暈厥的診斷和治療

暈厥的診斷和治療2021/4/261暈厥定義

暈厥(syncope)是指各種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識喪失和身體失控，既而又自行恢復(fù)的一組臨床表現(xiàn)。典型的暈厥發(fā)作時間短暫，意識喪失時間很少超過20-30秒。部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀，此期稱為前驅(qū)期。發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀，稱之為恢復(fù)期。因此，暈厥的整個過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長。暈厥通常不會產(chǎn)生逆行性遺忘，且定向力和正確行為常迅速恢復(fù)。暈厥應(yīng)與癲癇發(fā)作、睡眠障礙、意外事故、精神病等真正的引起意識喪失的疾病相鑒別。

意識喪失=暈厥2021/4/2621.神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥綜合征

<1>血管迷走性暈厥

<2>頸動脈竇性暈厥

<3>咳嗽性暈厥及其相關(guān)的疾病

<4>胃腸道、盆腔、排尿相關(guān)性暈厥

2.直立體位、自主神經(jīng)異常及藥物誘導(dǎo)的暈厥

<1>特發(fā)性體位性暈厥

<2>Shy-Drager綜合征（又稱多系統(tǒng)萎縮）

<3>糖尿病性神經(jīng)病變

<4>藥物誘導(dǎo)的體位性暈厥

3．原發(fā)性心律失常

<1>病態(tài)竇房結(jié)綜合征（包括慢-快綜合征）

<2>房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病

<3>陣發(fā)性室上性心動過速及室性心動過速

<4>心臟植入儀器（起搏器、ICD）功能異常

將暈厥病因按臨床發(fā)病頻率的高低排列如下：

暈厥病因的分類

2021/4/263

4.器質(zhì)性心血管和心肺疾病

<1>心臟瓣膜病(如主動脈瓣狹窄)

<2>急性心肌梗死和急性心肌缺血

<3>梗阻性心肌病

<4>鎖骨下動脈盜血綜合征

<5>心包病變和心包填塞

<6>肺栓塞

<7>肺動脈高壓

<8>法樂氏四聯(lián)癥

5．腦血管、精神病及神經(jīng)病性暈厥

<1>血管盜血綜合征

<2>癲癇發(fā)作

<3>驚嚇

<4>歇斯底里

6．類似暈厥的各種情況

<1>過度換氣

<2>低血糖

<3>低血容量（如阿狄森氏病、嗜鉻細胞瘤）

<4>低氧血癥

2021/4/264

預(yù)后預(yù)后(I)1980年暈厥死亡率的研究(一年內(nèi))

TheFraminghamstudy

心源性非心源性不明原因

死亡率18-33%0-12%6%

猝死率24%3-4%

器質(zhì)性心臟病是猝死及所有死亡率的最主要原因

預(yù)后(II)已證實預(yù)后良好的有:-年輕(<45y/o)無心疾且心電圖正常

-神經(jīng)反射性暈厥:死亡率幾乎為0%,且無任何猝死的病例報告

-立姿性低壓:死亡率與引起的原因有密切關(guān)系(低血容,藥物,自主神經(jīng)病變)

-不明原因的暈厥2021/4/265

危險性因素危險性有四項決定因素:

-年齡>=45

-心力衰竭病史

-室性心律失常病史

-心電圖異常(NSSTTC除外)

一年內(nèi)心律失?；蛩劳龅膸茁?/p>

-無任何危險因素:4-7%

->或=3個危險因素:58-80%

確認心源性暈厥的重要性在目前多數(shù)的心律失常及心臟病皆可有效救治治療2021/4/266暈厥的病理生理2021/4/267正常人的腦血流量需達到50–60毫升/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要,相當于12-15%的心輸出量。所以任何原因引起心輸出量下降或外周血管阻力下降導(dǎo)致循環(huán)血容量相對不足都可引起急性腦供血不足。腦供血中斷或嚴重不足達6-8秒或20%的腦供氧量減少可導(dǎo)致意識喪失。正常情況下機體存在著一套動態(tài)的調(diào)節(jié)機制，但是當其中的任何一個機制失代償就會最終導(dǎo)致暈厥的發(fā)生1.腦血管管徑根據(jù)血壓而變動的自動調(diào)節(jié)機制。2.腦局部過低的氧分壓或過高的二氧化碳分壓對腦循環(huán)血管的擴張作用。3.外周動脈通過動脈壁反饋回路調(diào)節(jié)心率，心收縮力和外周體循環(huán)阻力以保證腦血供。4.腎臟與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對循環(huán)血容量的調(diào)節(jié)作用。

2021/4/268暈厥的癥狀診斷診斷要點×3個重點問題－是否為暈厥？－有無心臟??？－病史中有無重要臨床癥狀足以確立診斷？病史詢問的重點－暈厥時的處境－暈厥前期－暈厥時（目擊）－暈厥末期－背景2021/4/269暈厥時的處境姿勢(坐或站)，動作(休息、變換姿勢、正在或運動后、正在或剛小便完、大便、咳嗽或吞咽)促發(fā)因素(擁擠或溫暖的地方，長時間站立，餐后)及事件(害怕、劇痛、頸部轉(zhuǎn)動)暈厥前期惡心、嘔吐、腹部不適畏寒、流汗先兆頸或肩部酸痛視力模糊2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:59:37PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3暈厥時（目擊）倒下的方式(暴跌或跪下)膚色(蒼白、發(fā)紺、躁熱)失神期長短呼吸狀態(tài)抽搐及持續(xù)時間抽搐發(fā)生時與跌倒的關(guān)系咬舌暈厥末期惡心、嘔吐流汗、感覺冷神智混淆受傷胸痛心悸大小便失禁

2021/4/2612背景猝死的家族史、先天性心律失常心臟病史神經(jīng)科病史(巴金森氏病,癲癇)代謝疾病(糖尿病等)藥物史(抗高血壓、抗心絞痛、抗憂郁癥藥物、抗心率不整、利尿及QT延長藥物)反覆發(fā)生暈厥的歷史

2021/4/2613神經(jīng)精神性暈厥的常見表現(xiàn)有令人不快的影像、聲音或氣味為誘因長時間站立或在擁擠、溫暖處所頭部轉(zhuǎn)動，頸動脈竇受壓(腫瘤、刮胡子、領(lǐng)口太緊)快速站立的分秒之內(nèi)合并眩暈、口齒不清、復(fù)視上臂運動時發(fā)作后神智混淆時間大于5分鐘常有身體不適的抱怨，無器質(zhì)性心臟病2021/4/2614Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder(upto14monthsduration)65-88%

6,7Neurological?(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,10* StructuralHeartDisease? MRInotstudied1

Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5

Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.暈厥檢查效果評價2021/4/2615暈厥的診斷流程2021/4/2616心電圖記錄常規(guī)12導(dǎo)心電圖因記錄時間太短，如有心室預(yù)激或QT間期延長等發(fā)現(xiàn)對診斷有益。有必要采“HOLTER”或事件記錄裝置連續(xù)動態(tài)監(jiān)測。運動試驗對暈厥原因的診斷價值有限，然而少數(shù)情況下，運動試驗可檢測到心率依賴性房室阻滯、勞力相關(guān)性快速性心律失?；蜻\動相關(guān)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。信號平均心電圖（SAECG）不能對暈厥的病因提供直接的證據(jù)，但其陰性結(jié)果有助于除外缺血性心臟病患者發(fā)作室性快速性心律失常的可能性。

2021/4/2617心臟影像學技術(shù)

超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)暈厥患者是否患有器質(zhì)性心臟病，如肥厚型梗阻性心肌病，重度主動脈瓣狹窄，心臟腫瘤，一支或多支冠脈起源異常，可對暈厥的原因提供有價值的線索。對特定患者的頸動脈和/或鎖骨下動脈系統(tǒng)進行評估可能發(fā)現(xiàn)暈厥原因。

2021/4/2618臨床電生理檢查

電生理檢查對有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的患者的暈厥原因可能有診斷價值。

2021/4/2619直立傾斜試驗

直立傾斜試驗是血管迷走性暈厥唯一的有效的診斷工具。未用藥物誘發(fā)的傾斜試驗中，傾斜時間為45分，傾斜度為60度，特異性為100%。應(yīng)用小劑量異丙腎上腺素，傾斜角度為60度、70度、80度時傾斜試驗的特異性分別為92%、92%、80%。沒有誘發(fā)藥物的情況下傾斜試驗的特異性為90%左右。在有誘發(fā)藥物的情況下，傾斜試驗的特異性降低，但不影響其臨床應(yīng)用。2021/4/2620體位改變導(dǎo)致1-1.5升的血液因重力的作用滯留在膈肌以下的循環(huán)系統(tǒng)回心血量驟減。血管迷走性暈厥的病人因自主神經(jīng)對血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能障礙而引起急性血壓驟降或腦供血不足同時伴或不伴心率驟降。傾斜床試驗陽性表現(xiàn)及分型Type1混合型：血壓下降伴心率下降，心室率不低于40次或低于40次但持續(xù)時間短于10秒可伴有小于三秒的竇性停搏。Type2心臟抑制型：血壓下降伴心率下降，心室率低于40次持續(xù)10秒以上。不伴竇性停搏的為IIA型，伴竇性停搏大于3秒以上的為IIB型。Type3血管抑制型：心率下降小于峰值的10%，以血壓下降為主。特別型1：試驗時心率增加小于10%特別型2：試驗開始至暈厥發(fā)生前心率持續(xù)高于130次。60-80degrees病人在靜息狀態(tài)下休息15分鐘后被傾斜至60-80度在心電及血壓監(jiān)護下45分鐘。2021/4/2621直立傾斜試驗+臨床電生理檢查

傾斜試驗結(jié)合侵入性電生理檢查能提高暈厥病因的診斷率。2021/4/2622神經(jīng)病學檢查

傳統(tǒng)的神經(jīng)病學檢查手段如腦電圖、頭顱CT和頭顱MRI在暈厥病人中很少有陽性發(fā)現(xiàn)。

2021/4/2623Test/ProcedureYield(basedonmeantimetodiagnosisof5.1months7HistoryandPhysical(includingcarotidsinusmassage)49-85%

1,2ECG2-11%

2ElectrophysiologyStudywithoutSHD*11%

3ElectrophysiologyStudywithSHD49%

3TiltTableTest(withoutSHD)11-87%

4,5AmbulatoryECGMonitors:Holter2%7ExternalLoopRecorder體外事件記錄器(2-3weeksduration)20%7InsertableLoopRecorder植入性事件記錄器(upto14monthsduration)65-88%6,7Neurological?(HeadCTScan,CarotidDoppler)0-4%

4,5,8,9,10* StructuralHeartDisease? MRInotstudied1

Kapoor,etalNEngJMed,1983.2Kapoor,AmJMed,1991.3Linzer,etal.AnnInt.Med,1997.4Kapoor,Medicine,1990.5

Kapoor,JAMA,19926Krahn,Circulation,19957Krahn,CardiologyClinics,1997.8EagleK,,etal.TheYaleJBiolandMedicine.1983;56:1-8.9DayS,etal.AmJMed.1982;73:15-23.10StetsonP,etal.PACE.1999;22(partII):782.暈厥診斷的金標準？2021/4/2624何時住院查因？懷疑或已有嚴重的心臟病不正常的心電圖懷疑有慢性心律失?；顒訒r暈厥體位性暈厥暈厥導(dǎo)致嚴重的外傷猝死的家族史無器質(zhì)性心臟病者突發(fā)性心悸反復(fù)發(fā)作2021/4/2625何時住院治療？慢性心律失常導(dǎo)致的暈厥缺血性心臟病導(dǎo)致的暈厥器質(zhì)性心臟病或肺心病中風或器質(zhì)性神經(jīng)病心臟抑制型神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥當決定行起搏治療2021/4/2626暈厥的治療原則主要目標：減少復(fù)發(fā)降低死亡率次要目標1.防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷(如交通意外,骨折等)2.提高生活質(zhì)量2021/4/2627暈厥的起博治療

心臟抑制性頸動脈竇性暈厥,病竇和獲得性房室阻滯適合安裝心臟起搏器。惡性室性心律失常適合安裝ICD。由于心衰或無癥狀性左室功能不全引起的可考慮CRT或CRTD治療。2021/4/2628神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療

神經(jīng)介導(dǎo)性血管性暈厥綜合征盡可能避免誘發(fā)因素。對于反復(fù)發(fā)作或癥狀嚴重的患者，可考慮起搏治療。對血管迷走性暈厥有一系列的藥物治療方案可供選擇，但沒有一種藥物的長期療效得到明確證實.

2021/4/2629長Q-T間期綜合征的治療對腎上腺素能依賴型，治療以減低交感神經(jīng)張力為主，常用β受體阻滯劑作為首先治療。2021/4/2630血管迷走性暈厥的起搏治療評價

2021/4/2631

定義

血管迷走性暈厥(Vasovagalsyncope)是一種神經(jīng)反射性暈厥，系由多種因素觸發(fā)不同類型的神經(jīng)反射，引起周圍血管擴張、低血壓與心動過緩所致的自限性暈厥發(fā)作。其發(fā)生機制為突然的迷走神經(jīng)神經(jīng)活性增強引起心率顯著減慢、突然的交感神經(jīng)活性降低或消失引起血管顯著擴張。典型的暈厥發(fā)作時表現(xiàn)為短暫的意識喪失，面色蒼白，肢體軟癱。血管迷走性暈厥發(fā)作時，可表現(xiàn)為血壓下降和/或緩慢型心律失常(竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、交界性逸搏心律，甚至心臟停搏)。2021/4/2632一般治療避免誘發(fā)因素藥物及物理治療效果差且難以持久療法及藥物缺點鹽制劑擴張循環(huán)血容量嘔吐，高血壓傾斜床脫敏治療難以控制，常需臨時起搏塑料腳踝支撐架穿戴不方便難持久Beta受體阻抗劑可能加重暈厥導(dǎo)致慢性心律失常

2021/4/2633血管迷走性暈厥的起搏治療及評價

藥物治療無效且于暈厥發(fā)作(包括傾斜試驗誘發(fā)暈厥發(fā)作)時出現(xiàn)顯著心動過緩的患者，起搏治療可能使癥狀發(fā)作時的血壓下降更緩慢，當患者感到癥狀發(fā)作時，能夠采取適當?shù)谋Ｗo措施。ACC/AHAIIa級適應(yīng)癥：心臟抑制性VVS反復(fù)發(fā)作大于5次/年或曾有暈厥導(dǎo)致的嚴重外傷及意外伴年齡大于40歲者。

2021/4/2634血管迷走性暈厥的起搏治療機制

起搏器獲益機制：(1)提供最低限心率，起搏器能預(yù)防出現(xiàn)在多數(shù)血管迷走性暈厥患者中的嚴重的緩慢型心律失常和心臟停搏；(2)如心率突然降低，雙腔起搏器的頻率驟降反應(yīng)功能自動提供高頻率起搏。通過增加血管迷走性暈厥初始時的心排血量，可預(yù)防血管迷走性暈厥的發(fā)作。

2021/4/2635血管迷走性暈厥的最佳起搏治療方式

血管迷走性暈厥的最佳起搏治療方式為帶有頻率滯后(ratehysteresis)功能或頻率驟降反應(yīng)(rate-dropresponse)功能的雙腔起搏。禁用AAI、VVI或VDD方式起搏。起搏治療可有效防止血管迷走性暈厥發(fā)作。帶有頻率驟降反應(yīng)功能的DDD雙腔起搏器比帶有頻率滯后功能DDI雙腔起搏器可能更為有效。

2021/4/2636

謝謝!2021/4/26379、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:59:37PM11