肌電圖原理、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定以及各個檢查項目報告

肌電圖原理、神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定以及各個檢查項目報告簡要介紹肌電圖原理以及各個檢查項目的含義，包括神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定、針極肌電圖、重復(fù)頻率電刺激、F波、H反射及瞬目反射等，同時結(jié)合實際病例展現(xiàn)常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特異性肌電圖表現(xiàn)。肌電圖意義首先要明確肌電圖的意義，肌電圖主要用于協(xié)助神經(jīng)源性及肌源性疾病的定位以及定性診斷。對于神經(jīng)源性疾病，我們可以通過進一步明確受損部位（神經(jīng)肌肉接頭、單根神經(jīng)、神經(jīng)根、神經(jīng)叢、神經(jīng)干及脊髓前角等）。還可以通過明確受累的神經(jīng)類型（感覺或運動），受累纖維部位（軸索或髓鞘）協(xié)助進一步明確定性診斷。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定主要為運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定以及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定。運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定通過對神經(jīng)干上的遠、近兩點進行記錄，檢測該神經(jīng)所支配的遠端肌肉上記錄到的發(fā)出的混合肌肉動作電位（CMAP），通過對于波幅、潛伏期及時程的分析，來判斷運動神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。與之類似，感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定通過刺激一段感覺神經(jīng)，在另一端記錄這種形式產(chǎn)生的感覺神經(jīng)電位（SNAP）。臨床應(yīng)用可以幫助對于神經(jīng)病變的類型及范圍進行初步了解。1）協(xié)助判定病變范圍。由于神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定的刺激電極及記錄電極均位于同一根神經(jīng)分布區(qū)域，因此，神經(jīng)根以上疾病神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定多基本正常（比如前角細胞病變，代表疾病是運動神經(jīng)元?。?。同時由于感覺神經(jīng)并不參與運動單位，因此神經(jīng)肌肉接頭病變及肌肉本身病變也不會出現(xiàn)感覺神經(jīng)電位受累。協(xié)助判定病變類型。通過對于神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常的判定，可以分為①以軸索損害為主的疾?。褐饕憩F(xiàn)為波幅減低、傳導(dǎo)速度可輕度減慢、潛伏期可輕度延長，多見于中毒、代謝及遺傳因素；②以髓鞘損害為主的疾?。褐饕憩F(xiàn)為傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期明顯延長、傳導(dǎo)阻滯和波形離散、波幅可輕度減低，多見于壓迫及嵌壓性疾病，也可以見于腓骨肌萎縮癥及吉蘭巴雷綜合癥等。結(jié)果解讀神經(jīng)傳導(dǎo)異常，縱坐標為波幅，橫坐標為時間。臨床建議神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定是肌電圖的基礎(chǔ)，可以協(xié)助判斷定位及定性。如果患者腕骨綜合征等某特定部位證據(jù)充分，可僅開立雙上肢或雙下肢等針對性檢查。針極肌電圖針極肌電圖是指將電極插入所檢查肌肉記錄到插入時、放松狀態(tài)下、輕收縮及大力收縮時的運動單位電位變化情況。放松時記錄到的是自發(fā)電位，插入或移動針極時記錄到的是插入電位，做輕度隨意收縮收縮時記錄到的則是運動單位電位（MUAPs），大力收縮時記錄到的是募集相。自發(fā)電位常見的自發(fā)電位包括及肌纖維自發(fā)放電（纖顫電位、正銳波、肌強直電位及復(fù)雜重復(fù)放電）以及運動單位自發(fā)電位（束顫電位、肌纖維顫搐及痙攣），后者由于運動單位內(nèi)全部或者部分肌纖維均受累，多伴有肉眼可見臨床表現(xiàn)，如肌萎縮側(cè)索硬化癥的「肉跳」肌電圖上則可能表現(xiàn)為束顫電位。1）肌纖維自發(fā)放電。纖顫電位及正銳波多見于神經(jīng)源性損害，往往提示失神經(jīng)支配的早期，但在炎性肌病及一些肌營養(yǎng)不良等肌源性損害中也可出現(xiàn)。肌強直電位多提示存在肌強直，可見于離子通道病（如先天性肌強直、副肌強直）及強直性肌營養(yǎng)不良。2）運動單位自發(fā)電位①束顫電位是運動單元內(nèi)全部或部分肌纖維不隨意自發(fā)放電，多出現(xiàn)于運動神經(jīng)元病、嵌壓性根性神經(jīng)病等下運動神經(jīng)元受累疾病，正常人某一部位也可出現(xiàn)發(fā)放頻率較快的束顫電位。②

肌纖維顫搐則可以理解為成組發(fā)放的束顫電位，多為神經(jīng)末梢的興奮性增高所致，多見于放射性神經(jīng)損害、Issac綜合征。乳腺癌患者放射治療后出現(xiàn)上肢肌纖維顫搐高度提示可能存在放射性臂叢神經(jīng)損害，面部肌纖維顫搐則可見于腦干膠質(zhì)瘤及多發(fā)性硬化。運動單位電位及募集相通過觀察所檢肌肉在輕收縮時運動單位電位時程、波幅、募集和發(fā)放類型，我們可以用于判斷病變類型（神經(jīng)源性或肌源性）及發(fā)病時間（急性或慢性）。1）病變類型判定①

神經(jīng)源性損害如前角細胞病變時，由于運動單位減少，導(dǎo)致發(fā)放的運動單位電位數(shù)量減少，但存活的單位會形成一個高波幅長時程的運動電位單位（時限增寬大于20%以上）。

大力收縮時，很多運動單位相互重疊形成干擾相，當運動單位數(shù)量減少時，大力收縮可以清楚看到單個運動單位電位，即募集相減少或單純相，多見于神經(jīng)源性損害或肌源性損害晚期。②

肌源性損害時由于肌纖維數(shù)量減少，導(dǎo)致運動單位電位的時程縮短、波幅減少（時限縮短大于20%以上）。肌源性損害時，由于參與放電的運動單位數(shù)量增加，出現(xiàn)多個短時程、低波幅的運動單位電位相互重疊的募集現(xiàn)象稱為早期募集現(xiàn)象或病理干擾相。上述為典型改變，并不是固定不變的，非典型或不同病程時期也可出現(xiàn)不同類型的表現(xiàn)形態(tài)。2）發(fā)病時間判定①

軸索損害起病2～3周后，遠端肌肉出現(xiàn)失神經(jīng)支配，肌電圖檢查放松時出現(xiàn)正銳波及纖顫電位，輕收縮時，運動單位形態(tài)保持正常，大力收縮時，無力肌肉出現(xiàn)正常形態(tài)運動單位電位募集相減少。需要注意的是，軸索損害1周內(nèi)，盡管患者已經(jīng)出現(xiàn)無力麻木等相關(guān)癥狀，患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度、自發(fā)電位及運動單位電位形態(tài)均可正常，運動單位電位募集相可出現(xiàn)減少。軸索損害起病數(shù)月至數(shù)年后，運動神經(jīng)元發(fā)生重新支配現(xiàn)象，導(dǎo)致一個運動單位內(nèi)肌纖維數(shù)量增加，出現(xiàn)時程明顯增寬、波幅明顯增高的運動單位電位，自發(fā)電位則會明顯減少甚至消失。②

髓鞘損害時，如果尚未出現(xiàn)軸索受累，一般不會出現(xiàn)失神經(jīng)支配及神經(jīng)再生現(xiàn)象，出現(xiàn)自發(fā)電位及運動單位電位形態(tài)改變概率不大，可出現(xiàn)運動單位電位募集相減少。結(jié)果解讀纖顫電位（A）及正銳波（B）均為先正后負雙相波，發(fā)放頻率規(guī)律，多為每秒0.5～10Hz，纖顫電位為雨落在棚布上聲音，正銳波為爆米花樣聲音；肌強直電位（C）主要表現(xiàn)病理性持續(xù)性肌纖維異常，頻率為20～150Hz，可伴有飛機俯沖樣聲音；束顫電位（D）多發(fā)放較慢，且不規(guī)則，頻率為0.1～10Hz，也可2個或3個連起來發(fā)放

大力收縮時，出現(xiàn)各種類型的募集電位圖A為正常人多個運動單位同時發(fā)放，以至于不能區(qū)分單個運動單位電位，為干擾相。圖B為肌源性損害時，參與放電的運動單位數(shù)量增多，但多為短時程、低波幅，因此稱為病理干擾相。為神經(jīng)源性損害時，由于發(fā)放電位的運動單位數(shù)量減少，大力收縮時可以清楚的看到單個運動單位電位，即募集相減少或單純相，也可見于肌源性疾病晚期。

臨床建議

通過對于延髓段、頸段、胸段及腰骶段多塊分屬不同神經(jīng)的肌肉進行肌電圖，根據(jù)受累情況，我們可以確定是否為神經(jīng)源性損害及受累的范圍，同時，根據(jù)肌電圖是否出現(xiàn)自發(fā)電位及大力收縮時是否出現(xiàn)募集現(xiàn)象等，可以判定疾病的病程，因此，對于診斷不明確患者建議開具此檢查。同時，對于懷疑帕金森綜合征的患者，肛門括約肌針極肌電圖可以協(xié)助明確診斷。對于懷疑運動神經(jīng)元病或者頸椎病的患者，胸鎖乳突肌肌電圖也可具有鑒別意義。重復(fù)頻率電刺激定義。重復(fù)頻率電刺激是指連續(xù)刺激神經(jīng)干后，觀察該神經(jīng)干所支配的肌肉動作電位波幅增減情況，來判斷是否存在神經(jīng)肌肉接頭間病變。根據(jù)刺激頻率，主要分為低頻重復(fù)電刺激及高頻重復(fù)電刺激。低頻重復(fù)電刺激。當突觸后膜病變（如重癥肌無力，MG）時，雖然突觸前膜的乙酰膽堿釋放數(shù)量沒有改變，但突觸后膜的受體明顯減少，使得患者出現(xiàn)低頻刺激時（3Hz）肌肉復(fù)合動作電位波幅明顯遞減。高頻重復(fù)電刺激。當突觸前膜病變（如Lambert-Eaton綜合征）時，突觸前膜鈣通道病變，使得患者在高頻刺激后，乙酰膽堿的釋放明顯增加，導(dǎo)致肌肉復(fù)合動作電位波幅明顯增加（大于100%以上）。由于高頻刺激不太被患者接受，囑患者短時間內(nèi)肌肉持續(xù)收縮，也可使運動單位電位發(fā)放頻率達到30～50Hz，從而達到類似的效果。具體如圖5所示，左側(cè)是靜息狀態(tài)下，右側(cè)是運動后，可見明顯波幅遞增。臨床建議。重復(fù)頻率電刺激主要適用于懷疑神經(jīng)肌肉肌頭病變，如重癥肌無力及

Lambert-Eaton綜合征的患者，作為突觸前膜病變，肉毒毒素中毒患者也可以出現(xiàn)低頻遞減，高頻明顯遞增，但增幅多低于Lambert-Eaton綜合征。F波定義。波是指神經(jīng)干在超強刺激后，肌肉動作電位（CMAP，也被稱為M波）后出現(xiàn)的一個小的動作電位。結(jié)果解讀。F波測定為當神經(jīng)遠端被刺激后，順向去極化產(chǎn)生肌肉動作電位（M波），沖動也可先反向傳導(dǎo)到脊髓前角細胞，后順向沿神經(jīng)傳導(dǎo)到遠端刺激點，最后到達肌肉，形成F波，通過測量F波最短潛伏期、出現(xiàn)率和傳導(dǎo)速度。對于神經(jīng)源性損害患者，M波及F波間可出現(xiàn)再生神經(jīng)形成的軸索反射（下圖+處）。圖6中，10次刺激均可得到軸索反射，僅2次出現(xiàn)F波，F(xiàn)波出現(xiàn)率為20%，提示所檢神經(jīng)出現(xiàn)近端神經(jīng)根損害。臨床應(yīng)用。對于大多數(shù)多發(fā)性神經(jīng)病，F(xiàn)波潛伏期可正常或輕度延長，在以神經(jīng)根損害為主的病變，如吉蘭-巴雷綜合征中，甚至是在疾病早期常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查完全正常時，F(xiàn)波即可出現(xiàn)潛伏期可明顯延長或F波消失。F波無法反應(yīng)感覺神經(jīng)病變，此外，當軸索嚴重損害時，即使沒有近端神經(jīng)損害，F(xiàn)波也很難引出，這在極大程度上限制了F波的臨床應(yīng)用。臨床建議。F波可用于評估近端神經(jīng)根病變，如吉蘭-巴雷綜合征，但需要結(jié)合其他檢查結(jié)果進行解讀。H反射定義。H反射是指給予脛神經(jīng)后，經(jīng)感覺神經(jīng)Ia類纖維傳入，α神經(jīng)元軸突傳出，刺激腓腸肌收縮產(chǎn)生動作電位。H反射可用于評估S1神經(jīng)根功能狀態(tài)。結(jié)果解讀。當?shù)蛷姸却碳r，H反射出現(xiàn)，但M波未出現(xiàn)，隨著刺激強度增大，M波逐漸增加，H反射則逐漸消失。某種程度上，H反射的存在于踝反射（S1神經(jīng)根）的存在相關(guān)，踝反射消失時，多數(shù)患者H反射同時消失。近端脛神經(jīng)根、坐骨神經(jīng)、腰骶神經(jīng)叢及S1神經(jīng)根病變，包括糖尿病周圍神經(jīng)損害早期均可出現(xiàn)H反射潛伏期延長。臨床建議。H反射可用于評估懷疑坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)根、腰骶神經(jīng)叢及S1神經(jīng)根病變患者