病歷書寫規(guī)范與管理制度

病歷書寫規(guī)范與管理制度1.病歷書寫規(guī)范1.1基本要求1.1.1病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片以及使用醫(yī)院信息系統(tǒng)生成的文字，符號，圖表，圖形，數(shù)據(jù)，影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲，管理，傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄等所有資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷包括門（急）診電子病歷，住院電子病歷及其它電子醫(yī)療記錄．1.1.2病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。1.1.3病歷書寫和電子病歷錄入應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。1.1.4病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。1.1.5病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。1.1.6病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。1.1.7病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。1.1.8醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置有相應權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責。醫(yī)務人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項記錄等操作并予確認后，系統(tǒng)顯示醫(yī)務人員電子簽名。1.1.9上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應本院執(zhí)業(yè)人員簽名。醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)設(shè)置了醫(yī)務人員審查，修改的權(quán)限和時限。醫(yī)務人員修改時，電子病歷系統(tǒng)有進行身份識別，保存歷次修改痕跡，標記準確的修改時間和修改人信息。1.1.9.1實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。實習醫(yī)務人員，試用期醫(yī)務人員記錄的電子病歷，須經(jīng)我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱，修改并予簽名確認。1.1.9.2具有執(zhí)業(yè)上崗證的進修醫(yī)務人員由科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后，報醫(yī)務科按相關(guān)規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更在我院的手續(xù)后方能獨立書寫病歷。1.1.10病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。不得采用AM、PM、N、MN。1.1.11對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。1.1.12電子病歷系統(tǒng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名，性別，出生日期，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，住址，有效身份證件號碼，社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼，聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應。電子病歷要嚴格復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內(nèi)容必須校對。不同患者的信息不得復制。1.2門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求1.2.1門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。1.2.2門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診病歷封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。1.2.3門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。1.2.3.1初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。1.2.3.2復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。1.2.4門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。1.2.5急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。急診留觀時間平均不超過72小時。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。1.3住院病歷書寫內(nèi)容及要求1.3.1住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)（有創(chuàng)操作）記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查和風險評估表、會診記錄、各種護理記錄、手術(shù)清點記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療、特殊用藥）知情同意書及各種醫(yī)患溝通書、病危（重）通知書、死亡吿知書、出院證明書、醫(yī)囑單、體溫單、輔助檢查報告單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。1.3.2入院記錄：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。1.3.2.1入院記錄的要求及內(nèi)容。1.3.2.1.1患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間（注：統(tǒng)一以患者入院時體溫單上第一時間為“入院時間”）、記錄時間、病史陳述者（入院記錄是患者入院后的第一份客觀記錄，要求“病史陳述者”親自簽名或蓋手?。?.3.2.1.2主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。1.3.2.1.3現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。A．發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。B．主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。C．伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。D．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號以示區(qū)別。E．發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。1.3.2.1.4既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。1.3.2.1.5個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。1.3.2.1.6體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。1.3.2.1.7專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。1.3.2.1.8輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。1.3.2.1.9初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。1.3.2.1.10書寫入院記錄的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。書寫時間（年月日時）。1.3.2.2再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次入院書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。1.3.2.324小時內(nèi)入出院記錄：患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。醫(yī)師簽名、書寫時間等。1.3.2.424小時內(nèi)入院死亡記錄：患者入院不足24小時死亡的可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷。醫(yī)師簽名、書寫時間等。1.3.3病程記錄:是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：1.3.3.1首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括：標題：首次病程記錄。標明記錄時間。另起一行記錄病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名等。病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃：具體的檢查及治療措施安排。1.3.3.2日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但須有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。1.3.3.3上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：標題：主治醫(yī)師查房記錄。標明記錄時間．另起一行記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、查房具體內(nèi)容，補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及當前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄等。主治醫(yī)師/本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視患者病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、記錄時間，對病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師/本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房記錄，內(nèi)容包括：標題：主任或副主任醫(yī)師查房記錄。標明記錄時間。另起一行記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、查房具體內(nèi)容，對病情的分析和診療意見。特別是需及時解決的疑難病例的診斷和治療問題，下一步診療計劃。對重大手術(shù)的適應癥及術(shù)前準備情況的意見等。主任（副主任）醫(yī)師/本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.4疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例的討論記錄。內(nèi)容包括：標題：疑難病例討論記錄。記錄日期。另起一行記錄討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、從《疑難病例討論記錄本》中摘錄的具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。做記錄的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.5交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：標題：交（接）班記錄。標明記錄時間。另起一行記錄入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.6轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：標題：轉(zhuǎn)出（入）記錄。標明記錄時間。另起一行記錄入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。同時在臨時醫(yī)囑中下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。1.3.3.7階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括：標題：階段小結(jié)。標明記錄時間。另起一行記錄入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、全科討論意見目前診斷、診療計劃等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。1.3.3.8搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括：標題：搶救記錄。標明記錄時間。另起一行記錄病情變化時間和情況、搶救時間及措施、搶救效果、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。同時在臨時醫(yī)囑中下達“大”“中”“小”搶救醫(yī)囑。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.9有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括：標題：XX操作記錄。標明記錄時間。另起一行記錄操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。同時在臨時醫(yī)囑中下達有創(chuàng)診療操作名稱及次數(shù)。1.3.3.10會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另立單頁。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名和時間等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診意見記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。同時在臨時醫(yī)囑中下達院內(nèi)或院外會診醫(yī)囑。1.3.3.11術(shù)前小結(jié)是指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括標題：術(shù)前小結(jié)。標明記錄時間。另起一行記錄簡要病情、預定手術(shù)時間、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等，本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.12術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，二級及其以上的手術(shù)，術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內(nèi)容包括：標題：術(shù)前討論記錄。標明記錄時間。另起一行記錄討論日期，參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務，術(shù)前準備情況、診斷及鑒別診斷、麻醉方式選擇、手術(shù)指征、有無替代醫(yī)療、手術(shù)方案（如擬實施手術(shù)方式等）；準備手術(shù)時間；確定手術(shù)主刀、助手；術(shù)前準備情況（包括備血情況、有無其它科疾患、是否需要會診或增加檢查化驗等）；可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外及防范措施；醫(yī)患溝通情況；手術(shù)審批情況的具體討論意見及主持人小結(jié)意見。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.13麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、訪視時間等。麻醉醫(yī)師簽字、記錄時間。1.3.3.14麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄另立單頁。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、輸血記錄、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、手術(shù)人員等。麻醉醫(yī)師簽名。1.3.3.15手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄另立單頁，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床號、住院號）。記錄時間。手術(shù)日期和手術(shù)時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。出血輸血情況。摘除標本送病檢情況。特殊耗材使用情況等。主刀醫(yī)師簽名，書寫的手術(shù)醫(yī)師簽名。1.3.3.16手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄。手術(shù)安全核查及風險評估記錄表另立單頁。輸血的患者還應對其血型、用血量進行核對。該記錄由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。1.3.3.17手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄另立單頁，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對等。巡回護士和手術(shù)器械護士簽名。1.3.3.18術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括；標題：術(shù)后首次病程記錄。標明記錄時間．另起一行記錄手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、出血輸血情況。術(shù)后處理措施、術(shù)后應當特別注意觀察的事項等。書寫的手術(shù)醫(yī)師簽名。1.3.3.19麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視記錄另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等（有特殊情況應詳細記錄），訪視時間等。麻醉醫(yī)師簽字、記錄時間。1.3.3.20出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：標題：出院記錄。標明記錄時間。另起一行記錄入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.21死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：標題：死亡記錄。標明記錄時間。另起一行記錄入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救措施）、死亡原因、死亡診斷等。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。記錄死亡時間應當具體到分鐘。1.3.3.22死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括：標題：死亡病例討論記錄。標明記錄時間。另起一行記錄討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、從《死亡討論記錄本》中摘錄的討論意見及主持人小結(jié)意見等。做記錄的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。1.3.3.23病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。1.3.4手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者及其家屬告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患方簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險。有完全民事行為能力的患者及其家屬簽署意見并簽名。經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名并填寫日期。1.3.5麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者及其家屬簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況。有完全民事行為能力的患者及其家屬簽署意見并簽名。麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。1.3.6輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者及其家屬告知輸血的相關(guān)情況，并由患方簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、診斷、輸血指征、擬輸血制品名稱、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果。有完全民事行為能力的患者及其家屬簽署意見并簽名。醫(yī)師簽名并填寫日期。1.3.7特殊檢查、特殊治療、特殊用藥同意書是指在實施特殊檢查，特殊治療，特殊用藥前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查，特殊治療，特殊用藥的相關(guān)情況，并由患者及其家屬簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括簽字時間。特殊檢查，特殊治療，特殊用藥項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險等。有完全民事行為能力的患者及其家屬簽名、醫(yī)師簽名。1.3.8.病危（重）通知書是指因患者病情危重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院號，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。1.3.9醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑和搶救記錄。1.3.10體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。1.3.11輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名等。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時內(nèi)歸入病歷。各種檢查回報單應當由主管醫(yī)師按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷中。患者診療活動過程中產(chǎn)生的非文字資料（CT，磁共振，超聲等醫(yī)學影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應當納入電子病歷系統(tǒng)管理，確保隨時調(diào)閱，內(nèi)容完整．對目前還不能電子化的植入材料條形碼，知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件．1.4打印病歷：是指應用數(shù)字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。1.4.1打印病歷應當統(tǒng)一紙張，規(guī)格，字體，字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。1.4.2打印病歷編輯過程中應當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。1.5住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）的規(guī)定書寫。2.病歷管理制度2.1根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，醫(yī)院應當嚴格病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整。嚴禁任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。電子病歷系統(tǒng)滿足國家信息安全等級保護制度與標準。2.2醫(yī)院信息處的病案室在患者出院后由專人負責集中，統(tǒng)一保管住院病歷，負責全院病案（急診留觀病歷、住院病歷等）的收集，保存，調(diào)閱，復制，整理和保管工作。不需住我院的門（急）診病歷由患方自己保管。2.3醫(yī)院病案號是患者在本院就診病歷檔案唯一的編號。電子病歷系統(tǒng)為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫（包括姓名，性別，出生日期，民族，婚姻狀況，職業(yè)，工作單位，住址，有效身份證件號碼，社會保障號碼或醫(yī)療保險號碼，聯(lián)系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫(yī)療記錄相對應．2.4病歷保管：2.4.1患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中，統(tǒng)一保管。住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。2.4.2病歷保管實行72小時歸檔制，患者出院后72小時內(nèi)住院病歷應回收至病案室。患者出院（死亡）時，醫(yī)師按規(guī)定時限書寫，整理病歷，收集各種檢驗報告，醫(yī)學影像檢查資料等檢查結(jié)果歸入病歷。（若個別病歷的病理報告、化驗及檢查報告在病歷歸檔時仍未能回病區(qū)者，亦應先將病歷歸擋，并在病歷中作好明顯標記，待結(jié)果回報后由經(jīng)治醫(yī)務人員前往病案室將病歷補充完整。）按照《住院病案首頁填寫說明》要求填寫首頁后，由病案管理人員在患者出院后72小時內(nèi)回收病歷，同時注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，但病案管理人員不得對回收的病歷進行任何形式修改。2.4.3病案室工作人員每日上午8：30至各病區(qū)進行病歷回收工作。2.4.4各病區(qū)在固定地點設(shè)立病歷回收站，患者辦理出院后在規(guī)定時間內(nèi)將所有整理完畢的病歷放入病歷回收站，并由病區(qū)指定人員填寫《病歷回收交接記錄》，雙方簽字認可。2.4.5住院病歷是患者在我院診療活動的重要書證，各部門各科室均應高度重視病歷保管工作，采取相應防范措施杜絕病歷丟失事件發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)病歷丟失應立即報告醫(yī)務部、后勤保衛(wèi)部。醫(yī)院對丟失病歷失責人員將按《第一人民醫(yī)院獎懲條例》處理當事人或科室。2.4.6病案管理人員要按照國際疾病分類ICD－１０的要求做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。信息部對電子病歷數(shù)據(jù)應當保存?zhèn)浞?，并定期對備份?shù)據(jù)進行恢復試驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復。電子病歷系統(tǒng)更新，升級時，要確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。2.5除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。醫(yī)院建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱，復制，打印電子病歷的相應權(quán)限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員，操作時間和內(nèi)容。未經(jīng)授權(quán)，任何單位和個人不得擅自調(diào)