梗↓13%(P<0.0001)

冠脈血運(yùn)重建↓19%(P<0.0001)

缺血性卒中↓16%(P=0.005)CTT(2010)：強(qiáng)化降脂，獲益更多4組AmJCardiol.2007;100:747-752.低LDL時(shí)的終點(diǎn)根據(jù)患者治療后的LDL-C水平（雙盲治療3個(gè)月后）分成五組評(píng)價(jià)LDL-C水平和心血管終點(diǎn)間的關(guān)系P<.01*P<.0001*P<.05*P<.0001*(<64mg/dL)(64.<77mg/dL)(77.<90mg/dL)(90.<106mg/dL)(≥106mg/dL)1組2組3組5組LDL-C水平升高%患者主要心血管事件CHD死亡非致死性心梗卒中*p值用于分析LDL-C值間的趨勢（連續(xù)數(shù)量NT研究：隨LDL-C水平下降

主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著而持續(xù)的降低LDL-C降到多低？穩(wěn)定性CHD是否要與ACS同樣強(qiáng)化？變化三.“冠心病”他汀治療目標(biāo)低一些，好一些同等對(duì)待！冠心病他汀治療：小結(jié)治療人群治療時(shí)機(jī)治療目標(biāo)ACS入院1-4天啟動(dòng)他汀治療PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀治療日趨常規(guī)所有冠心病人群，無須考慮基線LDL-C值，均需給予他汀治療穩(wěn)定性CHD和ACS需要同樣強(qiáng)化，LDL-C目標(biāo)值<70mg/dL或>50%指南變遷背后的故事解放思想轉(zhuǎn)變觀念疾病認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變：

提高對(duì)穩(wěn)定性冠心病危險(xiǎn)程度的認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變一2011ESC/EAC指南

將穩(wěn)定性冠心病定義為極高危指南危險(xiǎn)程度2001NCEPATPⅢ指南--2004NCEPATPⅢ更新高危2007中國指南高危2009加拿大指南高危（“高?！笔亲罡呒?jí)別）2011ESC/EAS指南極高危3.中華心血管病雜志2007;35(5):390-4131.EuropeanHeartJournal2011;32:1769–18182.CanJCardiol2009;25(10):567–5794.Circulation2004;110:227–239ACS與穩(wěn)定性冠心病是同一疾病譜

常常相互轉(zhuǎn)換穩(wěn)定期管理很重要均為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病階段表現(xiàn)為炎癥的急性與慢性狀態(tài)慢性CHDACSPCI圍術(shù)期他汀治療價(jià)值認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變：

他汀從降LDL-C到抗動(dòng)脈粥樣硬化轉(zhuǎn)變二美國心臟病學(xué)雜志前主編WilliamC.Roberts這是一類神奇的藥物，他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的療效，如同青霉素治療感染性疾病，對(duì)冠心病病人，要充分使用他汀！Crazy(20世紀(jì)末）Reasonable(21世紀(jì)初）ACSCHD一級(jí)預(yù)防卒中阿托伐MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）-RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）ASCOT（+）CARDS（+）SPARCL（+）辛伐ATOZ（-）4S（+）瑞舒伐JUPITER（+）普伐PACT（-）LIPID（+）CARE（+）WOSCOPS（+）ALLHAT-LLT（-）氟伐FLORIDA（-）LIPS（+）HPS（+）立普妥在ACS和CHD人群中證據(jù)最充分2010年6月29日，立普妥獲批冠心病新適應(yīng)癥

立普妥率先成為中國唯一有冠心病適應(yīng)癥的他汀2010年6月29日，立普妥獲批冠心病新適應(yīng)癥

為突破冠心病他汀治療瓶頸注入動(dòng)力對(duì)冠心病患者，可以直接啟動(dòng)立普妥降低冠心病五大風(fēng)險(xiǎn)治療，將不會(huì)受到“高膽固醇水平”限制降低冠心病五大風(fēng)險(xiǎn)的新適應(yīng)癥ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.降低(%)P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PT