肺癌晚期伴骨髓抑制護理查房

關于肺癌晚期伴骨髓抑制護理查房第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日肺癌概述定義肺癌是一種常見的肺部惡性腫瘤，絕大數(shù)肺癌起源于支氣管粘膜上皮或腺體，是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素。多年吸煙每日40支以上者，肺鱗癌和未分化癌的發(fā)病率比不吸煙者高4~10倍第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日肺解剖生理概要支氣管一級：左、右支氣管二級：肺葉支氣管三級：肺段支氣管第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因肺癌的病因復雜,迄今尚不能確定某一致癌因子，一般認為可能與下列因素有關:1、吸煙：肺癌與吸煙、特別與吸煙的關系比較密切，約有3/4的肺癌是吸煙引起的吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高10-13倍2、物理化學致癌因子：目前比較公認為可致癌的因子有無機砷、石棉、鉻、鎳的其他燃燒物以及二氯甲醚和氯甲甲醚等3、空氣污染，特別是工業(yè)廢氣都是肺癌的高危因素4、內在因素：家族，遺傳和先天性因素以及免疫功能降低，代謝，內分泌功能失調等也可能是肺癌的高危因素第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日病因5、慢性肺疾病患者：肺結核、慢性支氣管炎癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過程中可能化生為鱗狀上皮，終至癌變。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日發(fā)病機制1、直接擴散腫瘤不斷增長，可阻塞支氣管管腔，同時還向支氣管外的肺組織內擴展，靠近肺外圍的腫瘤可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近縱隔的腫瘤更可侵犯胸膜和胸壁，中央型或靠近縱隔的腫瘤更可侵犯其他器官2、血行轉移是肺癌的晚期表現(xiàn)，癌細胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉移到體內任何部位，常見轉移部位為肝、腦、肺，骨骼系統(tǒng)，腎和胰3、支氣管內播散肺泡細胞癌病例，細支氣管和肺泡壁上的癌細胞很容易脫落，癌細胞可以經(jīng)支氣管管道擴散到臨近的肺組織中，形成新的癌灶第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日發(fā)病機制4、淋巴轉移肺的淋巴引流有一定的規(guī)律右肺上葉流向右肺門及右上縱膈淋巴結。右肺中葉流向中、下葉匯總區(qū)淋巴結，隆突下及右上縱隔淋巴結第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日病理和分類1、解剖學部位分類：中央型周圍型

2、組織病理學分裂：非小細胞癌（NSCLC）

小細胞癌（SCLC）是肺癌中惡性程度最高的一種鱗狀上皮細胞癌多見，易發(fā)生癌性空洞，手術機會多腺癌大細胞癌等第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)一、由原發(fā)腫瘤引起的癥狀：1、咳嗽:早期：多為刺激性咳嗽晚期：支氣管狹窄，咳嗽加重2、咳血：持續(xù)性，不易控制3、喘鳴：為局限性哮鳴音，多為吸氣階段出現(xiàn)，咳嗽后并不消失4、胸悶氣短：器官受壓，胸腔積液，心包積液5、體重減輕，晚期惡病質6、阻塞性肺炎癌性毒素所致第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)二、腫瘤局部擴張引起的癥狀：胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞、壓迫喉返神經(jīng)、上腔靜脈壓迫綜合癥三、肺癌遠處轉移引起的癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨、淋巴結轉移四、肺外表現(xiàn):包括內分泌、神經(jīng)肌肉、結締組織、血液系統(tǒng)跟血管的異常改變，又稱伴癌綜合癥第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療要點肺癌的治療是根據(jù)病人的機體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯的范圍和發(fā)展趨勢，合理的、有計劃的應用現(xiàn)有的治療手段：1、手術治療：非小細胞癌早期病人以手術治療為主，輔以化療、化學治療；小細胞肺癌以化療為主2、化學治療3、放射治療4、生物反應調節(jié)劑:作為輔助治療，如干擾素、轉移因子左旋咪唑等5、其他治療：如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動脈灌注及栓塞治療等第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日檢查檢驗對于肺癌的診斷檢查，臨床上常見的方法有以下幾種1、X線檢查、CT檢查、磁共振檢查2、支氣管鏡檢查3、放射性核素檢查4、細胞學檢查5、剖胸探查術6、ECT檢查7、縱隔鏡檢查第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日病例分析姓名：朱成明性別：男年齡：73歲床號：4006住院號：10249906入院時間：2015-10-18主訴：肺癌化療后半月現(xiàn)病史：患者2014-08無明顯誘因下始出現(xiàn)左胸痛伴咳嗽無痰，無痰中帶血，2014-09-24查支氣管鏡篩片示：低分化癌，傾向小細胞癌。病理示：左上葉固有段：粘膜內見少量擠壓的異型細胞，結果欠清，疑小細胞癌。予以對癥化療，化療期間出現(xiàn)Ⅲ度腹瀉，10-18日為進一步治療入院，入院查血紅蛋白48g/l，予輸血，營養(yǎng)支持治療10-28查血紅蛋白86g/l予拓拔替康膠囊2mgqdd1-5+順鉑30mgd1-4第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日病例分析化療，11-07患者偶有痰中帶血，予止血治療11-10無痰中帶血,出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，病危，積極予輸紅細胞、輸血小板、升白細胞、補充電解質等對癥支持與治療，同時予保護性隔離以及頭孢他啶抗炎治療。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日病例分析既往史：前列腺增大史

輔助檢查：CT：左上肺MT化療后，左上肺炎癥，右中下肺小結節(jié)，兩下肺小鈣化灶，肝臟及雙腎囊腫，肝左葉稍低密度影，轉移性MT可能，部分胸腰椎體密度不均

實驗室檢查：2015-11-10血常規(guī)：白細胞：1.28×109/L中性粒細胞：0.43×109/L血紅蛋白：60g/L血小板11×109/L第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日病例分析2015-11-11電解質：鉀：2.53mmol/L鈣：1.50mmol/L第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理診斷P1：有出血的危險：與血小板地下有關P2：有感染的危險：與白細胞、粒細胞低下，抵抗力下降有關P3:焦慮、恐懼：與擔心疾病威脅生命及疾病預后有關P4：營養(yǎng)失調-低于機體需要量與腫瘤消耗，攝入不足有關P5：體液不足：與腫瘤消耗，攝入不足有關P6：體溫過高：與白細胞降低有關P7：舒適度改變：與化療及骨髓抑制有關P8：知識缺乏：與不了解疾病相關知識有關P9：預感性悲哀：與腫瘤進展，對治療喪失信心有關P10：生活自理能力缺陷：與化療所致毒副作用有關第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理診斷P11：潛在并發(fā)癥：有深靜脈血栓的危險、有受傷的危險、口腔黏膜完整性受損的危險第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理措施有出血的危險1、血小板低于20×109/L,指導病人絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜2、遵醫(yī)囑予靜脈輸注血小板，皮下注射重組人白介素-11升血小板治療3、密切觀察患者的神志瞳孔、血壓的變化，當患者出現(xiàn)視物模糊、頭痛、噴射性嘔吐時，應視為顱內出血的可能4、多食高纖維素的食物，保持大便通暢，避免用力排便，必要時給予軟化劑5、觀察患者皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點，鼻腔、牙齦有無出血等，觀察尿液，大便的顏色，發(fā)現(xiàn)問題立即匯報醫(yī)師第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理措施6、合理安排治療，減少穿刺次數(shù)，靜脈補液應用淺靜脈留置針，操作時動作輕柔，注射時應選用小號針頭，穿刺后延長局部壓迫時間7、囑患者不要用力擤鼻涕，不要用手挖鼻腔、用軟毛牙刷刷牙，禁用牙簽剔牙8、避免粗糙、生硬、刺激的食物，預防消化道出血9、監(jiān)測患者的血象第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理措施有感染的危險1、遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞刺激因子皮下注射，并予頭孢他啶抗炎治療，入住層流床，限制人員探視，定時開窗通風2、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程3、檢測患者的體溫及血象4、囑患者注意口腔衛(wèi)生，每餐后漱口，給予口腔護理，觀察口腔有無潰瘍，注意個人衛(wèi)生，飯前，便后洗手，做好會陰和肛周護理，注意飲食衛(wèi)生5、注意保暖，避免受涼第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理措施層流床使用護理1、患者入層流病房前沐浴更衣2、層流病床圍簾內紫外線消毒，并以含氯消毒液擦拭，地面以含氯溶液消毒，病室內空氣紫外線消毒2次，啟動層流床裝置開關3、護士在圍簾內進行護理操作，治療護理盡量集中進行，圍簾外健康家屬陪護，患者的生活及治療都在圍簾內，勤換病員服及床單元4、病室內每日開窗通風2次，每日擦拭層流床，室內嚴格消毒，患者入住層流床期間，觀察患者體溫變化及血象變化，發(fā)熱時可留取可疑標本進行病原體檢查5、患者及家屬佩戴口罩，嚴格限制人員探視第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理措施焦慮、恐懼預感性悲哀1、向患者講解病房環(huán)境及疾病相關知識，建立良好的護患關系2、幫助家屬與患者間更好的溝通，給予患者心理支持，與其多溝通，了解患者的心理情況，給予心理支持與疏導3、向患者講解骨髓抑制的原因及恢復時間與過程，讓患者對骨髓抑制有正確的認識并能積極面對，鼓勵病人表達自己的感受4、告訴病人當焦慮、恐懼不能緩解時，可隨時向醫(yī)護人員尋求幫助第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理措施5、鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療6、認真回答病人提出的有關治療與護理方面的問題，鼓勵病人參與疾病的治療和護理計劃的決策制定過程7、鼓勵和引導病人以恰當?shù)姆绞桨l(fā)泄悲痛情緒，理解并尊重病人8、提供耐心細致的護理第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理措施營養(yǎng)失調1、鼓勵病人少量多餐，進食易消化，高熱量，高蛋白，高維生素食物，2、多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質蛋白食物如雞、魚和豆類3、加強口腔護理，保持口腔清潔，濕潤，以增進食欲4、根據(jù)患者喜好，準備色、香、味俱全的食物5、遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持治療6、創(chuàng)造清潔、舒適的進餐環(huán)境，注意飲食衛(wèi)生第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理措施體液不足1、遵醫(yī)囑予補鉀、補鈣治療，指導患者多食橙子，香蕉，木耳，海帶，蝦皮，豆制品，牛奶等補充鉀離子和鈣離子2、監(jiān)測患者生命體征，觀察其出入量，及電解質情況3、加強生活護理，防止跌倒等意外損傷第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理措施體溫過高1、嚴密觀察病情，定時測量體溫，遵醫(yī)囑予頭孢他啶抗炎治療，并結合物理降溫2、給予患者足夠的營養(yǎng)和水分，鼓勵患者多飲水，以3000ml/d為宜，進餐前后漱口3、及時更換床單元及病員服，定時開窗通風第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理措施舒適度的改變1、建立良好護患關系，與病人真誠的交流與溝通2、保持細致的工作態(tài)度，高度的責任感，認真傾聽患者的主訴，同時仔細觀察病人的表情、體態(tài)等，如面部表情、肌肉緊張程度以及軀體的活動等，才能及時發(fā)現(xiàn)不適正確處理3、給予心理支持4、角色尊重：護士除了用親切的語言，尊敬的稱呼外，還要不時聽取病人對治療護理的意見5、改善環(huán)境：協(xié)助病人搞好個人衛(wèi)生清潔工作，注意病室的整潔、通風、溫度與濕度適當?shù)诙彭?，共四十四頁?022年，8月28日護理措施知識缺乏1、主動向患者及家屬講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，使病人及家屬有足夠的心理準備，主動積極配合治療2、以多種形式向患者講解疾病相關知識，自我護理的重要性3、做好健康宣教，耐心解答患者疑問第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理措施生活自理能力缺陷1、床邊備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方2、專人陪護，協(xié)助做好生活護理如洗簌，更衣，擦浴，洗頭等，提供合適的就餐體位3、滿足患者的合理需求4、鼓勵病人在病情允許情況下，循序漸進，逐步完成部分或全部自理活動第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日護理措施潛在并發(fā)癥護理1、指導患者床上主動活動肢體，密切觀察四肢有無腫脹，疼痛等2、患者跌倒/墜床風險因素為5分，床頭，腕帶做好標識，專人陪護，予安全宣教，簽告知書，指導病人坐起時，手扶床邊，雙腿下垂，靜坐一分鐘后再站立3、注意口腔衛(wèi)生，避免損傷口腔黏膜，避免辛辣食物和局部刺激，保證飲食中膳食纖維的含量和水分攝入，保證充足的睡眠第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日病人現(xiàn)況患者目前神志清，精神一般，貧血貌，偶有咳嗽，無痰中血，無胸悶氣促，予Ⅰ級，普食，生活能部分自理2015-11-20查電解質：鉀：3.58mmol/L，鈣：1.87mmol/L2015-11-27查血常規(guī)：白細胞：8.92×109/L，中性粒細胞：6.45×109/L，血紅蛋白：70g/L，血小板211×109/L。

第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日健康教育1、定期復查，一般1-2個月進行一次胸部x片，肝臟B超檢查，定時復查各項血指標2、戒煙禁酒，遠離一切呼吸道刺激物，以免影響肺功能3、提倡健康生活方式，保持口腔清潔，適當活動和休息，預防感冒4、進高蛋白，高熱量，高維生素，易消化食物，多吃新鮮水果，合理搭配飲食5、保持情緒穩(wěn)定，正確面對疾病第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日知識連接層流床繼發(fā)感染的判斷：住層流床前不發(fā)熱，24小時后測體溫≥38.50C有明確感染灶者留取標本檢驗提示感染者第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日骨髓抑制一般認為，粒細胞的減少通常開始于化療停藥后一周，至停藥10-14日達到最低點，在低水平維持2~3天后緩慢回升，至第21~28天恢復正常，呈U型。血小板降低比粒細胞降低出現(xiàn)稍晚，也在兩周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留時間較短即迅速回升，成V型。紅細胞下降出現(xiàn)的時間更晚第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日化療后骨髓抑制分度01234血紅蛋白（g/L）≥110105-9594-8079-65＜65

白細胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0＜1.0粒細胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5＜0.5血小板（109/L）≥10099-7574-5049-25＜25第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日十大癌癥信號1、食管癌的信號：吞咽食物時有哽噎感、疼痛、胸骨后悶脹不適、食管內有異物感或上腹部疼痛。2、胃癌的信號：上腹部疼痛，俗稱心口疼。早起胃癌患者往往平時一向很好，逐漸發(fā)現(xiàn)胃部不適或有疼痛，服止痛止酸藥物不能緩解，持續(xù)消化不好。3、肺癌信號：刺激性咳嗽，且久咳不愈或血痰，肺癌多生長在支氣管壁，由于癌細胞的生長，破壞了正常組織結構，強烈刺激支氣管，引起咳嗽。經(jīng)抗生素，止咳藥不能很好緩解，且逐漸加重，偶爾有血痰和胸痛發(fā)生。4、乳腺癌信號：正常女性乳房，