從三例難治病案談活血化瘀法運用摘

從三例難治病案談活血化瘀法運用［摘］例一:雙側(cè)髂股靜脈血栓形成傅某，女，38歲。1959年底剖腹產(chǎn)術(shù)后，左下肢腫脹痛疼，經(jīng)長期消炎止痛西藥治療無效。于1961年春轉(zhuǎn)至北京,求治于友誼、協(xié)和、同仁、西苑等醫(yī)院。經(jīng)血管造影診斷為‘‘左髂股靜脈不全閉塞’’，用擴張血管營養(yǎng)神經(jīng)藥及活血化瘀藥物治療，腫痛日甚。1962年xx1963年轉(zhuǎn)至上海，經(jīng)龍華醫(yī)院幾次造影檢查，左髂股靜脈血栓形成，不全閉塞，長度30~601964年春因闌尾炎切除術(shù)后，右下肢又紅腫脹痛，經(jīng)造影診為右髂股靜脈血栓兩下肢肌肉萎縮，每月需用杜冷丁、嗎啡3~4次維持。組織上海多院會診，未提出有效治療方法，亦不適宜手術(shù)。無奈，回邢臺原籍準備后事，絕望中邀余往診?；颊呙?形縮，兩下肢重度肌削，膝、踝關(guān)節(jié)僵直，雙下肢皮溫低，滿布紫色斑片，硬如革皮，痛疼難忍，不食難寐。經(jīng)水過多，每次來潮10~1520余天，色黑，雜有血塊，少腹證屬血瘀阻絡，不通則痛，肌失濡養(yǎng)而削，血不循經(jīng)而妄行。治以溫1510克、赤芍10克、川芎101010克、陳皮10克、神曲1010克、姜炭12克，鹿角霜10克、甘草3克，水煎服,日一劑。服兩劑痛減食增，停用杜冷丁，下血明顯減少。原方繼服三劑，痛全止，經(jīng)血凈，夜能寐，精神好。川芎減至3克，去姜炭加牛膝10克、雞血藤10力漸復，以車代杖，推車練步。共服藥九個月，狀如常人，赴工作崗位。1982例二:左下肢深層血栓性靜脈炎張某，女，58歲，住院號1755641981年11月7日因慢性膽囊炎急性發(fā)作并急性胰腺炎住山西醫(yī)學院附屬二院。經(jīng)禁食、補液(常規(guī)濃度)，對癥治療10天而愈。11月18日出現(xiàn)左下肢痛疼，紅腫，進行性加重并伴高熱，診為左下肢深層血栓性靜脈炎,給以抬高患肢、大劑量抗菌素治療，體溫漸復，痛疼減輕。臥床一個月后開始功能鍛煉，并服用中藥補中益氣湯合三妙散加減4個月，患肢恢復較慢，于198258初診患者訴左下肢酸楚、乏力、沉重，抬舉困難，下午尤甚，在左下肢較健側(cè)粗2公分，皮色、溫度、感覺正常，無壓痛，肌力級，舌胖有齒痕，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉細而略數(shù)。查體和實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)其它異常。證屬血脈瘀阻，余邪未盡，中氣已傷。治以活血化12克、當歸10克、川芎31010克、赤芍10克、丹參151010121010克、甘草3克，水煎服，每日一劑。服6劑酸沉減輕，肌力明顯增進，舌暗已消，苔轉(zhuǎn)薄白，脈象弦緩而有胃氣。熱象既除，加鹿角霜10克以增強益氣通陽之功。服一個月后已可自行上下樓梯，一次可行走5華里。唯患肢仍腫脹，加獨活12克、秦艽10克以加強通痹散結(jié)之功，又服40劑，患肢完全恢復正常，痊愈出院。例三:艾生曼格氏綜合征武某，女，221979年5月發(fā)現(xiàn)急示右室肥厚，心音圖肺動脈第二音亢進，超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)異常，胸透肺動脈主干膨出。轉(zhuǎn)至北京阜外醫(yī)院，查血尿常規(guī)、抗鏈 O、肝肺掃描、腦超聲波均正常，心導管檢查各心腔血氧含量未發(fā)現(xiàn)異常，肺動脈壓107市后病日重年6月13日上樓時突然昏倒，人事不省，給亞硝酸異戊酯吸入后復蘇，急邀余診治。述心悸、氣短上下不能接續(xù)，眩暈，耳鳴，食少納差，口渴，便溏日 3~4次，有五更瀉。查血壓130/90毫米汞柱，脈搏108次分，兩頰、口唇、甲床明顯紫紺，輕度杵狀指，心界不大，未聞雜音，肺動脈第二音亢進。舌紫暗，脈細數(shù)。處:瓜蔞10克、薤白3克、炒柏子仁10克、丹參10克、菖蒲5克、川芎3克、紅花10克、半夏5克、炒神曲10克、蓮心6克、炒扁豆10克、破故紙334劑1979年7月5日去京復診，心血管造影發(fā)現(xiàn)室間隔下部有一小缺損。經(jīng)中美專家多次會診，診斷為艾生曼格氏綜合征，給血管擴張藥治療，服用后癥狀加重，因肺動脈壓太高亦不能手術(shù)，10月初復回邢臺市求治。處方:瓜蔞10克、薤白3克、桔梗1.5克、柏子仁12克、丹參15克、川芎310克、太子參10103克、半夏3克、竹茹10克、蓮心6克、甘草3克，水煎服，日服一劑。服年11月11982年12瘀血學說肇始于《內(nèi)經(jīng)》,創(chuàng)立于仲景，逐漸發(fā)展，日臻完善，是中醫(yī)學術(shù)重要的組成部分，活血化瘀法已成為臨床常用的治療方法，歷代名醫(yī)，頗重此法，精研其術(shù)，多有建樹。吾業(yè)師叮囑:“人皆知腎中醫(yī)理論必通，望習而驗之，名在其中?！毙嗅t(yī)六十年來，體會師言誠貴，每遇難疾沉疴，用調(diào)和氣血、活血化瘀而治愈。然活血化瘀絕非方藥所能概括，其理深奧，縱橫貫穿了中醫(yī)陰陽、臟腑經(jīng)絡、病因病理、診法辨證、治法治則、組方用藥于一爐，是基礎理論和臨床經(jīng)驗的綜合運用。若見瘀血，只知活之、破之、攻之，泥古方而逐之，知常達變，方能得心應手而取效。今結(jié)合病例試述我對活血化瘀法的認識和運用。一、分析血瘀原因，做到立法精確嗜辛、燥、膩、痰火等等。血瘀的危害在于滯氣化之通路，阻新血之生機，“如木之有蛀，不急去之，非木死，其蛀不止也”。由于瘀血的部位不同，臨床表現(xiàn)則不同:瘀于臟腑之間，久則發(fā)為干血癆瘵；瘀于經(jīng)絡之間，或病偏枯、或發(fā)腫痛、或成癰疽；瘀于肌膚之間，則營衛(wèi)不和，寒熱如瘧；此外尚可為五臟卒痛、癥瘕積聚、為厥、為痹、為煩、為喘、為噫、為惡、為出血、為肌膚甲錯、為胎帶經(jīng)產(chǎn)異?！梢娧龅牟∫蚝筒±碜兓鞘謴碗s的，所以活血化瘀的方法和目的也就不同，如益氣活血、活血破瘀、敗毒活血、養(yǎng)血活血、活血止痛、活血通絡、活血散結(jié)、活血止血、活血生新、活血舒筋、活血祛風等等。臨床運用得當，很多疑難病證皆可獲愈。關(guān)鍵是在復雜的情況下，詳細辨證，分析標本、因果、陰陽、虛實，細究其因，治病求本。例一、二都是由于長期臥(手術(shù)、產(chǎn)后、創(chuàng)傷、感染等原因，血流緩慢、血液凝固性增高，靜脈內(nèi)膜損傷而形成血栓。阻塞脈道，引起腫脹、痛疼、營養(yǎng)和功能障礙。中醫(yī)學認為“血凝而不流"，“血泣脈不通，則血不流，血不流 血先死"，“內(nèi)結(jié)為血瘀"?；钛龅?、雞血藤等祛逐死血、行血活血養(yǎng)血，藥力集中，志在通脈。脈通則痛止腫消，死血去則新血得生，患肢得到濡養(yǎng)而能用。但兩例亦例二是靜脈炎引起血栓形成。余邪未盡，故始終加銀花兼清熱解毒，邪盡后，方加溫陽藥。例三則是由于心臟間隔缺損，伴有肺動脈高壓、產(chǎn)生右至左分流而出現(xiàn)紫紺的先天性疾病。病人左心室功能減退，肺動脈痙攣、管壁增厚、硬化，最后常死于心力衰竭。相當于中醫(yī)“先天稟賦不足”，“臟腑虛衰”，“氣血逆亂”而致的“血瘀滯蓋肺主氣、心主血，肺氣貫心脈，百脈又朝會于肺，氣動脈應，二臟肺氣受損，氣虛則不能推動血脈運行。從而出現(xiàn)心悸、氣喘、唇青舌紫。腎為氣之根，先天不足及久病傷腎，腎不納氣，便短氣上下不得接續(xù)。血脈瘀阻，久病傷脾，脾失健運，加之腎陽不能溫煦，則食少納呆，五更瀉泄。氣血生化無源，更加重了各臟的虛損?；橐蚬?，以故紙、扁豆、神曲補腎火、溫脾陽、健脾和胃，使先天后天之本的虛損逐漸恢復；配合菖蒲通竅，川芎、丹參、紅花活血化瘀。二診脾腎陽虛已復，改加太子參、寸冬、桔梗、竹茹益氣養(yǎng)陰、宣肺祛痰。總之，肺氣得以宣發(fā)，心脈得以流暢，瘀血自除。例一下血不止，雜有血塊，少腹刺痛，實為瘀血阻絡，血不循經(jīng)，“離經(jīng)之血為血瘀"。前醫(yī)用止血之法，更塞其流，血焉能止。唐容使血歸脈內(nèi)，行有經(jīng)紀，血方能止。病人形縮肢冷，陽氣已虛.《素問.調(diào)經(jīng)論》:“寒獨留，則脈凝泣，凝則脈不通?！惫视寐菇撬?、姜炭溫經(jīng)活血祛瘀，二劑而見效。二、氣血緊密相關(guān)，治血不離氣氣血論》:“人之一身不外陰陽，而陰陽二字，即是水火，水火二字，即是氣血?！睆埦霸?“氣逆而血留”，“氣虛而血滯”，“氣弱而血不行”。及前人“氣為血之帥，血為氣之母”、“氣行則血行、氣滯則血瘀”等論述概括了氣和血相輔相成、休戚相關(guān)的聯(lián)系，并說明氣是血運行的動力，在瘀血的形成中是占主導地位的。所以張景岳說:“血必由氣，氣行則血行，故凡欲治血，或攻或補，皆當以調(diào)氣為和瘀血關(guān)系密切的是氣虛和氣滯。補氣重在中氣和肺氣，臨床治靜脈血栓形成，使用黃芪，取其入脾肺兩經(jīng)，氣厚于味，補氣力強，配鹿角霜能補氣助陽，配血分藥能行血生血，但量不可過大，目的是氣血和調(diào)。疏氣重在肝胃兩經(jīng)，因氣分郁滯的原因以七情內(nèi)傷最多，其次是痰濕阻滯。于方中每加用陳皮、神曲、半夏，一是補中寓疏，防止治血瘀必用川芎，因其辛散溫通，性善疏通，上升巔頂，下行血海，旁達肌膚，走而不守，為血中氣藥，能引補氣藥入血，推動血行。故張景岳說:“行血散血無如川芎”，“補血行血無如當歸”。前人稱當歸血虛能補、血枯能潤、血滯能通、血亂能撫，其實全在配伍得當，配川芎才能行血活血，配黃芪才能生血，祛除瘀積?？傊?，治血不離氣，治氣貴在調(diào)，氣血和調(diào)是活血化瘀的關(guān)鍵。三、組方嚴謹，選藥得當辨證立法正確，還必須組方用藥恰當，才能達到預期的效果。應用活血化瘀法，常有攻補兼施、寒熱平調(diào)、上下并取等情況，但都有所側(cè)重，組方時必須方向明確、主次分明，配伍恰當。如例一初治時有子宮出血，川芎量大，意在宣通經(jīng)脈；血止后治療下肢血栓則加牛膝引藥下行，直達病所。雖仍用川芎，但畢竟其性升散，量則減至三克。選藥也是這樣，必須熟悉藥性，血藥有溫、涼、平之分，有的還川芎、雞血藤和性平的桃仁、牛膝、沒藥；例二有余邪便選加了性寒的丹參、赤芍。另外，在選藥組方時，必須揚其利而抑其弊。葉天士曾說:“酸苦甘膩不能入絡，芩連不能清、姜附不能溫、參芪不能補、(1免膠質(zhì)膩滯之品，如阿膠、生熟地等，以防阻礙氣機使血行不暢。在血瘀挾濕的情況下，祛濕應避免辛香散氣、剛燥劫陰之品，津傷則血泣。例二年已五旬以外，精力向衰，藥應取辛潤溫通，縱有瘀濁水濕亦可下趨。入院前用補陽還五湯不效，實為加入蒼術(shù)、黃柏之過。用獨活、秦艽下肢腫脹很快消退，效出有據(jù)?！端貑枴?“脈澀曰痹 “痹在于脈則血凝而不流”，故選祛濕通痹之品。另外獨活辛散苦燥溫通；秦艽辛苦而潤，為風中之潤劑，兩藥相配，一燥一潤，既增強通痹祛濕作用，又防止耗陰脈澀之弊。(2寒致血凝，法當溫陽，應避免大辛大熱，一般不施盡劑，因苦寒傷氣，壯火食氣，氣傷則血瘀難除。另外用清、溫法時，中病即止，且不可過，矯枉過正，其反面又是造成血的病因。臨床清熱，多用輕清之品，如清熱瀉火用蘆根、竹葉；清熱解毒用銀花、公英；清熱涼血用丹皮、赤芍；清氣分熱用桑葉。尤其是銀花兼能清表里之熱，又不傷氣耗陰，赤芍清血熱又能活血消瘀。溫陽用鹿角霜，取其性溫