MSI微衛(wèi)星不穩(wěn)定性

基本概念Microsatellites是指分布在人類基因里的簡單重復序列，包含單核苷酸，雙核苷酸，或高位核苷酸的重復（小于10個），如（A）n或（CA）n。重復次數(shù)為10-50次。MismatchrepairMMR系統(tǒng)是監(jiān)督和糾正微衛(wèi)星中產(chǎn)生的錯誤，具有高度保守性。MLH1，MSH2，MSH3，MSH6，PMS2是該系統(tǒng)中主要的蛋白，形成異二聚體相互作用。檢測到錯配時，MSH2與MSH6或MSH3相結(jié)合，MLH1與PMS2，PMS1或MLH3相結(jié)合基因的突變累積到DNA發(fā)生錯誤，導致了MSI。可發(fā)生于各種腫瘤，結(jié)直腸癌，胃癌，子宮內(nèi)膜，卵巢癌，腦膠質(zhì)瘤，淋巴瘤。最早發(fā)現(xiàn)于結(jié)直腸癌，MSI顯型持續(xù)呈現(xiàn)MMR缺陷的特征。觀察到MLH1，MSH2，MSH6和PMS2的突變在結(jié)直腸癌變傾向中起到一定作用，如Lynch綜合征。流行病學MSI存在于15%的CRC，大部分是散發(fā)的和由于MLH1啟動子的超甲基化導致。其中20%（總體CRC的2-4%）基于Lynch綜合征CRC的2-3%是由于錯配修復基因（MLH1，MSH2，MSH6和PMS2）中的一個胚層突變導致II期CRCMSI20%，III期12%，IV期低于4%美國黑人20-45%，埃及人37%（小樣本回顧性）MSI腫瘤的年齡分布呈U型分布，散發(fā)MSI病例一般在老年（大于70歲），而家族性的更年輕一些（小于50歲）CRC原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的MSI研究尚未發(fā)現(xiàn)在轉(zhuǎn)移灶有MSI-H，而原發(fā)灶沒有的。說明MSI發(fā)生在腫瘤發(fā)生的比較早期的階段MSI的檢測PCR檢測Bethesda標準，包括5個定位：2個單核苷酸（BAT25,BAT26),3個雙核苷酸（D5S346，D2S123，D17S250）后來延伸至10個（BAT40，myb,TGFβRII,IGF2R,BAX)最敏感的BAT40，BAT26，BAT25，myb（100.94.94.88%）如何判斷MSIMSI-H：2個或更多的位點不穩(wěn)定性（大于30%的大標準）MSI-L:1個位點不穩(wěn)定性（10-30%的大標準）MSS：沒有位點不穩(wěn)定（小于10%）MMR蛋白的免疫組化MLH1占90%檢測方法比較IHC：MMR-deficient(dMMR)MMR-proficient(pMMR)PCR：MSI-H(微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定)MSI-L(微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定)MSS(微衛(wèi)星穩(wěn)定)MMR與MSI一致率>90%

dMMR=MSI-HpMMR=MSI-L/MSSMSI-H樣病理特征

MSI-H結(jié)腸癌具有相類似的臨床病理特征

腫瘤內(nèi)淋巴細胞浸潤（每個高倍視野超過3個淋巴細胞）瘤周Crohn樣淋巴細胞浸潤（腫瘤邊緣淋巴組織/濾泡形成）粘液腺癌/印戒細胞癌分化（高級別組織學分化）髓樣生長方式（預后好）右側(cè)結(jié)腸多見癌細胞分化差（高級別）是預后不良的特征，但在MSI-H特性腫瘤中需除外，在依據(jù)組織學分化的高危因素來判斷Ⅱ期結(jié)腸癌是否需要輔助化療時，應(yīng)除外MSI-H群體。

MSI與預后的相關(guān)性Gryfeetal.2000年多中心，<50歲n=607MSI-H17%OSHR=0.42P<0.01

PopatS2005年32個研究metan=764216.71%HR=0.65不能從輔助5-Fu中獲益Benatti2005年3個中心n=126320.27%HR=0.405-Fu不獲益Roth2009年ASCOPETACC-3EORTC40993SAKK60-00n=1321II期21%86/409III期11%104/912HR=0.27P=0.0094HR=0.59P=0.016Merok2012年n=80514%5-RFSP=0.03II期P=0.01MSI與5-FU化療的相關(guān)性研究方案n％（Ⅱ期）%(dMMR)7848525FU/LEV11730%14%INT00355FU/LEV21550%18%8746515FU/LV6619%12%GIVIO5FU/LV18352%16%FFCD5FU/LV15466%19%NCIC5FU/LV29261%15%Total102752%16%SargentDJ,etal.2008ASCO,oralpresentationDFS:dMMRvs.pMMRHR:0.79(0.49-1.25)p=0.30HR:0.51(0.29-0.89)p=0.009Treated(N=512)Untreated(N=515)dMMR8670%pMMR42667%N5yrDFSdMMR7980%pMMR43656%N5yrDFS0102030405060708090100012345Years%DiseaseFree0102030405060708090100012345Years%DiseaseFreeMMR狀態(tài)是結(jié)腸癌重要的預后因素DFSindMMRpatientsHR:2.80(0.98-8.97)p=0.05StageII(N=102)StageIII(N=63)Untreated5587%Treated4772%Untreated2462%Treated3967%N5yrDFSN5yrDFS0102030405060708090100012345Years%DiseaseFree0102030405060708090100012345Years%DiseaseFreeII期結(jié)腸癌，dMMR患者5-FU輔助化療帶來不利影響III期結(jié)腸癌，dMMR患者5-FU輔助化療不獲益DFSinpMMRpatientsHR:0.84(0.57-1.24)p=0.38StageII(N=428)StageIII(N=434)Untreated72%Treated77%Untreated41%Treated58%5yrDFS5yrDFS0102030405060708090100012345Years%DiseaseFree010203040506070809010001234Years%DiseaseFreeII期結(jié)腸癌，pMMR患者5-FU輔助化療不獲益III期結(jié)腸癌，pMMR患者5-FU輔助化療改善5年DFSMSI與L-OHP和IRI化療的相關(guān)性目前，MSI與L-OHP和IRI化療的相關(guān)性尚無定論。由于許多研究的MSI-H的樣本量不足，而小樣本量的數(shù)據(jù)難以說明問題。關(guān)于林奇綜合征“

3-2-1-0標準”，即至少3個家系成員有HNPCC相關(guān)腫瘤（結(jié)直腸癌，子宮內(nèi)膜癌，小腸癌，輸尿管癌或腎盂癌），其中1人應(yīng)為其他2人的一級親屬；至少連續(xù)2代受累；至少1人診斷年齡低于50歲；應(yīng)除外家族性腺瘤性息肉?。‵AP）hMLH1和hMSH2突變約占檢出的種系突變的90％，hMSH6突變約占7％-10％，hPMS2突變占不到5％阿姆斯特丹IIBethesdaGuidelines(NCI)第一版，19961.有符合Amsterdam標準的家族史2.無論任何年齡，出現(xiàn)多發(fā)同時或異時林奇綜合征相關(guān)性惡性腫瘤3.診斷為結(jié)直腸癌，一級親屬在45歲之前在前診斷為林奇綜合征相關(guān)性腫瘤或40歲以前診斷為腺瘤4.45歲以前診斷為結(jié)直腸癌或子宮內(nèi)膜癌5.45歲以前診斷為病理組織為未分化的右半結(jié)腸癌6.45歲以前診斷為印戒細胞的結(jié)直腸癌7.40歲以前診斷為腺瘤修訂版，20041.50歲以前診斷為結(jié)直腸癌2.無論任何年齡，出現(xiàn)多發(fā)同時或異時林奇綜合征相關(guān)性惡性腫瘤3.60歲以前診斷為MSI-H的結(jié)直腸癌4.診斷為結(jié)直腸癌，一個或多個一級親屬有林奇綜合征的腫瘤，其中1個診斷小于50歲5.無論年齡，診斷為結(jié)直腸癌，2個及以上一級或二級親屬有林奇綜合征相關(guān)的預測MSI的標準敏感度特異度Amsterdam2794AmsterdamⅡ4690Bethesda9060Bethesdavs.Amsterdam圖2：建議的直腸癌患者在臨床和分子水平確診的策略直腸癌患者臨床標準AmsterdamⅡ標準Bethesda方針分子水平分析微衛(wèi)星不穩(wěn)定性檢測不需對MLH1和MSH2進行基因檢測對MLH1和MSH2進行基因檢測MLH1或MSH2檢測的敏感性80-91%，特異性90%MSH6或PMS2的敏感性為55-77%，特異性90%BRAFV600E突變與MLH1啟動子甲基化有關(guān)，可以排除林奇綜合征免疫組化的敏感性83%，特異性90%符合阿姆斯特丹標準但MMR無突變的患者被命名為家族性結(jié)直腸癌X型JAMA,October17,2012—Vol308,No.15敏感性特異性診斷產(chǎn)出率通用腫瘤測試100%93.0%2.2%選擇性策略95.1%95.5%2.1%Bethesda87.8%97.5%2.0%耶路撒冷建議85.4%96.7%1.9%林奇綜合征易發(fā)生多處原發(fā)腫瘤，54-61%會發(fā)生第二種原發(fā)腫瘤，15-23%會發(fā)生三種或更多的原發(fā)腫瘤。如果林奇綜合征患者在發(fā)現(xiàn)第一處大腸癌時未進行結(jié)腸次全切除術(shù)或全切術(shù)，那么其在10年內(nèi)發(fā)生另一處原發(fā)性大腸癌的幾率大概為25-30％篩查建議對于診斷為林奇綜合征(MMR基因突變陽性)患者及親屬,應(yīng)更早給予更密集的結(jié)腸鏡檢查對未發(fā)生結(jié)腸癌的基因突變攜帶者，應(yīng)從20歲～25歲起（或在家族中最早確診