臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料 22章第一節(jié)燒傷

黎鰲院士瀏陽院士三兄弟黎鰲黎介壽黎磊石第一節(jié)熱力燒傷一．概述二．致傷原因三．傷情判斷四．燒傷病理生理和臨床分期五．現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理六．燒傷休克七．燒傷感染八．燒傷常見并發(fā)癥九.燒傷創(chuàng)面處理一.概念狹義燒傷:指由火焰、激光、高溫氣體、熱液、熾熱金屬液體或固體等所引起的組織損害燙傷電化學(xué)燒傷二.燒傷原因最常見的為熱力燒傷，占90％，如沸水，火焰，熱金屬、沸液、蒸汽等；其次為化學(xué)燒傷，如強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼等，占7％；再次為電燒傷，占4％；其它還有放射性燒傷，閃光燒傷等。heat90％electricityChemicalmaterialsRadioactivematerialslaser4％7％lightningexplosive9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:40:54PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3DailylifePrevention:三.傷情判斷基本要素：Area,Depth,andSeverity1.燒傷面積計(jì)算(CalculatingareaofBurns):常用中國新九分法和手掌法。注意:總面積不計(jì)算Ⅰ度(1)。中國新九分法部位占體表面積頭頸發(fā)部3

面部39X1(9%)

頸部3雙上肢雙上臂7

雙前臂69X2(18%)

雙手5軀干軀干前13

軀干后139X3(27%)

會(huì)陰1雙下肢雙臀5

雙大腿219X5+1(46%)

雙小腿13

雙足7人體各部位體表面積估計(jì)

2.燒傷深度判斷三度四分法:Ⅰ度燒傷Ⅱ度燒傷:淺Ⅱ度燒傷深Ⅱ度燒傷Ⅲ度燒傷臨床上將Ⅰ度和淺Ⅱ度稱為淺燒傷將深Ⅱ度和Ⅲ度稱為深燒傷。三度四分法Ⅰ度燒傷為表皮(Epidermis)燒傷局部毛細(xì)血管充血紅、腫、熱、痛，又稱紅斑燒傷。一般不需處理，3~7日痊愈，不留疤痕。對治療及逾后影響不大，因此計(jì)算燒傷面積時(shí)，不計(jì)算在內(nèi)(2)。散在大小不等的水皰Ⅱ度燒傷Dermis淺Ⅱ度燒傷:傷及表皮全層和真皮淺層superficialdermis，特征是表皮與真皮分離，滲出液積聚而形成水泡，故又稱水泡型燒傷。局部紅、腫、劇痛。大水泡。創(chuàng)面紅潤。無感染7~14日愈合，不留疤痕，但有色素沉著。淺Ⅱ度燒傷大水皰，腐皮完整。淺Ⅱ度燒傷腐皮已部分脫落，創(chuàng)基紅潤Ⅱ度燒傷Dermis深Ⅱ度燒傷:傷達(dá)真皮深層deepdermis，但有汗腺、毛囊、皮脂腺等皮膚附件殘留。局部腫脹，感覺遲鈍，有小水泡形成。創(chuàng)面紅白相間。愈合需由附近上皮再生或由殘留皮膚附件增生，因此愈合時(shí)間較長，需3~4周，有疤痕。深Ⅱ度燒傷創(chuàng)基紅白相間深Ⅱ度燒傷深Ⅱ度，部分達(dá)Ⅲ度燒傷Ⅲ度燒傷

Entireepidermisanddermis(full-thickness)損傷累及全層皮膚或深達(dá)肌肉、骨骼。由于末梢神經(jīng)破壞，故痛覺消失。臨床表現(xiàn):創(chuàng)面蒼白、棕褐或焦黃炭化，皮膚堅(jiān)硬似皮革，表面干燥，但皮下組織有大量液體滲出而腫脹，可見栓塞的樹枝狀血管。焦痂3~4周分離，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，須植皮才能消滅。Ⅲ度燒傷皮膚結(jié)構(gòu)全層破壞可見粗大的樹枝樣栓塞靜脈Ⅲ度燒傷創(chuàng)面干痂，凹陷雙下肢混合度燒傷估計(jì)燒傷深度應(yīng)注意以潮紅、起皰、燒焦來區(qū)分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度燒傷。人體不同部位皮膚厚度不同，同樣熱力所致燒傷也不一樣。厚的如背部，足底。薄的如手背、耳后。同一部位因年齡、性別、職業(yè)、工種等不同而不相同。小兒皮膚較成人薄，女性較男性薄。小兒燒傷往往深度估計(jì)偏淺。

估計(jì)燒傷深度應(yīng)注意皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢，燒傷后，一定時(shí)間內(nèi)熱力仍可滲透，因而早期估計(jì)深度往往偏淺。燒傷原因不同，臨床表現(xiàn)也不一致。酸燒傷表層蛋白凝固，皮膚變色，易估計(jì)偏深。而堿燒傷使脂肪皂化，有繼續(xù)加深過程，易估計(jì)偏淺。傷后48小時(shí)左右，燒傷深度可加深。

燒傷(burns)3.燒傷部位Positionofburn常見燒傷部位：面部、手部和足部等外露部分。特殊部位燒傷:面、手、足、會(huì)陰部燒傷、呼吸道燒傷及眼球燒傷。面積越大、越深，特殊部位燒傷深則病情越重；還與傷員的年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱、有無合并傷、有無慢性疾病以及救治時(shí)是否已發(fā)生休克；在戰(zhàn)場救護(hù)時(shí)還要注意有無復(fù)合傷或中毒等。4.燒傷嚴(yán)重程度的分類(1970年全國燒傷會(huì)議提出的標(biāo)準(zhǔn))：注意:Ⅰ度不計(jì)算總面積(3)。輕度:總面積10％以下的Ⅱ度燒傷。中度:總面積11-30％，或Ⅲ度＜10％。重度:總面積31-50％，或Ⅲ度11-20％；或總面積＜30％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。特重:總面積＞50％，或Ⅲ＞度20％。

深度輕度中度重度特重成人Ⅱ度≤9%10~29%30~49%＞50%Ⅲ度＜10%10~19%＞20%小兒Ⅱ度≤5%6~1516~25%＞25%Ⅲ度＜5%6~10%＞10%

深度輕度中度重度特重成人Ⅱ度≤10%11~30%31~50%＞50%Ⅲ度＜10%11~20%＞20%小兒Ⅱ度≤5%6~1516~25%＞25%Ⅲ度＜5%6~10%＞10%五.現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與初期處理1.脫離致傷源:滅火；冷療。2.保護(hù)創(chuàng)面。3.處理危及生命的合并傷:出血、窒息、氣胸。4.鎮(zhèn)靜止痛。呼吸道燒傷或顱腦傷忌用嗎啡。補(bǔ)液:口服含鹽飲料或者靜脈補(bǔ)液。應(yīng)用抗生素。

5.轉(zhuǎn)送:原則是休克平穩(wěn)轉(zhuǎn)送。

6.區(qū)分一般火焰、凝固汽油、磷燒傷、化學(xué)燒傷。燒傷初期處理輕度燒傷：清潔創(chuàng)周皮膚創(chuàng)面處理:清洗、水泡、包扎/暴露療法鎮(zhèn)靜止痛抗生素、TAT中、重度燒傷：記錄生命征，嚴(yán)重吸入傷氣管切開開放靜脈尿管第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液暴露療法創(chuàng)面污染重/深度燒傷：抗生素、TAT燒傷后創(chuàng)面感染

八.ComplicationsandTreatments

?shock

?sepsis

?pulmonarycomplicationsand

respiratoryfailure

?acuteheatfailure

?acuterenalfailure

?stressulcer

?

MODS

?cerebraledema

causeofdeath:shock、窒息、全身性感染、MODS八.并發(fā)癥complication休克shock膿毒癥sepsis肺部感染和急性呼吸衰竭pulmonarycomplicationsandrespiratoryfailure急性腎衰應(yīng)激性潰瘍(Curling潰瘍)多系統(tǒng)器官功能衰竭死亡原因:窒息、燒傷敗血癥、MODS九.燒傷創(chuàng)面處理處理原則:保護(hù)創(chuàng)面，減少滲出；預(yù)防控制感染，選用抗菌劑；盡快清除失活組織，立即封閉創(chuàng)面；預(yù)防瘢痕攣縮畸形，恢復(fù)功能和外貌。處理方法:清創(chuàng)包扎療法暴露、半暴露療法濕敷、浸浴療法切痂或削痂植皮包扎療法暴露療法半暴露療法適用:不便于包扎的軀干、頸、肩、腋、腹股溝、會(huì)陰周圍等部位創(chuàng)面嚴(yán)重綠膿桿菌感染創(chuàng)面。方法:將浸有抗菌藥物單層紗布敷于創(chuàng)面上。濕敷、浸浴濕敷清除膿液分泌物減輕感染加速脫痂。用于膿液較多的創(chuàng)面和肉芽創(chuàng)面植皮前準(zhǔn)備。浸浴時(shí)機(jī):傷后2周左右浸浴溫度:水溫38-39℃，室溫28-30℃浸浴目的:創(chuàng)面清潔。軟化焦痂?？刂聘腥?。浸浴方法:分局部和全身兩種，全身浸泡第一次不超過半小時(shí)，出浴時(shí)保暖，勿使病人受涼。浸浴中注意觀察，如脈搏呼吸增快，臉色蒼白等虛脫現(xiàn)象，應(yīng)立即終止浸泡。浸泡時(shí)間次數(shù)視情況而定。浸泡后浴盆應(yīng)刷洗消毒。深度創(chuàng)面處理切痂削痂自然脫痂剝痂植皮燒傷切痂減張左上肢切開減張胸部切開減張雙下肢切開減張切痂或削痂切痂或削痂微粒自體皮移植郵票植皮皮瓣創(chuàng)面外涂磺胺嘧啶銀小兒下肢沸水燙傷手背部燒傷雙手殘余創(chuàng)面第二節(jié)電燒傷和化學(xué)燒傷(掌握臨床表現(xiàn)和治療)電燒傷化學(xué)燒傷：強(qiáng)酸燒傷、強(qiáng)堿燒傷、氫氟酸燒傷、磷燒傷電弧燒傷電弧燒傷：性質(zhì)和處理同火焰燒傷電燒傷嚴(yán)重程度取決于電流強(qiáng)度、性質(zhì)、電壓、接觸部位的電阻、接觸時(shí)間、電流路徑等電燒傷臨床表現(xiàn)電燒傷是復(fù)合傷。局部損害(電燒傷)：有入口出口，常呈橢圓形。局部黃褐或焦黃，嚴(yán)重者炭化。全身性損害(電損傷、電休克)：電流沿血管運(yùn)動(dòng)，血栓形成。電燒傷治療現(xiàn)場急救：脫離電源，CPR補(bǔ)液：深部組織破壞，失液多，休克補(bǔ)液應(yīng)增加補(bǔ)液量。血紅蛋白尿:溶質(zhì)利尿和碳酸氫鈉，尿量50ml/h。創(chuàng)面：傷后1周出現(xiàn)進(jìn)行性組織壞死，應(yīng)早期清創(chuàng)。缺損大者皮瓣移植或異體皮覆蓋。2-3天后可進(jìn)一步清創(chuàng)植皮。肢體壞死截肢。電燒傷治療局部暴露不宜包扎。四肢環(huán)狀燒傷應(yīng)切開減壓。早期足量抗生素繼發(fā)出血:傷后2~3周，血管破裂大出血。為預(yù)防床邊備止血帶。特別換藥、哭叫、大便用力容易發(fā)生，夜間巡視病房時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察。左手大魚際部高壓電擊傷入口，組織碳化壞死左上肢高壓電擊傷，已切開減張摩洛哥Legzira海灘化學(xué)燒傷種類多特點(diǎn)：有些化學(xué)物質(zhì)，接觸人體后立即損傷，還可繼續(xù)侵入/吸收，進(jìn)行性局部損害/全身性中毒。嚴(yán)重程度：取決于化學(xué)物質(zhì)種類、劑量、濃度、接觸時(shí)間。化學(xué)燒傷急救:大量清水沖洗，30分鐘以上。盡量不用中和劑注意:化學(xué)物遇水產(chǎn)熱，必先拭除。如四氯化碳遇水產(chǎn)生鹽酸；石灰遇水產(chǎn)熱?；瘜W(xué)中毒:應(yīng)用解毒藥物。及時(shí)補(bǔ)液利尿。酸燒傷硫酸、硝酸、鹽酸、氫氟酸。酸引起細(xì)胞脫水、蛋白凝固，故酸燒傷(除氫氟酸外)常不侵犯深層，創(chuàng)面干燥，腫脹較輕，休克期輸液量應(yīng)相應(yīng)減少。酸吸收，ph下降，出現(xiàn)酸中毒，必須血?dú)夥治霰O(jiān)測，并應(yīng)用堿性藥物。氫氟酸為強(qiáng)烈腐蝕劑，與皮膚接觸可滲透到深層組織，造成皮下組織乃至肌肉、骨骼壞死，并伴劇裂疼痛。早期除用大量流水沖洗外，可靜推10%葡萄糖酸鈣，也可局部注射，或用10%氯化鈣作鈣離子導(dǎo)入，每日1~2次，使游離氟與鈣結(jié)合成氟化鈣，減輕組織損害及疼痛。堿燒傷鉀鈉鈣鎂、銨的氫氧化合物及石灰等。堿燒傷不僅能溶解蛋白及膠原，形成堿性蛋白化合物，可向深層侵犯，皂化脂肪并使細(xì)胞脫水，皂化時(shí)產(chǎn)熱可使深層繼續(xù)壞死。燒傷初期腫脹明顯，失液量大，休克期要謹(jǐn)防因補(bǔ)液不足而發(fā)生休克。早期清水沖洗，30分鐘以上。磷燒傷磷燒傷：磷自然燒傷皮膚，生成P2O5脫水、爭氧，+水→磷酸燒傷，磷為細(xì)胞毒物質(zhì)磷燒傷應(yīng)濕敷，防止磷遇空氣再燃，創(chuàng)面禁用油紗布(易溶)，P2O5煙霧吸入引起呼吸道燒傷、肺水腫及磷中毒。磷燒傷后引起肝腎損害，酚燒傷后可起急性腎衰。加強(qiáng)病情觀察，增加補(bǔ)液量和溶質(zhì)利尿促使毒物排泄。角膜，結(jié)膜，眼瞼皮膚堿性燒傷圖注：燒傷時(shí)所見角膜，結(jié)膜，眼瞼皮膚堿性燒傷燒傷治療后瞼、球結(jié)膜部分性粘連左眼堿燒傷，結(jié)膜與角膜粘連瞼外翻按發(fā)病原因分成由眶部眼匝肌痙攣引起的痙攣性外翻；由面部神經(jīng)麻痹引起的麻痹性下瞼外翻；以及瘢痕性和老年性四類。面部燒傷，瘢痕收縮引起下瞼外翻閉眼時(shí)所見。88thanks！9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:40:54PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月202