空心螺釘微創(chuàng)治療恥骨聯(lián)合分離的解剖學(xué)依據(jù),人體解剖學(xué)論文

空心螺釘微創(chuàng)治療恥骨聯(lián)合分離的解剖學(xué)依據(jù),人體解剖學(xué)論文恥骨聯(lián)合分離是骨盆骨折中較常見的損傷類型,可單獨(dú)出現(xiàn),可以合并恥骨上下支骨折、骨盆后環(huán)損傷等,合并恥骨聯(lián)合分離的損傷約占骨盆骨折的24%[1].鋼板螺釘系統(tǒng)是治療恥骨聯(lián)合分離的常用方式方法,但該方式方法手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多,易發(fā)生神經(jīng)血管損傷、傷口感染、切口疝等并發(fā)癥[2-4].近年來,隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)的不斷革新,骨盆骨折的微創(chuàng)固定得到很大發(fā)展,已有經(jīng)皮髓內(nèi)螺釘固定恥骨聯(lián)合分離的臨床報(bào)道,并獲得較好療效[3-8].當(dāng)前臨床上均采用單枚空心螺釘固定,研究表示清楚其生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于鋼板螺釘系統(tǒng)[9].而Cano-Luis等[10]的生物力學(xué)研究表示清楚,采用2枚空心螺釘穿插固定恥骨聯(lián)合分離的固定強(qiáng)度與完好骨盆無明顯差異,可獲得滿意療效;其螺釘進(jìn)針點(diǎn)為一側(cè)恥骨結(jié)節(jié),出針點(diǎn)為對(duì)側(cè)恥骨體閉孔緣內(nèi)側(cè)1cm;進(jìn)針角度與兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)連線呈45夾角.由于恥骨聯(lián)合及周圍解剖學(xué)構(gòu)造比擬復(fù)雜,2枚空心螺釘固定通道的安全性有待研究明確.因而,本課題組通過對(duì)尸體骨盆恥骨聯(lián)合及毗鄰構(gòu)造進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量,設(shè)計(jì)平行螺釘、穿插螺釘固定恥骨聯(lián)合分離的進(jìn)針通道,旨在為空心螺釘微創(chuàng)治療恥骨聯(lián)合分離提供解剖學(xué)根據(jù).1材料與方式方法1.1主要材料及儀器克氏針(規(guī)格1.0、1.5、2.5mm)、空心螺釘(規(guī)格4.5、6.5mm)、電鉆(AO公司,美國).數(shù)顯游標(biāo)卡尺(精到準(zhǔn)確度:0.001mm;東莞特馬電子有限公司).1.2實(shí)驗(yàn)標(biāo)本及方式方法取四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)中心解剖教研室提供甲醛防腐保存的正常成人尸體標(biāo)本8具,男6具、女2具.自L5水平及雙側(cè)大腿中上1/3處橫斷標(biāo)本,首先在恥骨聯(lián)合上緣作橫切口,顯露精索或子宮圓韌帶、冠狀血管,測(cè)量精索、子宮圓韌帶、冠狀血管至同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)間距(圖1).然后將恥骨聯(lián)合周圍軟組織剔除,分別測(cè)量?jī)蓚?cè)恥骨結(jié)節(jié)間距、恥骨聯(lián)合高度、恥骨結(jié)節(jié)外緣窄徑、恥骨聯(lián)合處及恥骨聯(lián)合外2cm處的上部、中部及下1/3處厚度.剝離附著于腰椎、骨盆、股骨干的肌肉、韌帶等軟組織,剔除髖關(guān)節(jié)囊及韌帶,制備骨盆標(biāo)本.根據(jù)以上解剖測(cè)量結(jié)果,結(jié)合空心螺釘直徑,確立平行螺釘、穿插螺釘固定恥骨聯(lián)合分離的最佳進(jìn)針通道.2結(jié)果2.1解剖測(cè)量精索與子宮圓韌帶一般在同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)左、右側(cè),牽拉時(shí)均具有較大活動(dòng)度;子宮圓韌帶與同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)間距為4.22~4.85mm,平均4.54mm;精索與同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)間距為5.05~5.61mm,平均5.33mm.8具16側(cè)半骨盆標(biāo)本中,4具雙側(cè)半骨盆均發(fā)現(xiàn)冠狀血管,4具單側(cè)半骨盆發(fā)現(xiàn)冠狀血管,冠狀血管發(fā)生率為75%(12/16).華而不實(shí)8側(cè)半骨盆冠狀血管由靜脈吻合,發(fā)生率為66.7%(8/12);4側(cè)半骨盆冠狀血管由動(dòng)脈吻合,發(fā)生率為33.3%(4/12),未發(fā)現(xiàn)閉孔血管變異.冠狀血管至同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)間距為16.45~17.30mm,平均16.87mm.兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)間距為55.24~61.39mm,平均58.32mm.恥骨聯(lián)合高度為44.87~47.77mm,平均46.32mm.恥骨結(jié)節(jié)外緣窄徑為11.72~13.99mm,平均12.85mm.恥骨聯(lián)合處上部厚度為14.36~17.46mm,平均15.91mm;中部為14.89~18.07mm,平均16.48mm;下1/3處為11.37~14.88mm,平均13.12mm.恥骨聯(lián)合外2cm處上部厚度為12.79~15.42mm,平均14.11mm;中部為10.06~12.53mm,平均11.29mm;下1/3處為7.63~11.93mm,平均9.78mm.2.2進(jìn)針通道2.2.1平行螺釘固定方式第1枚螺釘進(jìn)針點(diǎn)為恥骨結(jié)節(jié)外緣,出針點(diǎn)為對(duì)側(cè)恥骨結(jié)節(jié)外緣.該通道長度為55.24~61.39mm,平均58.32mm;直徑為12.85~15.91mm;可選擇直徑4.5mm或6.5mm的空心螺釘固定.第2枚螺釘進(jìn)針點(diǎn)為恥骨聯(lián)合外20mm、恥骨聯(lián)合下23mm處,出針點(diǎn)與進(jìn)針點(diǎn)相對(duì)稱.該通道長度為38.35~41.65mm,平均40.06mm;直徑為11.29~16.48mm;可選擇直徑4.5mm空心螺釘固定.2枚平行螺釘進(jìn)針方向垂直于恥骨聯(lián)合(圖2a).2.2.2穿插螺釘固定方式進(jìn)針點(diǎn)為一側(cè)恥骨結(jié)節(jié),出針點(diǎn)為對(duì)側(cè)恥骨聯(lián)合外20mm、恥骨聯(lián)合下23mm處.該通道長度為51.24~56.76mm,平均53.84mm;直徑為12.85~16.48mm;可選擇直徑為4.5mm空心螺釘固定.2枚穿插螺釘分別與兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)的水平線成25夾角.為避免2枚螺釘在交匯處相遇,1枚螺釘與恥骨體平面成5~10的前傾角,另1枚與恥骨體平面成5~10的后傾角(圖2b).3討論3.1空心螺釘固定恥骨聯(lián)合分離的現(xiàn)在狀況研究表示清楚,采用單枚空心螺釘固定治療恥骨聯(lián)合分離,尚未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象,獲得了滿意最近療效[3-8].因該方式方法臨床應(yīng)用時(shí)間較短,病例數(shù)少,且隨訪時(shí)間短,其遠(yuǎn)期療效有待大宗病例長期隨訪證明.除此之外,理論上單枚螺釘固定的螺釘有效杠桿力臂較短,螺釘產(chǎn)生的壓應(yīng)力在恥骨聯(lián)合呈上部強(qiáng)、中下部弱,不能很好對(duì)抗恥骨聯(lián)合張應(yīng)力.因而,單枚空心螺釘固定能否能長期對(duì)抗恥骨聯(lián)合生理微動(dòng)產(chǎn)生的張應(yīng)力,還有待研究明確.3.2恥骨聯(lián)合的解剖學(xué)特點(diǎn)恥骨聯(lián)合主要由兩側(cè)恥骨體的內(nèi)側(cè)面以及介于其間的纖維軟骨盤構(gòu)成,具有抵抗張力、剪切力和壓力的功能,是構(gòu)成骨盆前環(huán)的重要組成部分.兩側(cè)恥骨體的形態(tài)構(gòu)造比擬復(fù)雜,厚度不均勻.恥骨聯(lián)合面呈卵圓形,稍凸,在軀干縱軸線上從前上方向后下方傾斜.在恥骨聯(lián)合矢狀面上,恥骨體厚度在上緣至中下1/3范圍無明顯變化,但從恥骨聯(lián)合中下1/3至下部弓狀緣逐步變小.在雙側(cè)恥骨體橫斷面上,從恥骨聯(lián)合至閉孔內(nèi)側(cè)緣,恥骨體厚度逐步變小.因而,明確恥骨聯(lián)合及雙側(cè)恥骨體的厚度變化規(guī)律,對(duì)于空心螺釘進(jìn)針通道的設(shè)計(jì)有重要意義.3.3空心螺釘固定恥骨聯(lián)合分離的可行性針對(duì)單枚空心螺釘固定生物力學(xué)強(qiáng)度的相對(duì)缺乏,本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)尸體骨盆恥骨聯(lián)合及毗鄰構(gòu)造進(jìn)行解剖學(xué)測(cè)量,設(shè)計(jì)出了平行螺釘、穿插螺釘固定恥骨聯(lián)合分離的兩種通道.從恥骨聯(lián)合部解剖數(shù)據(jù)來看,平行螺釘?shù)牡?枚螺釘進(jìn)針通道可包容1枚直徑4.5mm或6.5mm、長度55~61mm的空心螺釘;第2枚螺釘進(jìn)針通道可包容1枚直徑4.5mm、長度38~42mm的空心螺釘.穿插螺釘固定的進(jìn)針通道完全可包容1枚直徑4.5mm、長度為51~57mm的空心螺釘.解剖學(xué)測(cè)量結(jié)果提示,采用穿插螺釘、空心螺釘固定恥骨聯(lián)合分離是可行的.3.4空心螺釘固定恥骨聯(lián)合分離的安全性平行螺釘或穿插螺釘均可在三維CT導(dǎo)航下或C臂X線機(jī)透視下實(shí)現(xiàn)經(jīng)皮固定恥骨聯(lián)合分離,僅需在進(jìn)釘處作一長約1cm的切口,因而具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn).但恥骨聯(lián)合部周圍有重要解剖構(gòu)造走行,如精索(男性)、子宮圓韌帶(女性)、冠狀血管等,需慎重操作.精索和子宮圓韌帶穿出腹股溝管淺環(huán)后分別走行于恥骨結(jié)節(jié)前外側(cè)及前內(nèi)側(cè),向下平行于恥骨體走行.精索與同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)僅相距5.05~5.61mm,在植入穿插螺釘及平行螺釘?shù)牡?枚螺釘時(shí),理論上有損傷精索的可能性.因而男性患者切口應(yīng)盡量靠近恥骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè),從內(nèi)向外仔細(xì)暴露、游離并保衛(wèi)精索,避免損傷精索.子宮圓韌帶與同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)僅相距4.22~4.85mm,其走行于恥骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè),理論上亦有損傷子宮圓韌帶的可能性.因而女性患者切口應(yīng)盡量靠近恥骨結(jié)節(jié)前外側(cè),從外向內(nèi)仔細(xì)暴露、游離并保衛(wèi)子宮圓韌帶.精索及子宮圓韌走行表淺,植入平行螺釘?shù)牡?枚螺釘時(shí)損傷二者的可能性較小.冠狀血管是由變異的閉孔血管或腹壁下血管和閉孔血管之間的吻合支構(gòu)成,位于恥骨上支的腹側(cè)壁.它既可能是腹壁下動(dòng)脈與閉孔動(dòng)脈的吻合,可以能是腹壁下靜脈與閉孔靜脈的吻合[11].Berberolu等[12]通過骨盆解剖及腹腔鏡研究發(fā)現(xiàn),約96%冠狀血管為靜脈吻合構(gòu)成.解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn),冠狀血管的發(fā)生率為61%~83%[13-15].本實(shí)驗(yàn)中,冠狀血管的發(fā)生率為75%,華而不實(shí)靜脈吻合發(fā)生率為66.7%,動(dòng)脈吻合發(fā)生率為33.3%,未發(fā)現(xiàn)閉孔血管變異.冠狀血管距離同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)間距為16.45~17.30mm,男性患者切口靠近恥骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè),從內(nèi)向外暴露至精索,并向外側(cè)牽開,不會(huì)暴露冠狀血管,損傷可能性較小;但女性患者切口靠近恥骨結(jié)節(jié)前外側(cè),從外向內(nèi)暴露子宮圓韌帶,可能損傷冠狀血管,術(shù)中應(yīng)注意.3.5空心螺釘固定恥骨聯(lián)合分離的生物力學(xué)特點(diǎn)空心螺釘固定屬于髓內(nèi)中心性固定,具有張力帶的作用,可對(duì)恥骨聯(lián)合產(chǎn)生壓應(yīng)力,因而對(duì)抗恥骨聯(lián)合的張應(yīng)力能力較強(qiáng).余可和等[9]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)單枚空心螺釘?shù)纳锪W(xué)強(qiáng)度優(yōu)于鋼板螺釘系統(tǒng),但該研究?jī)H模擬人體生理負(fù)荷下(約400N)的生物力學(xué),缺乏不同載荷下的比擬,僅能證明在生理負(fù)荷下空心螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度優(yōu)于鋼板螺釘系統(tǒng)(P0.05),因此不能真正反映哪種固定方式的生物力學(xué)強(qiáng)度更強(qiáng).綜上述,本實(shí)驗(yàn)通過測(cè)量、分析恥骨聯(lián)合及其毗鄰構(gòu)造的解剖學(xué)數(shù)據(jù),設(shè)計(jì)了平行螺釘、穿插螺釘固定恥骨聯(lián)合分離的進(jìn)針通道,為臨床使用經(jīng)皮空心螺釘固定恥骨聯(lián)合分離提供解剖學(xué)根據(jù),但平行螺釘及穿插螺釘固定恥骨聯(lián)合分離的生物力學(xué)強(qiáng)度尚待進(jìn)一步研究明確.4以下為參考文獻(xiàn)1PohlemannT,BosehU,GnsslenA,etal.TheHannoverexperienceinmanagementofpelvicfractures.ClinOrthopRelatRes,1994,(305):69-80.2周建明,章銀燦,石高才,等.恥骨聯(lián)合分離的治療策略.中國骨傷,2008,21(1):58-59.3MuWD,WangH,ZhouDS,etal.Computernavigatedpercutaneousscrewxationfortraumaticpubicsymphysisdiastasisofunstablepevicringinjuries.ChinMedJ(Engl),2018,122(14):1699-1703.4ChenL,ZhangG,SongD,etal.Acomparisonofpercutaneousreduc-tionandscrewxationversusopenreductionandplatexationoftraumaticsymphysispubisdiastasis.ArchOrthopTraumaSurg,2020,132(2):265-270.5石成弟,郭曉山,胡煒,等.經(jīng)皮空心釘固定治療創(chuàng)傷性恥骨聯(lián)合分離.中華骨科雜志,2018,31(11):1218-1222.6郭曉山,池永龍.經(jīng)皮閉合內(nèi)固定治療骨盆環(huán)損傷.中華外科雜志,2006,44(4):260-263.7唐廣滿,水小龍,戴志兵,等.空心拉力螺釘與重建鋼板治療恥骨聯(lián)合分離的療效比擬.創(chuàng)傷外科雜志,2018,13(6):515-519.8黃高,王金華,張軍,等.經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療恥骨聯(lián)合分離的療效比擬.創(chuàng)傷外科雜志,2020,15(1):36-40.9余可和,洪建軍,陳臨煒,等.空心螺釘與重建鋼板固定恥骨聯(lián)合分離的生物力學(xué)穩(wěn)定性比擬.醫(yī)用生物力學(xué),2018,25(6):475-478.10Cano-LuisP,Girldez-SanchezMA,Martnez-ReinaJ,etal.Biome-chanicalanalysisofanewminimallyinvasivesystemforosteosynthesisofpubissymphysisdisruption.Injury,2020,43Suppl2:S20-S27.11KacraBK,AraziM,CicekcibasiAE,etal.ModiedmedialStoppaap-proachforacetabularfractures:ananatomicstudy.JTrauma,2018,71(5):1340-1344.12BerberoluM,UzA,OzmenMM,et