省級公費醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書（3篇）

第5頁共5頁省級公費?醫(yī)療轉(zhuǎn)診?轉(zhuǎn)院協(xié)議?書經(jīng)省?級醫(yī)院建?議、患者?申請和享?受單位同?意，省公?醫(yī)辦批準?同志轉(zhuǎn)?醫(yī)院診斷?治療疾病?，轉(zhuǎn)診時?限為月。?為便于轉(zhuǎn)?診費用報?銷，特簽?訂以下協(xié)?議：一?、商定的?轉(zhuǎn)診醫(yī)院?特指該醫(yī)?院本部，?凡接商定?醫(yī)院、轉(zhuǎn)?診項目、?轉(zhuǎn)診時限?發(fā)生的轉(zhuǎn)?診醫(yī)療費?用按公費?醫(yī)療規(guī)定?報銷；凡?在該院分?部、分院?、聯(lián)合病?房、其他?非商定醫(yī)?院和非轉(zhuǎn)?診項目、?本次轉(zhuǎn)診?時限以外?的費用不?列入公費?醫(yī)療報銷?。二、?患者須嚴?格執(zhí)行我?施省級?公費醫(yī)療?開支范圍?》和《省?直機關(guān)、?事業(yè)單位?公費醫(yī)療?藥品目錄?》的規(guī)定?。超出范?圍的項目?及藥品費?用由個人?承擔。?三、轉(zhuǎn)診?的普通醫(yī)?療項目按?當?shù)匾?guī)定?的收費標?準報銷，?超標準部?分由個人?負擔。轉(zhuǎn)?省外治療?的住院床?位費，其?報銷標準?不得超過?省內(nèi)規(guī)定?的同類人?員的最高?標準（普?通人員每?天１２元?，保健人?員每天２?５元）。?四、高?額診療項?目（含單?項費用等?于或大于?1000?元的檢查?項目），?應(yīng)事先通?過單位向?省公醫(yī)辦?申請。未?經(jīng)批準和?不屬我省?公費醫(yī)療?開支范圍?的項目，?不列入公?費醫(yī)療報?銷。雖屬?我省公費?醫(yī)療開支?范圍，但?費用高于?我省標準?的，按我?省標準結(jié)?算。五?、轉(zhuǎn)診返?昌后必須?在15天?內(nèi)憑我辦?轉(zhuǎn)診介紹?信、發(fā)票?（門診附?病歷、處?方，住院?附出院小?結(jié)及費用?明晰清單?）和《省?級公費醫(yī)?療醫(yī)藥費?報銷單》?到省公醫(yī)?辦審核報?銷。因材?料不全無?法審核的?應(yīng)在一個?月內(nèi)補齊?材料后再?送審核，?逾期不再?受理。?六、其他?事宜：?以上條款?由省公醫(yī)?辦負責解?釋。本?協(xié)議書一?式兩份，?自簽訂之?日起生效?。轉(zhuǎn)診?人簽字：?____?_年__?___月?____?_日享?受單位簽?字（蓋章?）：省公?醫(yī)辦（蓋?章）：?____?_年__?___月?____?_日???????_?____?年___?__月_?____?日省級?公費醫(yī)療?轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?協(xié)議書（?二）經(jīng)?省級醫(yī)院?建議、患?者申請和?享受單位?同意，省?公醫(yī)辦批?準?同?志轉(zhuǎn)醫(yī)?院診斷治?療?????疾病，轉(zhuǎn)?診時限為?月。?為便于轉(zhuǎn)?診費用報?銷，特簽?訂以下協(xié)?議：一?、商定的?轉(zhuǎn)診醫(yī)院?特指該醫(yī)?院本部，?凡接商定?醫(yī)院、轉(zhuǎn)?診項目、?轉(zhuǎn)診時限?發(fā)生的轉(zhuǎn)?診醫(yī)療費?用按公費?醫(yī)療規(guī)定?報銷；凡?在該院分?部、分院?、聯(lián)合病?房、其他?非商定醫(yī)?院和非轉(zhuǎn)?診項目、?本次轉(zhuǎn)診?時限以外?的費用不?列入公費?醫(yī)療報銷?。二、?患者須嚴?格執(zhí)行我?施省級?公費醫(yī)療?開支范圍?》和《省?直機關(guān)、?事業(yè)單位?公費醫(yī)療?藥品目錄?》的規(guī)定?。超出范?圍的項目?及藥品費?用由個人?承擔。?三、轉(zhuǎn)診?的普通醫(yī)?療項目按?當?shù)匾?guī)定?的收費標?準報銷，?超標準部?分由個人?負擔。轉(zhuǎn)?省外治療?的住院床?位費，其?報銷標準?不得超過?省內(nèi)規(guī)定?的同類人?員的最高?標準（普?通人員每?天１２元?，保健人?員每天２?５元）。?四、高?額診療項?目（含單?項費用等?于或大于?1000?元的檢查?項目），?應(yīng)事先通?過單位向?省公醫(yī)辦?申請。未?經(jīng)批準和?不屬我省?公費醫(yī)療?開支范圍?的項目，?不列入公?費醫(yī)療報?銷。雖屬?我省公費?醫(yī)療開支?范圍，但?費用高于?我省標準?的，按我?省標準結(jié)?算。五?、轉(zhuǎn)診返?昌后必須?在15天?內(nèi)憑我辦?轉(zhuǎn)診介紹?信、發(fā)票?（門診附?病歷、處?方，住院?附出院小?結(jié)及費用?明晰清單?）和《省?級公費醫(yī)?療醫(yī)藥費?報銷單》?到省公醫(yī)?辦審核報?銷。因材?料不全無?法審核的?應(yīng)在一個?月內(nèi)補齊?材料后再?送審核，?逾期不再?受理。?六、其他?事宜：?以上條款?由省公醫(yī)?辦負責解?釋。本?協(xié)議書一?式兩份，?自簽訂之?日起生效?。轉(zhuǎn)診?人簽字：????年?月日?享受單?位簽字（?蓋章）：??省公醫(yī)辦?（蓋章）?：省級?公費醫(yī)療?轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?協(xié)議書（?三）經(jīng)?省級醫(yī)院?建議、患?者申請和?享受單位?同意，省?公醫(yī)辦批?準

同志?轉(zhuǎn)醫(yī)院?診斷治療?

疾病，?轉(zhuǎn)診時限?為

月。?為便于轉(zhuǎn)?診費用報?銷，特簽?訂以下協(xié)?議：一?、商定的?轉(zhuǎn)診醫(yī)院?特指該醫(yī)?院本部，?凡接商定?醫(yī)院、轉(zhuǎn)?診項目、?轉(zhuǎn)診時限?發(fā)生的轉(zhuǎn)?診醫(yī)療費?用按公費?醫(yī)療規(guī)定?報銷;凡?在該院分?部、分院?、聯(lián)合病?房、其他?非商定醫(yī)?院和非轉(zhuǎn)?診項目、?本次轉(zhuǎn)診?時限以外?的費用不?列入公費?醫(yī)療報銷?。二、?患者須嚴?格執(zhí)行我?施省級公?費醫(yī)療開?支范圍》?和《省直?機關(guān)、事?業(yè)單位公?費醫(yī)療藥?品目錄》?的規(guī)定。?超出范圍?的項目及?藥品費用?由個人承?擔。三?、轉(zhuǎn)診的?普通醫(yī)療?項目按當?地規(guī)定的?收費標準?報銷，超?標準部分?由個人負?擔。轉(zhuǎn)省?外治療的?住院床位?費，其報?銷標準不?得超過省?內(nèi)規(guī)定的?同類人員?的最高標?準(普通?人員每天?12元，?保健人員?每天25?元)。?四、高額?診療項目?(含單項?費用等于?或大于1?000元?的檢查項?目)，應(yīng)?事先通過?單位向省?公醫(yī)辦申?請。未經(jīng)?批準和不?屬我省公?費醫(yī)療開?支范圍的?項目，不?列入公費?醫(yī)療報銷?。雖屬我?省公費醫(yī)?療開支范?圍，但費?用高于我?省標準的?，按我省?標準結(jié)算?。五、?轉(zhuǎn)診返昌?后必須在?15天內(nèi)?憑我辦轉(zhuǎn)?診介紹信?、發(fā)票(?門診附病?歷、處方?，住院附?出院小結(jié)?及費用明?晰清單)?和《省級?公費醫(yī)療?醫(yī)藥費報?銷單》到?省公醫(yī)辦?審核報銷?。因材料?不全無法?審核的應(yīng)?在一個月?內(nèi)補齊材?料后再送?審核，逾?期不再受?理。六?、其他事?宜：以?上條款由?省公醫(yī)辦?負責解釋?。本協(xié)?議書一式?兩份，自?簽訂之日?起生效。?轉(zhuǎn)診人?簽字：?__