2014妊娠合并糖尿病雙語

龐麗紅婦產(chǎn)科教授、主任醫(yī)師山東大學(xué)醫(yī)學(xué)博士博士生、碩士生導(dǎo)師廣西新世紀十百千人才工程人選廣西青年科技獎獲得者廣西高等學(xué)校優(yōu)秀人才資助人選中華遺傳學(xué)會廣西分會委員專長：母胎醫(yī)學(xué)產(chǎn)前診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治郵箱

妊娠合并糖尿病

PregnancyDiabetesMellitusDepartmentofObstetricsandGynecologyGuangxiMedicalUniversityLihongPang

（龐麗紅）macrosomiamacrosomiaDystocia(PPH)Dystocia(PPH)Spontaneousabortionstillbirth

Malformation

（gastroschisis）PretermdeliveryLearningObjectivesdiagnosisofgestationaldiabetes

thedefinitionsofGDMandovertdiabetescomplicatingpregnancy

MastertheinteractioneffectbetweengestationanddiabetesFamiliarWithmanagementofGDMFamiliarWithComprehend妊娠期間的糖尿病包括哪些？妊娠對糖尿病有何影響？糖尿病對孕婦和圍生兒有何影響？如何診斷糖尿病？糖尿病如何處理？妊娠期間的糖尿病有兩種情況：1)糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠。空腹血糖≥7.0mmol/L糖化血紅蛋白≥6.5%；高血糖癥狀，任意血糖≥11.1mmol/L，次日復(fù)查空腹血糖，糖化血紅蛋白。2)妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）

Gestationaldiabetesisdefinedascarbohydrateintoleranceofvariableseveritywithonsetorfirstrecognitionduringpregnancy.(妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病)【DEFINITION】

GENERRALCONSIDERATION

TheprevalenceofdiagnoseddiabetesamongAmericanadultshasincreasedby40percentin10yearsfrom4.9percentin1990to6.9percentin1999.Evenworseisthatitisestimatedthatthisincidencewillincreaseanother165percentby2050Theincidenceofdiabetescomplicatingpregnancyhasincreasedabout40percentbetween1989and2002GENERRALCONSIDERATION

Gestationaldiabetesandimpairedglucosetolerance(IGT)inpregnancyaffectsbetween2-3%ofallpregnanciesandbothhavebeenassociatedwithpregnancycomplications.Hyperglycemiaandearlyorganogenesisresultsa6-foldincreaseinbirthdefectsIncidence1%-5%(ourcountry);1%-14%(othercountries)GENERRALCONSIDERATION

GDM對母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機會增加，所以必須引起重視。INTERACTIONEFFECTBETWEEN

GESATIONANDDIABETESDiabetes

Pregnancy

妊娠期糖代謝的特點葡萄糖需要量增加-胎兒從母體獲取葡萄胎增加；-孕期腎血流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;-雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。妊娠對糖尿病有何影響？

（Impactofpregnancyondiabetes）妊娠可加重糖尿病胎盤激素的胰島素抵抗作用母體腎上腺皮質(zhì)激素增加孕期糖尿病酸中毒發(fā)生率增加葡萄糖消耗代謝增加脂肪分解加速治療期間易發(fā)生低血糖妊娠期對胰島分泌功能的調(diào)節(jié)能力降低孕期糖尿病性的腎病，視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)損害加重糖尿病對妊娠的影響

（Maternalandfetaleffects）montherfetusnewborn

EFFECTSONMOTHER

高血糖胚胎發(fā)育異常、畸形、死亡、流產(chǎn)（率15%～30%）。合并妊娠期高血壓疾?。ㄝ^非糖尿病孕婦高2～4倍）感染羊水過多（(10倍）難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒再次妊娠時GDM的復(fù)發(fā)率高（33-69%），遠期2型DM（17-63%）Effectsonfetus巨大胎兒發(fā)生率高達25-42%胎兒生長受限（fetalgrowthrestrictionFGR）的發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)（10-25%）胎兒畸形率高（7-10倍）Effectsonnewborn

新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高

新生兒易發(fā)生低血糖

［診斷］

(1）病史（2）臨床表現(xiàn)（3）實驗室檢查

Clinicalmanifestations具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>35歲，肥胖，PCOS綜合征等

死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。妊娠期有“三多”癥狀，即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染;本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者75-GORALGLUCOSETOLERANCETEST(OGTT)ThescreeningtestforGDM,a75-gOGTTshouldbeperformedinmedicalinstitutionswhereconditionspermit.In5minutes,thepatientshoulddrink300mlwaterwhichincludes75-gglucose,checkplasmaglucoseinthefastingstate,1hourand2hourlater.OGTTAbnormalvaluesar-fasting≥5.1mmol/L,-onehour≥10.0mmol/L,-2hours≥8.5mmol/L.AnyoneofthethreeabnormalvaluesissufficienttodiagnoseGDM

OGTT：75g糖耐量試驗（24-28周），其中有1項或1項以上超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。OGTT：口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果判斷

測四個時點血糖值FPG1h2h正常值5.110.8.5

任何1點值≥正常值→GDM

GDM的診斷標(biāo)準

(diagnosis)1）尿糖陽性不作為診斷，但應(yīng)進一步檢查2）空腹血糖≥5.1mmol

∕L者3)OGTT中有1項或1項以上超過正常值者

妊娠合并糖尿病——分期White分類法1994年ACOG推薦改良的White分類標(biāo)準妊娠合并糖尿病的White分類分類特點A妊娠期診斷的糖尿病B成年發(fā)病（歲），且病程短（<10年）C青年發(fā)?。?0～19歲），或病程較長（10～19年）D童年發(fā)?。?lt;10歲），病程很長（≥20年），或合并視網(wǎng)膜病變F并發(fā)腎臟疾病R并發(fā)增生性視網(wǎng)膜病變RF同時存在增生性視網(wǎng)膜病變和腎臟病變H并發(fā)冠心病T腎移植后糖尿病患者可否妊娠的指標(biāo)1、糖尿病患者孕前糖尿病分期已達D，F(xiàn)，R級的不宜妊娠，已妊娠者，應(yīng)盡早終止妊娠。2、器質(zhì)性病變輕，血糖控制好，可積極治療，嚴密觀察下繼續(xù)妊娠。3、如可以繼續(xù)妊娠，應(yīng)在產(chǎn)科、內(nèi)科醫(yī)師共同協(xié)助下嚴格控制血糖值確保受孕前、妊娠期、分娩期血糖在正常范圍。妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準

空腹血糖3.3~5.3mmol/L餐前30分鐘3.3~5.3mmol/L餐后兩小時4.4~6.7mmol/L夜間4.4~6.7mmol/L酮體（-）糖尿病教育運動治療飲食療法藥物治療

基本治療

妊娠合并糖尿病的處理

（Management）控制血糖產(chǎn)科處理

病情嚴重者應(yīng)避孕，若已妊娠應(yīng)及早終止妊娠⑴飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）理想的飲食控制目標(biāo)為：既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食，否則會導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長受限。GDM患者經(jīng)飲食治療3-5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測提示結(jié)果未到標(biāo)準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。⑵藥物治療

胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。應(yīng)用胰島素，劑量根據(jù)血糖值確定。不用磺脲類降糖藥-胎兒低血糖、畸形！注意：防止低血糖或酮癥酸中毒妊娠不同時期機體對胰島素需求不同

孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32-36周胰島素用量達最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖的利用增加有關(guān)，可加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠。主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。每1~2小時監(jiān)測血糖一次；血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水；當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素；酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理孕期母兒監(jiān)護妊娠早期：應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調(diào)整。妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意有無相關(guān)內(nèi)科情況、產(chǎn)科并發(fā)癥等。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。

預(yù)防胎死宮內(nèi)

分娩期處理分娩時機的選擇分娩方式的選擇分娩期處理分娩時機的選擇

原則上在嚴格控制孕婦血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期（38-39周）后終止妊娠提前終止妊娠的指征血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。分娩方式的選擇

糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征

分娩期處理一般處理注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲食嚴密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時注意調(diào)整胰島素的用量加強胎兒監(jiān)護陰道分娩臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以輸注生理鹽水加胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于7.8mmol/L時監(jiān)測尿酮體避免產(chǎn)程延長應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險。剖宮產(chǎn)

在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3-4g葡萄糖：1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時靜脈輸入2~3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每1~2h測血糖一次，使其維持在6.67~10mmol/L。產(chǎn)褥期胰島素的使用

大部分GDM患者不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3-1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量多數(shù)在產(chǎn)后1-2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平于產(chǎn)后6周-12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病患者新生兒出生時處理新生兒出生時應(yīng)留臍血進行血糖、胰島素、膽紅素、紅細胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。無論出生時狀況如何，都應(yīng)視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護，注意保暖和吸氧。重點防止新生兒低血糖，應(yīng)在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。糖尿病酮癥酸中毒是妊娠合并糖尿病的嚴重并發(fā)癥，是糖尿病孕婦死亡的主要原因。酮癥產(chǎn)生的主要原因在于高血糖及胰島素缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)血糖不能被利用，體內(nèi)脂解增加，酮體產(chǎn)生增多，孕期感染是酮癥酸中毒的誘因。少數(shù)因為早孕期惡心嘔吐，進食量少，而胰島素用量未減少，引起饑餓性酮癥。

酮癥酸中毒表現(xiàn)：四肢無力、疲乏、極度口渴、多飲多尿、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、伴血壓下降等。Ph＜7.2時常呼吸深大，中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)嗜睡、頭痛、意識模糊、昏迷、尿酮體升高，嚴重者電解質(zhì)紊亂。糖尿病酮癥酸中毒對母兒影響較大，對孕婦的危害為脫水導(dǎo)致低血容量，酸中毒及電解質(zhì)紊亂，嚴重時誘導(dǎo)昏迷甚至死亡。糖尿病酮癥酸中毒孕期的治療原則：監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)、酮體，直至酮體轉(zhuǎn)陰性。治療：補液、糾正脫水、小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴。方法：小劑量胰島素0.1U/(kg.h)加入0.9%N.S100ml靜滴每1~2h監(jiān)測血糖一次，待血糖＜13.4mmol/L改用葡萄糖＋胰島素4：1濃度靜滴。大量補液用N.S，好轉(zhuǎn)后予口服水，糾正脫水。酮體轉(zhuǎn)陰性后必改為皮下注射

復(fù)習(xí)題1、妊娠合并糖尿病終止妊娠的時間

最好是：A、妊娠＜35周E、妊娠40周B、妊娠＜36周C、妊娠39周D、妊娠36-38周

復(fù)習(xí)題1、妊娠合并糖尿病終止妊娠的時間

最好是：A、妊娠＜35周E、妊娠40周B、妊娠＜36周C、妊娠39周D、妊娠36-38周3、DM對孕婦的影響，下述哪項不正確？A、孕婦白細胞吞噬作用增強。B、妊高征發(fā)病率高于普通孕婦。C、羊水過多發(fā)生率較非DM孕婦高10倍。D、手術(shù)產(chǎn)發(fā)生率高于正常孕婦。E、易發(fā)生霉菌性陰道炎。利尿一般不主張用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用：呋噻米、甘露醇適時終止妊娠是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施時機的把握？一、終止妊娠指征：（1）子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時仍無明顯好轉(zhuǎn)者（2）子癇前期患者孕周已超過34周（3）子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者（4）子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟，促胎肺成熟后（5）子癇控制后2小時可考慮終止妊娠二、終止妊娠的方式引產(chǎn)

適用于病情控制后，宮頸條件成熟破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息；第二產(chǎn)程側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程；第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應(yīng)加強監(jiān)測，一旦病情加重，立即以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。剖宮產(chǎn)

適用于有產(chǎn)科指征者；宮頸條件不成熟、不能在短期內(nèi)經(jīng)陰分娩者；引產(chǎn)失敗者；胎盤功能減退或有胎兒窘迫者三、延長妊娠的指征孕齡不足32周:經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙或胎兒情況惡化孕齡32-34周:24小時尿蛋白定量＜5g；

輕度胎兒生長受限、胎兒監(jiān)測指標(biāo)良好；

羊水輕度過少，彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動脈血返流；

重度子癇前期經(jīng)治療后血壓下降；

無癥狀、僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者分娩后注意：產(chǎn)后子癇發(fā)生預(yù)防——產(chǎn)后24小時直至10天子癇處理原則控制抽搐（硫酸鎂、鎮(zhèn)靜藥、降顱內(nèi)壓）糾正缺氧和酸中毒（面罩和氣囊吸氧、糾酸）控制血壓抽搐控制后終止妊娠（控制后2小時、延長？）保持環(huán)境安靜，避光、聲吸氧防止口舌咬傷防止窒息防止墜地受傷密切觀察生命體征留置導(dǎo)尿管，記出入量關(guān)注神志子癇病人護理嚴密觀察、及早發(fā)現(xiàn)、積極處理：

心力衰竭腦出血肺水腫HELLP綜合征腎功能衰竭DIC定義病理生理變化及對母兒的影響分類與臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷預(yù)測預(yù)防治療措施病因（了解）今天你應(yīng)該掌握及了解...掌握熟悉假如你遇到······

劉×，26歲，住院號86274，10/20/99入院主訴：停經(jīng)8個月，胎動3個半月，下肢水腫一個月，頭暈眼花3天。病史：平時月經(jīng)準，LMP20/2，于停經(jīng)40余天出現(xiàn)惡心及輕微嘔吐，未經(jīng)治療，持續(xù)20余天，自然好轉(zhuǎn)，于停經(jīng)后4個半月出現(xiàn)胎動，并活躍至今。近一個月下肢水腫至大腿，近3

天頭暈眼花。孕1產(chǎn)0

，既往無高血壓及腎病史

查體：Bp164/104mmHg,下肢水（++），心肺正常，先露未入盆。

B超：BpD：8.8cm,股骨：6.8cm,羊水深度：4.0cm,胎盤II級化驗：HCT0.35,Hb121g/L,PLT212G/L，尿蛋白（++），

BUN5.7mmol/L,Cr78mmol/L,

診斷：請問?

處理：如何??

胎兒窘迫(fetaldistress)

（五年制課程、第七版）

廣西醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科教研室李慕軍定義(definition)

胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀。發(fā)生率：

2.7%～38.5%分類(classification)

急性胎兒窘迫：多發(fā)生于分娩期慢性胎兒窘迫：多發(fā)生于妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重病因母體血液含氧量不足母胎間血氧運輸及交換障礙胎兒自身因素胎兒急性缺氧原因

胎盤疾患：前置胎盤、胎盤早剝

臍帶異常：脫垂、打結(jié)、纏繞、過短等

母體嚴重血循環(huán)障礙:休克

縮宮素使用不當(dāng)：過強/不協(xié)調(diào)孕婦應(yīng)用止痛劑及麻醉劑過量，抑制呼吸胎兒慢性缺氧原因母體血氧含量不足：母親患各種合并癥子宮胎盤血管硬化、狹窄、梗死胎兒病變：嚴重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病、畸形、母兒血型不合、宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血/損傷病理生理（Pathophysiology)CO2↑呼吸性酸中毒交感N興奮初期腎上腺兒茶酚胺↑

皮質(zhì)醇分泌↑

BP↑、心率↑迷走N↑心率↓O2血O2↓再次交感N興奮心率↓變↑O2↓↓晚期無氧糖哮解↑丙酮酸、乳酸↑代謝性酸中毒羊水混有胎便妊娠期慢性缺氧可能的結(jié)局慢性宮內(nèi)缺氧胎兒生長受限＋分娩期急性缺氧

缺氧缺血性腦病/腦癱

急性胎兒窘迫表現(xiàn)及診斷

主要發(fā)生于分娩期胎心率異常：胎心率變化胎心監(jiān)護儀圖像變