中風歷節(jié)病脈證并治

中風歷節(jié)病

脈證并治第五2021/4/261學習要求1、掌握中風病的辨證特點2、掌握歷節(jié)病的概念及歷節(jié)病的證治3、熟悉中風病與歷節(jié)的病因病機4、了解中風病的概念2021/4/262二病的概念：中風：以口眼歪斜，半身不遂，言語不利，甚或突然昏倒不識人為主要臨床表現。病機為正氣不足，偶感外邪誘發(fā)致病。

歷節(jié)：以骨節(jié)疼痛遍歷關節(jié)，痛勢劇烈，日久可致骨節(jié)變形為主要臨床表現的疾病。病因病機以肝腎氣血不足，感受風寒濕邪，痹阻經脈而致。概述2021/4/263合篇意義：

1、范圍：皆屬廣義風病范疇。

2、病機：內虛邪中，內外合邪的病機特點。

3、主癥：肢體功能障礙的癥狀。

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中風病，因發(fā)病驟然，病情變化多端，與自然界中的風善行數變相似，故古人比類為中風。關于中風病的病因學說，歷代醫(yī)家認識很不一致。漢唐以前，認為系氣血不足，感受風邪引起。強調外因?！嘁酝怙L立論。金元時期，多認為是正氣不足，痰火上攻，上蒙清竅。強調內因?！嘁詢蕊L立論。明代醫(yī)家提出：

真中—外風所致

類中—內風所致中風病2021/4/265“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然?！钡?條論述中風的脈癥以及與痹證的鑒別。痹：痹者，閉也，指風寒濕侵犯人體，使經絡氣血閉阻不通，出現關節(jié)肌肉疼痛，肢體活動不利的病癥。提要一、脈證、病因病機和鑒別半身不遂：指病人的左側或右側肢體不能隨意運動。2021/4/266中風的主要臨床表現：

半身不遂—風邪閉阻經脈，氣血瘀阻，肢體筋脈拘急或弛緩不用。中風的病因病機：氣血不足，外邪誘發(fā)。

脈微—正氣不足，氣血虧虛脈數—感受風邪，病邪有余中風與痹癥的鑒別：

中風主癥—半身不遂，不疼。痹證主癥—但臂不遂，疼痛。2021/4/267但臂不遂中風—麻木為主痹證—疼痛為主足拽不能步手廢不能握手指掌握如常舉臂則痛楚不已2021/4/268病名病因病機臨床表現

中風氣血不足，外邪誘發(fā)，由經絡而入于臟腑（正虛為主）半身不遂，口角斜，甚則神志不清，脈微而數

痹證風寒濕雜至，留著于肌肉或筋骨之間（邪實為主）但臂不遂，關節(jié)肌肉疼痛，神志清楚，脈澀中風與痹證鑒別表2021/4/269【辨治要領與思路】注意鑒別診斷，以保證辨病與辨證的正確，是張仲景診治疾病重要特色之一。本條指出半身不遂屬于中風，反之僅局限于某關節(jié)肌肉疼痛、活動不利的，則為痹證。同時以強調四診合參才能保證辨病與辨證的準確性，故原文又指出中風的脈象是脈微數。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:05:48PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3第2條“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，僻不遂?！?/p>

“邪在于絡，肌膚不仁；邪在于經，即重不勝；邪入于腑，即不識人，邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！辟\邪不瀉：賊邪，即虛邪賊風之意，統(tǒng)指外邪出；瀉，此句意為外邪侵入人體后留滯不出。僻不遂：即口眼歪斜，不能隨意運動。

肌膚不仁：即肌膚麻木不仁。即重不勝：肢體重滯不易舉動。論述中風病的病機以及在絡、經、腑、臟的不同見癥。

提要2021/4/2612本條以脈論理，論述中風的病因病機：寸口脈寒虛（邪正）相搏邪在皮膚浮—虛，氣血虧虛，絡脈空虛，

內因—正虛緊—寒，風寒侵襲，

外因—邪犯

賊邪不瀉，或左或右邪氣反緩—受邪一側經絡痹阻，氣血不足，廢而不用正氣即急，正氣引邪—氣血運行正常，因緊急而牽引病側正氣不足無力抗邪不遂僻2021/4/2613正氣虧虛，氣血不足，風寒外邪入侵寒虛相搏邪在皮膚賊邪不瀉閉阻經絡經絡失養(yǎng)僻不遂廢而不用歸納其病因病機是正虛邪犯，正氣內虛，風寒外襲，經脈閉阻，氣血不暢，筋脈失養(yǎng)所致。主癥是口眼歪斜，半身不遂（僻不遂）2021/4/2614半身不遂機理分析邪氣反緩―受邪的一側，因絡脈氣血瘀滯，肌肉筋脈失去濡養(yǎng)，故現弛緩狀態(tài)；正氣即急―無病的一側血氣運行正常，筋脈肌肉能發(fā)揮正常作用，因此相對的緊張拘急；正氣引邪，僻不遂―緩者為急者所牽引，于是出現口眼斜。故中風口眼斜向左者，病位反在右；口眼斜向右者，病位反在左。2021/4/2615病位見癥病機病情輕重邪在于絡肌膚不仁營氣不能運行于肌膚，感覺障礙

輕邪在于經即重不勝血氣不能運行于肢體，運動障礙

重邪入于腑即不識人痰濁蒙蔽清竅，神失清靈，意識障礙輕邪入于臟舌即難言，口吐涎心脾欲絕，語言障礙重中風的四種類型2021/4/2616

分型邪在于絡邪在于經邪入于腑邪入于臟癥狀肌膚不仁即重不勝 即不識人舌即難言口吐涎病位肌膚筋骨

腦心病勢較輕加重更重危篤中風的四種類型2021/4/2617【辨治要領與思路】辨清病位對于保證辨證與治療的準確以及推斷預后有重要的作用。中風之后，邪入臟腑，引起臟腑功能紊亂，很難區(qū)別在何臟腑，后世臨床皆以閉證、脫證來辨治。2021/4/2618學習要求：掌握歷節(jié)病的概念及歷節(jié)病的證治。歷節(jié)：以多個關節(jié)疼痛，痛勢劇烈，日久可致關節(jié)變形為主要臨床表現的疾病。歷節(jié)病屬于痹證的一種，以關節(jié)變形、疼痛、活動受限、僵硬為特征?，F代的風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、神經痛、關節(jié)痛等病癥均可按歷節(jié)病辨證論治。歷節(jié)病2021/4/26192021/4/2620“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！钡?條論述肝腎不足，水濕內侵是歷節(jié)病的成因之一。提要一、成因（一）肝腎不足，水濕內侵2021/4/2621病因：內因：寸口脈

沉－主骨?。I虧弱－主筋?。翁?/p>

—肝腎精血虧虛，精血不能充養(yǎng)筋骨外因：

汗出――腠理開，衛(wèi)氣不固入水中――寒水之邪內侵此處“汗出入水中”僅是舉例說明而已，其它如居住潮濕，淋雨受寒，長期從事水中作業(yè)等均可致水濕內侵，為病之標。2021/4/2622病機：肝腎先虛，水濕內侵，郁為濕熱，傷及血脈，浸淫筋骨，流注關節(jié)，影響氣血運行。癥狀：周身關節(jié)疼痛，痛處腫大，溢出黃水。2021/4/2623本條的主要精神，在于說明歷節(jié)病的病機，肝腎先虛為病之本，寒濕外侵為病之標。其病雖流注筋骨，實與其所合之臟關系密切，臨證施治時，不可舍本求末。【辨治要領與思路】2021/4/2624由于肝腎不足，筋骨虛弱是歷節(jié)病發(fā)生的內在因素之一。故臨床對風寒濕痹久治不愈，出現骨變筋縮的變化者，常用熟地、牛膝、杜仲、川斷、桑寄生等藥補益肝腎，強壯筋骨，如獨活寄生湯等、三痹湯。臨床應用2021/4/2625“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣?！碧嵋撌鲫幯蛔悖馐茱L邪是歷節(jié)病的成因之一。第6條（二）陰血不足，外感風邪2021/4/2626“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致。”提要—論述氣虛濕盛，酒后汗出當風是歷節(jié)病的又一成因。第7條（三）氣虛飲酒，汗出當風2021/4/2627以上三條（4、6、7）皆論及歷節(jié)病的成因，雖各有所不同，但歸納起來，以里虛（肝腎不足，或氣血虧虛）為內因，風寒濕邪侵襲為外因，汗出腠理開泄為風寒濕邪侵襲人體創(chuàng)造了條件。2021/4/2628（四）胃有蘊熱，外感風濕“趺陽脈浮而滑，滑則穀氣實，浮則汗自出。”胃熱盛—里熱外散—腠理疏松—汗出—邪入第5條提要—論述胃有蘊熱，復感風濕的歷節(jié)病病機。2021/4/2629“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。咸則傷腎，骨傷則痿，名曰枯?？菪瓜嗖?，名曰斷泄。營氣不通，衛(wèi)不獨行，營衛(wèi)俱微，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大，黃汗出，脛冷，假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也?！钡?條（五）過食酸咸，內傷肝腎提要—論述過食酸咸，內傷肝腎致歷節(jié)病的病機及與黃汗的鑒別。2021/4/2630“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！惫鹬ι炙幹笢焦鹬λ膬缮炙幦齼筛什荻陕辄S二兩生姜五兩白術五兩知母四兩防風四兩附子二枚（炮）上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。第8條身體魁羸：形容關節(jié)腫大，身體瘦弱。腳腫如脫：形容兩腳腫脹，且又麻木不仁，似乎和身體脫離一樣。二、證治（一）風濕歷節(jié)2021/4/2631論述風濕痹阻關節(jié)，逐漸化熱傷陰的風濕歷節(jié)的證治。提要2021/4/2632

主癥諸肢節(jié)疼痛—風濕流注關節(jié)，經脈痹阻，游走性疼痛身體魁羸—正虛邪盛，營衛(wèi)氣血耗損兼癥頭?！L濕上犯，清陽不升短氣、溫溫欲吐—濕阻中焦，氣機不利，胃失和降腳腫如脫—濕熱下注，經脈痹阻，氣血不通補充：發(fā)熱，脈浮而無力病機：風濕痹阻于關節(jié)，逐漸化熱傷陰。治法：祛風除濕，溫經散寒，佐以滋陰清熱。方藥：桂枝芍藥知母湯2021/4/2633桂枝、防風—祛風散寒麻黃、生姜、附子—散寒除濕止痛白術、甘草—除濕和胃知母、芍藥—和營止痛，益陰清熱芍藥、甘草—緩急止痛全方表里兼顧，溫散而不傷陰，養(yǎng)陰不礙陽。

桂枝芍藥知母湯（麻術附子防草姜）“桂枝行陽，知母、芍藥養(yǎng)陰，方中藥品頗多，獨掣此三味以名方者，以此證明陰陽俱痹也?！?/p>

——徐彬2021/4/2634①本證的辨證要點是身體消瘦，關節(jié)疼痛、腫大或變形等。②本證病程日久，本虛標實，桂枝芍藥知母湯祛風散寒化濕，與溫陽扶正并用。臨床上應根據證候的復雜情況，或扶正祛邪同用，或寒溫藥物并投?！颈嬷我I與思路】2021/4/2635桂枝芍藥知母湯用于感受風濕，化熱傷陰之痹證。癥見發(fā)熱惡寒，遍身關節(jié)疼痛、腫大，伴有灼熱，或全身虛寒而局部有熱者。若發(fā)熱較重者，加石膏、薏苡仁；氣虛者加人參、黃芪；血虛肢節(jié)肥大者，加雞血藤、鹿銜草；濕盛肢節(jié)腫大者，加萆薢、澤瀉、防己。臨床運用2021/4/2636“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！睘躅^湯方：治腳氣疼痛，不可屈伸。麻黃芍藥黃芪各三兩甘草三兩（炙）川烏五枚（?咀，以蜜二升，煎取一升，即出烏頭）上五味，?咀四味，以三升，煮取一升，去滓，內蜜煎中，更煎之，服七合。不知，盡服之。第10條論述寒濕歷節(jié)病的證治。（二）寒濕歷節(jié)提要2021/4/2637主癥：關節(jié)疼痛劇烈，不可屈伸。補充：痛處固定，得熱痛減，遇寒痛增，痛處無紅腫，無灼熱感，脈沉緊或弦緊。病機：寒濕痹阻關節(jié)，氣血運行阻滯。治法：溫經散寒，除濕止痛。方藥：烏頭湯（烏頭麻藥蜜草芪）烏頭—溫經散寒止痛麻黃—散寒達表，發(fā)汗宣痹芍藥、甘草—緩急止痛黃芪—益氣固表除濕，制麻黃宣散之性

溫經散寒除濕止痛蜜甘緩止痛解烏頭毒性延長藥性2021/4/2638瞑眩反應：服烏頭湯后，若唇舌肢體麻木，甚至昏眩吐瀉，應加注意，如脈搏、呼吸、神志等方面無大的變化，則為瞑眩反應，是有效之征。古人云：“藥弗瞑眩，厥疾難瘳。”中毒反應：如服藥后見到呼吸急促、心跳加快、脈搏有間歇等現象，甚至神志昏迷，則為中毒反應。2021/4/2639臨床運用烏頭湯用于寒邪偏盛的痛痹，癥見肢體關節(jié)疼痛較劇，痛有定處，關節(jié)不可屈伸，畏寒喜熱，局部皮膚不紅，觸之不熱，舌淡苔白，脈弦緊。病在上肢者加桑枝、秦艽；病在下肢者加桑寄生、牛膝；寒甚痛劇者加草烏、桂枝；病久夾瘀血者加乳香、沒藥、元胡、紅花、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇；兼氣血不足者加人參、黃芪、當歸；寒阻痰凝，兼有麻木者加半夏、桂枝、南星、防風；病久肝腎陰虛，關節(jié)畸形，酌加當歸、牛膝、枸杞子、熟地。2021/4/2640①本證的辨證要點是關節(jié)疼痛劇烈,痛不可觸,關節(jié)不可屈伸。②烏頭湯用治寒濕歷節(jié),故重用川烏,配以麻黃,溫經散寒，化濕止痛是其要點。③注意藥物配伍和煎煮方法以減輕藥物毒副作用是張仲景重要論治思想之一。該方配以芍藥、甘草,并用蜜煎烏頭,旨在發(fā)揮烏頭治療作用的同時，防止其毒副反應。烏頭有毒，白蜜甘緩，能解烏頭之毒，二藥同煎，使邪去而不傷正?！颈嬷我I與思路】2021/4/2641桂枝芍藥知母湯證烏頭湯證病因風寒濕痹阻日久，逐漸化熱傷陰寒濕痹阻證候諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐關節(jié)疼痛，痛處不移，不可屈伸治法祛風除濕，溫經散寒，佐以滋陰清熱溫經散寒，除濕宣痹桂枝芍藥知母湯證與烏頭湯證的比較2021/4/2642病名濕病歷節(jié)外因風、寒、濕邪內因肌表陽氣先虛肝腎先虛，氣血不足病位肌肉關節(jié)筋骨治療祛邪為主，注重顧護陽氣

濕病與歷節(jié)的鑒別

“新邪宜速散，宿邪宜緩攻?！?021/4/2643汪某，女，65歲。1994年12月19日初診：患類風濕關節(jié)炎已六年余，每逢陰雨天便外感寒濕而發(fā)，兩手指關節(jié)紅腫灼痛，頭昏短氣，心悸怔忡，口干口粘，診視兩手指關節(jié)明顯變形，舌質紅，苔薄白，中央發(fā)黃，脈濡數。

此乃風濕歷節(jié)化熱之候，治用桂枝芍藥知母湯出入：蜜炙川、草烏各4克先煎，川桂枝、威靈仙、生白術、茯神、忍冬藤、知母各10克，炙麻黃、防風、三七粉各5克，炒白芍、葛根、桑枝各15克，水煎取汁，1日2服。5劑藥后，關節(jié)灼熱腫痛著減，余癥趨緩，守方增損連治月余，除指關節(jié)變形外，諸癥幾除。其后曾間斷診治3年余，病情基本控制，發(fā)作次數甚少。2021/4/2644本篇論述了中風和歷節(jié)的病因病機，脈證特點及其辨證分型，并確立了具體治法。對中風的形成，責之于內外兩端，內因臟腑虛弱，氣血不足，外因風邪入中，以致經絡瘀阻，臟腑功能失常，出現口眼歪斜，半身不遂，甚則昏不識人。根據邪入的深淺，病情的輕重可分為在絡在經，入腑入臟。

現在一般認為歷節(jié)病屬于痹證的一種，以關節(jié)變形、疼痛、活動受限、僵硬為特征。歷節(jié)病以肝腎氣血不足為內因，風寒濕邪侵犯為誘因。本病的癥狀以關節(jié)劇烈疼痛為主，其治療以祛邪通陽宣痹為要，佐以滋補肝腎，或益氣養(yǎng)血。若偏于風濕化熱傷陰者，用桂枝芍藥知母湯，偏于寒濕者，用烏頭湯。小結2021/4/2645

復習思考題1、如何理解中風的病因病機？2、中風的證候分型有哪些？3、試比較桂枝芍藥知母湯證與烏頭湯證證治的異同。2021/4/2646

崔氏八味丸治腳氣上入，少腹不仁。干地黃八兩山茱萸四兩薯蕷四兩澤瀉茯苓牡丹皮各三兩桂枝一兩附子一兩（炮）上八味，末之，煉蜜和丸，梧子大。酒下十五丸，日再服。本方主治因腎氣不足，水濕下注導致的腳氣病，以腿腳腫脹、少腹拘急不舒為主癥者。2021/4/26479、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:05:48PM11