老年人功能性消化不良診治

關(guān)于老年人功能性消化不良診治第一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日概念

功能性消化不良（functionaldyspepsia，F(xiàn)D）是指一組源自上腹部、持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生的癥候群，主要包括上腹部疼痛或燒灼感、上腹脹悶或早飽感或餐后飽脹、食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等癥狀，但上消化道內(nèi)鏡、肝膽胰影像學(xué)和生化檢查均未見(jiàn)明顯異常。前述檢查有明顯異常者稱為器質(zhì)性消化不良(organicdyspepsia，OD)。第二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日老年人是FD高危高發(fā)人群

發(fā)達(dá)國(guó)家消化不良發(fā)病率為15%～41%，亞洲不同地區(qū)發(fā)病率為8%～23%，我國(guó)報(bào)道的發(fā)病率為18%～35%。我國(guó)廣東地區(qū)普通人群的消化不良癥狀流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，老年人消化不良癥狀的發(fā)生率為24.5%。

第三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日FD老年患者的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)1、老年人胃運(yùn)動(dòng)功能減退、胃電活動(dòng)減弱、節(jié)律紊亂,導(dǎo)致胃排空延遲。胃動(dòng)力減退可能是老年人FD高發(fā)的重要因素之一。第四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日FD老年患者的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)2、胃腸道對(duì)化學(xué)性刺激或機(jī)械性擴(kuò)張的閾值降低更顯著。3、絕大多數(shù)老年人（慢性萎縮性胃體胃炎和嚴(yán)重的幽門螺桿菌（H.pylori）感染除外）仍有良好的泌酸能力，甚至代償性增加。第五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日FD老年患者的發(fā)病機(jī)制特點(diǎn)4、H.pylori感染率高。5、唾液腺、胃底腺、胰腺的消化酶分泌功能隨增齡而減退。6、精神心理、環(huán)境因素等參與度高。第六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)ＦＤ表現(xiàn)為慢性消化不良，癥狀多起病緩慢，病程持續(xù)或反復(fù)。主要癥狀：①餐后飽脹不適：餐后食物較長(zhǎng)時(shí)間存留于胃中，出現(xiàn)胃脹而不適的感覺(jué)。②早飽感：進(jìn)食較平素量少的食物后即感覺(jué)胃飽脹不適，以致不能完成正常進(jìn)餐。第七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日③上腹痛：上腹部主觀疼痛和不適的感覺(jué)，部位于上腹中央劍突下１～２ｃｍ致臍上方的范圍。④上腹燒灼感：上腹部灼熱不適的主觀感覺(jué)。⑤上腹脹氣、過(guò)度噯氣、惡心。第八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)根據(jù)主要癥狀特點(diǎn)可將FD分為兩個(gè)亞型，即餐后不適綜合征(postprandialdistresssyndrome，PDS)和上腹痛綜合征(epigastricpainsyndrome，EPS)。臨床上兩個(gè)亞型常有重疊，有時(shí)可能難以區(qū)分，但分型對(duì)選擇治療將有一定幫助。第九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日餐后不適綜合征（PDS)：必須滿足以下至少一項(xiàng)：a）餐后飽脹不適（嚴(yán)重到足以影響日常活動(dòng)）；b）早飽感（嚴(yán)重到足以影響日常活動(dòng)），癥狀發(fā)作至少每周3天。第十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日上腹痛綜合征（EPS)：必須滿足以下至少一項(xiàng)：a）上腹痛（嚴(yán)重到足以影響日?；顒?dòng)）；b）上腹部燒灼感（嚴(yán)重到足以影響日常活動(dòng)），癥狀發(fā)作至少每周1天。*功能性消化不良中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（２０１７年）第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日輔助檢查

建議將胃鏡檢查作為消化不良診斷的主要手段。其他輔助檢查包括血常規(guī)、血生化、便潛血、Hp檢查、腹部超聲檢查等，必要時(shí)可行上腹部CT檢查。第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)FD的（羅馬Ⅳ）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)：a）餐后飽脹不適；b）早飽感；c）上腹痛；d）上腹部燒灼感；②無(wú)可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)（包括胃鏡檢查等）。診斷前癥狀出現(xiàn)至少６個(gè)月，近３個(gè)月符合以上標(biāo)準(zhǔn)。

*功能性消化不良中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（２０１７年）第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷特點(diǎn)

1）、在詢問(wèn)病史和癥狀評(píng)估時(shí)，除常規(guī)詢問(wèn)和評(píng)估的內(nèi)容以外，還需了解患者是否患有易致消化不良的老年人常見(jiàn)慢性病（如慢性心衰、慢阻肺、帕金森病等）及老年人常用藥物。第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日2）、由于老年人也是器質(zhì)性消化不良（OD）的高危高發(fā)人群，要特別重視患者有無(wú)報(bào)警癥狀和體征，并積極進(jìn)行內(nèi)鏡、腹部影像學(xué)、血生化及消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物等檢查，以排除OD。第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷評(píng)估對(duì)老年人消化不良的評(píng)估需包括有無(wú)警報(bào)癥狀、癥狀頻率和嚴(yán)重程度、心理狀態(tài)等。首先應(yīng)注意是否有報(bào)警征象包括：年齡＞４０歲的初發(fā)病者；消瘦、貧血、頻繁嘔吐、嘔血或黑便、吞咽困難、腹部包塊、黃疸；消化不良癥狀進(jìn)行性加重及有腫瘤家族史等。第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日ＦＤ癥狀程度的判定根據(jù)主要癥狀：如餐后飽脹、早飽、上腹痛、上腹燒灼感等?？刹捎谩拔寮?jí)評(píng)分體系”進(jìn)行評(píng)分（程度＋頻度）判定其癥狀程度。第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日ＦＤ癥狀嚴(yán)重程度：無(wú)癥狀(０分)：０ｄ／周；輕度（１分）：稍加注意或經(jīng)提示才意識(shí)到癥狀存在，１ｄ／周；中度（２分）：癥狀明顯，但不影響工作和生活，２～３ｄ／周；重度（３分）：癥狀明顯，影響工作及生活，４～５ｄ／周；極重度（４分）：癥狀很明顯，嚴(yán)重影響工作及生活，持續(xù)。功能性消化不良中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(jiàn)（２０１７年）第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日老年人FD診療流程（1）建議所有患者進(jìn)行非侵襲性的幽門螺桿菌檢測(cè)，若為陽(yáng)性的，需要根除幽門螺桿菌。（2）上腹痛綜合征（EPS）對(duì)抑酸治療的要求比較低，一般而言，用標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑即可，甚至只需要半量的質(zhì)子泵抑制劑。（3）餐后不適綜合征（PDS），主要病理機(jī)制與動(dòng)力障礙有關(guān)系，應(yīng)用促動(dòng)力藥為主。第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日治療FD的治療目的在于迅速緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，去除誘因，恢復(fù)正常生理功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。FD的治療應(yīng)依據(jù)其病理生理學(xué)異常選擇個(gè)體化的治療方案。第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日一般治療幫助患者認(rèn)識(shí)、理解病情，指導(dǎo)其改善生活方式、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣，去除可能與癥狀發(fā)生有關(guān)的發(fā)病因素，提高患者應(yīng)對(duì)癥狀的能力。避免刺激性食物和藥物，避免辛辣、肥膩冷硬食物、高脂飲食、咖啡、吸煙、酒和非甾體抗炎藥（ＮＳＡＩＤｓ）。對(duì)早飽、餐后腹脹明顯者，建議少食多餐。第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日1、促胃腸動(dòng)力藥促胃腸動(dòng)力藥可作為ＦＤ，尤其是ＰＤＳ的首選經(jīng)驗(yàn)性治療藥物。(1)多巴胺受體拮抗劑：多潘立酮(domperidone)為選擇性外周多巴胺D2受體拮抗劑，能增加胃竇和十二指腸動(dòng)力，促進(jìn)胃排空，改善消化不良癥狀，常用劑量為10mg，3次／d。

60歲以上的老年人使用多潘立酮需特別注意劑量，小于30mg/日，并且僅僅用于緩解惡心嘔吐。第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日(2)5-HT受體激動(dòng)劑：莫沙必利mosapride)為強(qiáng)效選擇性5-HT受體激動(dòng)劑，增強(qiáng)胃腸運(yùn)動(dòng)，是胃腸動(dòng)力障礙疾病的常用藥物。莫沙必利在我國(guó)和亞洲的臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，其可改善FD患者早飽、腹脹、噯氣等癥狀，常用劑量為5mg，3次／d。第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日(3)新一代促動(dòng)力劑：伊托必利(itopride)：該藥為多巴胺D2受體拮抗劑和乙酰膽堿酯酶抑制劑，加速胃排空，減少十二指腸胃反流，從而發(fā)揮促動(dòng)力作用。常用劑量50mg3次／d

新型促動(dòng)力藥物，具有有雙重作用機(jī)制，促動(dòng)力效果顯著，安全性高。第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日2、抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑（ＰＰＩ）或Ｈ２受體拮抗劑：

(1)、常用H2RA有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等，

標(biāo)準(zhǔn)劑量：西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg，尼扎替丁150mg，2次／d。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日

（2）、常用PPI制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑等，常用標(biāo)準(zhǔn)劑量：奧美拉唑20mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷貝拉唑10mg、埃索美拉唑20mg，早餐前30min1次。抑酸治療療程為4～6周，此后可停藥或按需服藥。第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日3．根除Hp：目前傾向于伴有HP感染的FD患者應(yīng)根除Hp，目前推薦四聯(lián)方案作為根除Hp的初治方案。但高齡(≥80歲)患者對(duì)藥物的耐受性差，因此，對(duì)合并Hp感染的高齡FD患者，應(yīng)權(quán)衡抗Hp治療的利弊，建議在應(yīng)用促動(dòng)力劑、抑酸劑治療無(wú)效時(shí)，再考慮根除Hp，并與患者充分溝通，征得患者同意。第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日4、助消化藥物：

消化酶和微生態(tài)制劑可作為治療FD的輔助用藥，與促動(dòng)力藥聯(lián)用效果更佳。復(fù)方消化酶和益生菌制劑可改善與進(jìn)餐相關(guān)的腹脹、食欲缺乏等癥狀。

第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日5、精神心理治療：

對(duì)伴有明顯精神心理障礙的患者，應(yīng)進(jìn)行行為、認(rèn)知療法和心理干預(yù)，對(duì)經(jīng)過(guò)必要檢查已排除OD的患者，應(yīng)給予患者必要而充分的心理支撐，在此基礎(chǔ)上，也可選擇三環(huán)類抗抑郁藥或5-HT再攝取抑制劑。精神心理治療不僅可緩解癥狀，還可提高患者的生活質(zhì)量。第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日ＦＤ伴輕、中度抑郁、焦慮癥狀，可選用黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片），嚴(yán)重者現(xiàn)多用選擇性５-ＨＴ再攝取抑制劑（ＳＳＲＩｓ），如氟西汀、