急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征

（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）安徽省兒童醫(yī)院感染科李俊俠ARDS的概念的變遷柏林關(guān)于ARDS的定義(診斷標(biāo)準(zhǔn)）對(duì)以前的ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)作了一定的修改和補(bǔ)充。1967199420052011AECC提出ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定義2015PARDS標(biāo)準(zhǔn)1967年首次由Ashbaugh及同事提出ARDS定義病人有嚴(yán)重的低氧血癥，并且給氧以后無緩解。有些病人在應(yīng)用PEEP后有改善。尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛的肺部侵潤(rùn)，水腫，透明膜形成ARDS介紹

急性起病

雙肺滲出性病變

肺動(dòng)脈楔壓<18mmHg或無左房壓增高的證據(jù)Classification(不管PEEP水平)ALI急性肺損傷-PaO2/F1O2<300ARDS-PaO2/F1O2<200ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)

1994American-EuropeanConsensusConferenceAECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限

AECC標(biāo)準(zhǔn)

AECC局限性病程急性起病無具體時(shí)間ALI

PaO2/FiO2≤300mmHg誤解201-300mmHg為ALI氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg，無左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性危險(xiǎn)因素?zé)o未考慮ARDS需要新的診斷標(biāo)準(zhǔn)！1994診斷準(zhǔn)確性不高！敏感性為84%，而特異性僅為51%

1.高危因素：導(dǎo)致肺損傷的直接或間接因素2.急性起?。喊l(fā)病時(shí)間<72小時(shí)3.低氧血癥：P/Fratio≤200且PEEP≥10cmH2O4.胸部影像學(xué)異常：雙肺浸潤(rùn)影>2個(gè)區(qū)間；5.無心源性因素：無充血性心衰的臨床證據(jù)（可通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管或超聲判斷）6.肺順應(yīng)性下降：呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性<50ml/cmH2O

（鎮(zhèn)靜狀態(tài)，Vt8ml/kg，PEEP≥10cmH2O）

優(yōu)點(diǎn)：界定了起病時(shí)間，強(qiáng)調(diào)了危險(xiǎn)因素，考慮到PEEP的影響，以及排除心源性低氧可能。缺點(diǎn)：不利于早期發(fā)現(xiàn)P/F200-300的ALI患者。2005年Delphi標(biāo)準(zhǔn)柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)-ARDS發(fā)病時(shí)間已有的臨床傷害或新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重出現(xiàn)在1周內(nèi)胸部影像學(xué)X線或CT掃描示雙肺致密影，不能用積液、大葉/肺不張或結(jié)節(jié)完全解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量負(fù)荷過重解釋的呼吸衰竭;如果沒有ARDS的危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除靜水壓性肺水腫氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPEEP或CPAP

≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPEEP≥10cmH2O1mmHg=0.133kPa,1cmH2O=0.098kPa

AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)與柏林標(biāo)準(zhǔn)的比較及需進(jìn)一步完善相關(guān)方案項(xiàng)目AECC標(biāo)準(zhǔn)局限柏林標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)柏林標(biāo)準(zhǔn)待明確或完善的相關(guān)方案時(shí)間定義模糊相對(duì)精確，1周內(nèi)增加早期識(shí)別標(biāo)志物分級(jí)對(duì)ALI嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不足取消ALI，分為輕中重三級(jí)增加右室功能對(duì)預(yù)后影響氧合指數(shù)無PEEP或FiO2限定條件增加PEEP限定條件增加FiO2限定條件，細(xì)化PEEP限定條件胸片定義模糊增加胸片數(shù)據(jù)庫增加早期增生期影響特征PAWP>18mmHg取消PAWP增加肺血管外水含量評(píng)估機(jī)械通氣數(shù)據(jù)無CPAP/PEEP>5cmH2O增加潮氣量、呼吸頻率等CO2評(píng)估無無增加PaCO2、ETCO2等生物標(biāo)志物無無增加生物標(biāo)志物、基因評(píng)估危險(xiǎn)因素?zé)o有明確早期可干預(yù)的危險(xiǎn)因素加重因素及預(yù)防無無明確ARDS加重因素及及預(yù)防措施然而AECC和柏林標(biāo)準(zhǔn)一直沒有包含兒童，盡管成人和兒童在ARDS病理生理學(xué)方面有相似性，但在危險(xiǎn)因素、病因、合并癥、呼吸機(jī)設(shè)置及預(yù)后等方面仍存在較大差異。2015年6月在PediatricCriticalCareMedicine上發(fā)表了“兒童急性呼吸窘迫綜合征：兒童急性肺損傷會(huì)議共識(shí)推薦”全文。這也是國(guó)際上首次制定兒童ARDS(PARDS)標(biāo)準(zhǔn)。氧指數(shù)（OI）和脈氧飽和度指數(shù)(OSI)：新共識(shí)不再將PARDS分為急性肺損傷(ALI)和ARDS，而是根據(jù)OI和OSI來定義PARDS和程度分級(jí)。柏林標(biāo)準(zhǔn)是在一定呼吸末正壓通氣(PEEP)基礎(chǔ)上計(jì)算氧合指數(shù)[血氧分壓(PaO2)／吸入氧濃度(FiO2)，P／F]來對(duì)疾病嚴(yán)重程度分級(jí)，新共識(shí)推薦對(duì)有創(chuàng)通氣的患兒優(yōu)先選擇OI{[FiO2×平均氣道壓(Paw)×100]／Pa02}和OSI[(Fi02×Paw×100)／脈氧飽和度(SpO2)]而不是P／F來對(duì)疾病嚴(yán)重程度分級(jí)并定義PARDS。氧指數(shù)（OI）=（[FiO2×平均氣道壓（Paw）×100]/PaO2）

氧飽和度指數(shù)（OSI）=（[FiO2×平均氣道壓（Paw）×100]/SpO2）4≤OI≤8輕度8≤OI＜16中度OI≥16重度5≤OSI＜7.5輕度7.5≤OSI＜12.3中度OSI≥12.3重度PediatricAcuteRespiratoryDisstressSydrome：ConsensusRecommendationsFromthePediatricAcuteLungInjuryConsensusConference20152015PediatricAcuteRespiratoryDisstressSydrome排除有圍產(chǎn)期相關(guān)肺部疾病的患兒發(fā)生在7d以內(nèi)的已知臨床表現(xiàn)。不能完全用心功能衰竭或液體超負(fù)荷來解釋的呼吸衰竭。胸部影像學(xué)出現(xiàn)新的滲出性改變與急性器質(zhì)性肺損傷的表現(xiàn)一致。在無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，面罩BiPAP或CPAP≥5cmH2O，滿足P/F≤300或S/F≤264，可診斷PARDS。在有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，滿足4≤氧指數(shù)≤8或5≤OSI<7.5，可診斷輕度PARDS；8≤氧指數(shù)<16或7.5≤OSI<12.3，可診斷中度PARDS；氧指數(shù)≥16或OSI≥12.3，可診斷重度PARDS。PARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)ARDS一旦診斷后病情往往進(jìn)展迅速，晚期干預(yù)措施有限，提高ARDS的早期識(shí)別是搶救成功的關(guān)鍵。因此，如果能通過臨床評(píng)分系統(tǒng)或特異性生物標(biāo)志物早期識(shí)別ARDS將具有重要的意義。

ARDS早期識(shí)別仍在探索中

（中華急診醫(yī)學(xué)雜志2015年3月）

胸片（實(shí)變影）

無 0 1/4肺 1 2/4肺 2 3/4肺 3

全肺 4低氧血癥(PaO2/FiO2)

≥300 0 225-299 1 175-224 2 100-174 3

＜100 4呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性(機(jī)械通氣時(shí))(ml/cmH2O/kg)

＞0.85 0 0.75-0.85 10.55-0.74 2 0.30-0.54 3

＜0.30 4PEEP

(機(jī)械通氣時(shí))(ml/cmH2O)

≤4 0 5-6 1 7-8 2 9-11 3

≥12 4

肺損傷評(píng)分(1unginjuryscore，LIS)系統(tǒng)

（1988年，Murray等提出）0分無肺損傷，0.1-2.5為急性肺損傷；>2.5為ARDS。肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分（LIPS）

（中華急診醫(yī)學(xué)雜志2015年3）變量分值誘因

休克

誤吸

膿毒癥

肺炎

高危手術(shù)

脊柱

急腹癥

心臟

主動(dòng)脈血管

高危創(chuàng)傷

腦外傷

煙塵吸入損傷

淹溺

肺挫傷

多發(fā)性骨折2.02.01.01.51.02.02.53.52.02.02.01.51.5危險(xiǎn)因素

酗酒

肥胖

低蛋白血癥

化療1.01.01.01.0FiO2>0.35(>4L/min)

呼吸急促（RR>30次/min）SPO2<95%

酸中毒（Ph<7.35）

糖尿病2.01.51.01.5-1.0LIPS>4分預(yù)測(cè)ARDS的敏感性為0．69，特異性為0．78，陽性預(yù)測(cè)值為0．18，陰性預(yù)測(cè)值為O．97。早期肺損傷評(píng)分

（中華急診醫(yī)學(xué)雜志2015年3）變量分值吸入氧濃度2-6L/min>6L/min1分2分呼吸頻率>30次/min1分

存在免疫抑制1分其中評(píng)分≥2分發(fā)生急性肺損傷的敏感性為0．89，特異性為0．75。該評(píng)分類似于LIPS可較好預(yù)測(cè)ARDS的發(fā)生。引起ARDS的危險(xiǎn)因素入院6h內(nèi)的Sp02／Fi02是ARDS早期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（<264）膿毒癥患者乳酸值≥2mmol／L是發(fā)生ARDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ARDS獨(dú)立危險(xiǎn)因素ARDS相關(guān)生物標(biāo)志物肺泡蛋白的測(cè)定細(xì)胞特異性標(biāo)志物，如內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶(pulmonarycapillaryendothelium．boundACE，PCEB．ACE)、內(nèi)皮肽1、血管性假血友病(vW)因子抗原、E／P-選擇蛋白、上皮細(xì)胞分泌的表面活性物質(zhì)、肺泡上皮細(xì)胞抗原等。影像學(xué)檢查方法和時(shí)機(jī)選擇（1）應(yīng)首選普放胸部正側(cè)位照片。（2）如為陰性（發(fā)病24小時(shí)，特別12小時(shí)）而臨床高度懷疑ARDS時(shí)，可行CT檢查。（3）一般發(fā)病24-96小時(shí)為滲出期,平片及CT均有征象檢出ARDS的影像學(xué)24小時(shí)以內(nèi)無影像學(xué)表現(xiàn)，絕不能排除ARDS,其胸片X線和CT異常征象多在發(fā)病后24-48小時(shí)出現(xiàn)。2011年10月的柏林新標(biāo)準(zhǔn)指出：ARDSCT診斷的特異性明顯高于胸片。在病情允許的情況下，盡可能做CT檢查。

影像學(xué)表現(xiàn)及診斷ARDS病理機(jī)制肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴(yán)重V/Q比例失調(diào)，特別是肺內(nèi)分流顯增加，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發(fā)肺動(dòng)脈高壓

大量炎性介質(zhì)(細(xì)胞因子、過氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等)參與肺損傷過程???中華醫(yī)學(xué)會(huì).AIL/ARDS診斷和治療指南（2006）ARDS的病理改變急性期

–

炎癥滲出期 (0-3days)亞急性期–

增生期 (4-10days)慢性期–

肺泡纖維化期 (>10days)ARDS病理分期ARDS的治療ALIARDS原發(fā)病治療呼吸支持治療液體通氣ECMO藥物治療原發(fā)病治療積極控制原發(fā)病是遏制ALI/ARDS發(fā)展的必要措施感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI／ARDS的必要措施呼吸支持治療

氧療

無創(chuàng)機(jī)械通氣

有創(chuàng)機(jī)械通氣

部

分液體通氣

ECMO

氧療是糾正ALI/ARDS患者低氧血癥的基本手段

足夠的氣體交換避免繼發(fā)肺損傷ARDS–

輔助通氣原則不適當(dāng)?shù)腣T急性肺損傷在通氣前過多的VT或

PEEP不適當(dāng)TNFIL-6結(jié)果:

肺不張

低氧血癥

高碳酸血癥結(jié)果:

V/Q失調(diào)

肺泡-毛細(xì)血管損傷

炎癥

肺動(dòng)脈高壓“氣壓傷”

小潮氣量通氣最佳PEEP防止肺泡塌陷

允許性高碳酸血癥

高頻振蕩通氣

俯臥位通氣

ARDS的機(jī)械通氣治療定義:由于ARDS肺容積減少，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略時(shí)，為限制氣道平臺(tái)壓不得不將潮氣量降低，允許PaCO2高于正常。

允許性高酸血癥是肺保護(hù)性通氣策略的結(jié)果，并非ARDS的治療目標(biāo)

允許性高酸血癥Hickling,IntCareMed,1990

快頻率

低潮氣量

保持肺開放

容量變化小

高頻通氣

嚴(yán)重氣漏Neonatal:HMD(*)肺透明膜病 Pneumonia肺炎 Meconiumaspiration胎糞吸入 Lunghypoplasia肺發(fā)育不良ARDSHFOV適應(yīng)癥IsturningtheARDSpatient“prone”helpful?

俯臥位通氣

改善V/Q比快速改善氧合降低肺內(nèi)分流，提高PaO2

預(yù)后的影響不確定

ARDS的俯臥位通氣液體管理限制性液體管理（限制液體、利尿，液體負(fù)平衡）非限制性液體管理（液體正平衡）

在保證組織器官灌注前提下，實(shí)施限制性的液體管理，改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷晶體液膠體液輸液種類

存在低蛋白血癥的ARDS患者，通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。Surfactant肺表面活性物質(zhì)iNO吸入Steroids糖皮質(zhì)激素PartialLiquidVentilation部分液體通氣ARDS藥物治療

表面活性物質(zhì)缺乏

表面活性物質(zhì)生成障礙表面活性物質(zhì)替代療法改善肺功能SurfactantinARDS理論上抗炎和預(yù)防纖維化作用一項(xiàng)隨機(jī)研究結(jié)果：Acuteuse(1st5days)

Nobenefit IncreasedinfectionSteroidsinARDS激素，用還是不用？新生兒對(duì)PPHN的足月新生兒有效減少ECMO的使用成人/兒童好處–

降低肺動(dòng)脈壓,改善氣體交換

隨機(jī)試驗(yàn):死亡率和機(jī)械通氣時(shí)間無差異iNO治療呼吸衰竭

液體（高氟碳化合物）為攜氧介質(zhì)

開放肺泡

肺泡灌洗，降低表面張力

血流重新分布

抗炎作用

部分液體通氣的機(jī)制

柏林2012-ARDS的治療流程

30025020015010050重度ARDS中度ARDS輕度ARDS低潮氣量通氣無創(chuàng)通氣低-中等水平PEEP