常見(jiàn)心律失常心電圖診斷的誤區(qū)

常見(jiàn)心律失常心電圖診斷的誤區(qū)第一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

心電圖是診斷心律失常最簡(jiǎn)便而且相當(dāng)準(zhǔn)確的方法，絕大多數(shù)的心律失常通過(guò)描記體表心電圖可在短時(shí)間內(nèi)作出診斷。但是心律失常心電圖常易發(fā)生誤診，其原因不外乎診斷醫(yī)生學(xué)識(shí)不足，概念錯(cuò)誤、缺乏邏輯的分析方法和觀察不細(xì)致等。本文重點(diǎn)分析筆者在臨床上常遇到的心律失常心電圖診斷誤區(qū)，其原因主要是由于診斷醫(yī)生觀察不細(xì)致和概念錯(cuò)誤所致。第二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

1.人工偽差引起的偽心律失常由于人工偽差可造成一些類似心律失常心電圖表現(xiàn)，初學(xué)者容易發(fā)生誤診，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生一眼就可看出，不致發(fā)生失誤。此處從略。

2.非心律失常心電圖誤診為心律失常此類診斷錯(cuò)誤在臨床上屢見(jiàn)不鮮，發(fā)生原因多由于診斷醫(yī)生觀察不細(xì)致所致。第三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日(1)TUP現(xiàn)象誤診為心房顫動(dòng)：某些病例U波相對(duì)增高（可能由于低血鉀所致），P、T、U波幾乎等高，看來(lái)心電圖基線似乎在不停的波動(dòng)，酷似心房顫動(dòng)，即所謂TUP現(xiàn)象。仔細(xì)觀察，不難發(fā)現(xiàn)其與心房顫動(dòng)有明顯不同之處：①R-R間期勻齊；②每一個(gè)QRS波群之前有一個(gè)按規(guī)律出現(xiàn)的P波；③P-R間期基本一致(圖1)。第四頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

(2)雙峰T波誤診為Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：有一些病例T波可出現(xiàn)雙峰（功能性或病理性因素），類似Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。仔細(xì)觀察其具有以下特點(diǎn)：①T'波圖(T波第二波峰)與P波形態(tài)明顯不同；②P-T與T'-P間距明顯不等(圖2)。第五頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日(3)高鉀血癥誤診為室性異位心律：當(dāng)血鉀>8mmol/L，QRS時(shí)間逐漸加寬，P波逐漸低平甚至消失，此時(shí)可誤診為室性異位心律，如心率>100次/min，可被誤診為室速。注意到患者臨床有引起高血鉀的病史（如尿少、尿閉）、心電圖QRS時(shí)間逐漸加寬、P波振幅逐漸減低和T波高聳等表現(xiàn)，不難識(shí)別。第六頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日(4)“巨R型ST段抬高”誤診為室性心律失常。巨R型ST段抬高可見(jiàn)于急性心肌梗死、心肌缺血、暴發(fā)性心肌炎等。在某些導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段與R波的下降支接合，呈類三角形，酷似增寬的QRS波群。如合并竇性心動(dòng)過(guò)速，竇性P波可能與T波融合而不易辨認(rèn)。此類情況可能誤診為室性心動(dòng)過(guò)速而導(dǎo)致誤治。多導(dǎo)聯(lián)對(duì)比觀察不難發(fā)現(xiàn)在ST段不抬高或抬高不明顯的導(dǎo)聯(lián)QRS波群的真實(shí)寬度，甚至可發(fā)現(xiàn)竇性P波，不難做出診斷（圖3）。第七頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日3.心動(dòng)過(guò)緩—心搏間歇的誤診

(1)未下傳的房性早搏誤診為竇房傳導(dǎo)阻滯：未下傳的房性早搏之后常出現(xiàn)一長(zhǎng)間歇，有時(shí)被誤診為Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯。未下傳的房性早搏常隱藏于長(zhǎng)間歇前的T波內(nèi)使其變形（尖聳、平坦或雙峰），T波變形在有些導(dǎo)聯(lián)比較明顯，有些導(dǎo)聯(lián)則不易分辯，故易發(fā)生誤診。當(dāng)前采用多導(dǎo)聯(lián)特別是12導(dǎo)聯(lián)同步描記，不難發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)間歇前的T波在某些導(dǎo)聯(lián)明顯變形。遇到心電圖出現(xiàn)長(zhǎng)間歇，應(yīng)注意長(zhǎng)間歇前的T波是否變形，長(zhǎng)間歇中有無(wú)按規(guī)律出現(xiàn)的竇性P波(排除Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯)(圖4)。第八頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

(2)未下傳的房性早搏呈二聯(lián)律誤診為竇性心動(dòng)過(guò)緩：心率在正常范圍的竇性心律如合并未下傳的房性早搏二聯(lián)律，可能被誤診為竇性心動(dòng)過(guò)緩。仔細(xì)觀察，不難發(fā)現(xiàn)ST段或T波上有按規(guī)律出現(xiàn)的未下傳的房性早搏(圖5)。第九頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日4.房室傳導(dǎo)阻滯的診斷誤區(qū)房室傳導(dǎo)阻滯的診斷誤區(qū)多半是由于概念錯(cuò)誤，把房室分離與房室傳導(dǎo)阻滯等同起來(lái)，認(rèn)為完全性房室分離就意味著完全性房室傳導(dǎo)阻滯，有多個(gè)竇性P連續(xù)未獲下傳就反映高度房室傳導(dǎo)阻滯，忽略了干擾性因素—心房率或心室率增速對(duì)房室傳導(dǎo)的影響。此外，未認(rèn)識(shí)到一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯往往只是某種心律失常如隱匿性傳導(dǎo)造成的后果。遇到P-R間期突然延長(zhǎng)或QRS波群突然漏搏時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步“追究”它的基礎(chǔ)病因。第十頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日((1)干擾性房室分離誤診為完全性房室傳導(dǎo)阻滯：加速的室性自主心律（非陣發(fā)性室速)、加速的交界性自搏心律（非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速），心室率>60次/min，?？沙霈F(xiàn)完全性房室分離，竇性P波與QRS波群完全無(wú)關(guān)，如合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，此種現(xiàn)象更易發(fā)生。第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日此種心電圖有時(shí)被誤診為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，甚至于安放了人工心臟起搏器。因此，不少學(xué)者提出，診斷完全性房室傳導(dǎo)阻滯，除完全性房室分離外，還要求心室率緩慢，一般應(yīng)在40~50次/min，低于40次/min，診斷更為肯定，如＞60次/min，則難排除干擾性因素對(duì)房室傳導(dǎo)的影響。第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

(2)由于心房率增速合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯引起的“高度房室傳導(dǎo)阻滯”：心房率增速可引起干擾性“房室傳導(dǎo)阻滯”，如合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，更易發(fā)生。圖6P波為竇性，心房率108次/min,QRS時(shí)間≥0.12s,心室率60次/min。本幀心電圖中26個(gè)P波中僅有5個(gè)P波下傳奪獲心室（上圖第3、6個(gè)P波，有C字標(biāo)記；下圖第1、4、7個(gè)P波），類似高度房室傳導(dǎo)阻滯。仔細(xì)觀察，可發(fā)現(xiàn)R-P間期0.56s的竇性P波均可下傳奪獲心室，但其P-R間期輕度延長(zhǎng)(0.24s)。心室?jiàn)Z獲的R-P間期+P-R間期=0.56s+0.24s=0.80s,相當(dāng)于75次/min。第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日由此可見(jiàn)，本圖患者如果心房率75次/min，每一個(gè)P波均可下傳，僅P-R間期延長(zhǎng)。由于心房率增速(108次/min)合并Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，干擾性因素合并輕度房室傳導(dǎo)阻滯造成了高度房室傳導(dǎo)阻滯的假相。第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

(3)隱匿性交界性早搏引起“房室傳導(dǎo)阻滯”：隱匿性交界性早搏既未能下傳產(chǎn)生QRS波群，也未能逆?zhèn)鳟a(chǎn)生P'波，但可造成交界區(qū)新的不應(yīng)期，影響下一個(gè)竇性激動(dòng)的傳導(dǎo)，輕則引起P-R間期延長(zhǎng)，重則引起QRS波群脫漏，如連續(xù)發(fā)生，則酷似Ⅱ度Ⅰ型（文氏型）房室傳導(dǎo)阻滯。此種心電圖如不進(jìn)一步分析，很易發(fā)生誤診。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

圖8基礎(chǔ)心律為竇性，所有的心搏P-R間期均呈延長(zhǎng)（0.28s)，為Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。Ⅱ?qū)?lián)第3個(gè)QRS波群為間插性交界性早搏，其后心搏P-R間期明顯延長(zhǎng)（0.40s）。aVR導(dǎo)聯(lián)第2個(gè)心搏、aVL導(dǎo)聯(lián)第3個(gè)心搏P-R間期均延長(zhǎng)0.40s以上，其前R-R間期與包含交界性早搏的R-R間期基本一致，推測(cè)其內(nèi)含有隱匿性交界性早搏，產(chǎn)生了與Ⅱ?qū)?lián)間插性交界性早搏對(duì)房室傳導(dǎo)相同的影響，造成新的不應(yīng)期，使下一個(gè)激動(dòng)傳導(dǎo)延緩。如果沒(méi)有Ⅱ?qū)?lián)心電圖對(duì)比，就不易肯定隱匿性交界性早搏的診斷。遇到某一個(gè)心搏P-R間期突然延長(zhǎng)或突然發(fā)生房室傳導(dǎo)受阻，應(yīng)多考慮干擾性因素。第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日5.室內(nèi)差傳與室性異位心搏之間的誤診室上性心搏合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（室內(nèi)差傳）很易與室性異位心搏發(fā)生混淆。

(1)房性早搏合并室內(nèi)差傳與房性早搏、室性早搏合并存在的鑒別：一般認(rèn)為提早出現(xiàn)的P波，其后繼以畸形QRS波群即可診斷為房性早搏合并室內(nèi)差傳，但有時(shí)也可能是房性早搏與室性早搏同時(shí)發(fā)生，合并或不合并室性融合波。第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)D9上圖有2個(gè)P'波提早發(fā)生，其后繼的QRS波群寬大畸形，P-R間期略長(zhǎng)于基礎(chǔ)心律的P-R間期，因此很容易診斷為房性早搏合并室內(nèi)差傳。中圖第3、6個(gè)QRS波群形態(tài)與上圖畸形QRS波群一致，其前有提早出現(xiàn)的P'波，但P'-R間期太短，反映P'波與R波之間無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系。中圖最后1個(gè)QRS波群也呈畸形,其前無(wú)P'波。下圖第4、8個(gè)QRS波群呈同樣的畸形，其前也無(wú)P'波。所有的畸形QRS波群聯(lián)律間距均是一致的，由此可見(jiàn)，三圖中的畸形QRS波群均為室性早搏，與其前的P'波無(wú)傳導(dǎo)關(guān)系，本圖為房性早搏與室性早搏同時(shí)發(fā)生，而非房性早搏合并室內(nèi)差傳。第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

(2)心房撲動(dòng)1:1房室傳導(dǎo)與2:1房室傳導(dǎo)交替出現(xiàn)，或2:1房室傳導(dǎo)與4:1房室傳導(dǎo)交替出現(xiàn)，出現(xiàn)于長(zhǎng)-短周期的心搏常呈室內(nèi)差傳，可誤診為室性早搏二聯(lián)律。房性心動(dòng)過(guò)速1:1房室傳導(dǎo)與2:1房室傳導(dǎo)交替出現(xiàn)時(shí)也可出現(xiàn)同樣情況。注意到P波(F波)的頻率及房室傳導(dǎo)情況，不難作出診斷。第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日6.窄QRS心動(dòng)過(guò)速之間的誤診(1)順傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（O-AVRT）與慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）的鑒別。兩者的鑒別有時(shí)十分困難。如能見(jiàn)到明確的逆P與QRS波群截然分開(kāi)（RP間期>70ms）多為O-AVRT。兩者的治療原則基本一致，因此鑒別診斷不成為重要的臨床問(wèn)題。有學(xué)者提出，對(duì)AVRT應(yīng)排除高危亞型，即在竇性心律時(shí)出現(xiàn)預(yù)激圖形、發(fā)作過(guò)逆?zhèn)餍停ˋ-AVRT）或旁路下傳型房顫。如出現(xiàn)過(guò)上述情況，即使本次發(fā)作為窄QRS心動(dòng)過(guò)速，最好采用普羅帕酮、普魯卡因胺靜注。若采用維拉帕米等靜注，必須在心電監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)心率增速、QRS增寬，應(yīng)立即停止靜注，改用普羅帕酮等靜注或使用電復(fù)律。第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日(2)心房撲動(dòng)伴2:1房室傳導(dǎo)誤診為竇性心動(dòng)過(guò)速或房性心動(dòng)過(guò)速：心房撲動(dòng)房室傳導(dǎo)比率常為2:1，此時(shí)往往只有一個(gè)F波明顯，另一個(gè)F波隱藏于QRST波群中而無(wú)法辨認(rèn)，種情況很容易誤診為竇性心動(dòng)過(guò)速或房性心動(dòng)過(guò)速。鑒別的要點(diǎn)為，遇到150次/min左右的心動(dòng)過(guò)速，要注意以下兩點(diǎn)：①Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的基線是否呈波浪狀；②V1導(dǎo)聯(lián)有無(wú)頻率為心室率2倍的小“P”波。如兩點(diǎn)均肯定，心房撲動(dòng)的診斷可以成立；如不十分肯定，可施行頸動(dòng)脈竇按摩或靜注維拉帕米5~10mg抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，“暴露”出隱藏于QRST波群中的F波，從而作出正確診斷。第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日(3)慢心房撲動(dòng)與快房性心動(dòng)過(guò)速2:1房室傳導(dǎo)的鑒別：心房率>250次/min可肯定為心房撲動(dòng)，心房率<220次/min可肯定房性心動(dòng)過(guò)速，困難的是心房率220~250次/min，究為慢房撲動(dòng)或快房速不易鑒別。知患者服用過(guò)地高辛或有低鉀血癥，此時(shí)可靜滴氯化鉀1~2g(3~5h)，如恢復(fù)竇性心律，可肯定其為快房速伴2:1房室傳導(dǎo)，否則很可能為慢房撲伴2:1房室傳導(dǎo)。第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

7.寬QRS心動(dòng)過(guò)速的診斷誤區(qū)寬QRS心動(dòng)過(guò)速常易發(fā)生誤診，并可造成誤治，有時(shí)可引起嚴(yán)重后果。據(jù)筆者所見(jiàn)，寬QRS心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)的診斷錯(cuò)誤是①將室速誤診為室上速合并室內(nèi)差傳；②將預(yù)激伴房顫誤診為室速