醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

醫(yī)療安全與管理制度黃海濤醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理應(yīng)按照發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，再到發(fā)現(xiàn)問題的管理方法持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院質(zhì)量管理制度一、

醫(yī)院必須把醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中，針對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三級(jí)質(zhì)量結(jié)構(gòu)，采用過程分析及系統(tǒng)分析的方法進(jìn)行質(zhì)量管理。二、

醫(yī)院要建立健全質(zhì)量管理體系，即建立院、科、醫(yī)療組等各級(jí)質(zhì)量管理組織，落實(shí)質(zhì)量管理、質(zhì)量控制責(zé)任制，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作?？剖裔t(yī)療組的帶組主任(副主任)醫(yī)師應(yīng)對(duì)本醫(yī)療組的質(zhì)量負(fù)責(zé)。質(zhì)量檢查、控制應(yīng)納入各級(jí)醫(yī)師查房的內(nèi)容。三、

院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。四、

質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。五、

醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。六、

質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)醫(yī)療安全管理制度醫(yī)院安全管理的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)：由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成。參與的部門：有醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計(jì)科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。監(jiān)控措施：重點(diǎn)落實(shí)首診負(fù)責(zé)制管理、三級(jí)醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。監(jiān)測(cè)措施1、環(huán)節(jié)監(jiān)控1）科室自查：各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員按照指標(biāo)逐項(xiàng)對(duì)各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評(píng)價(jià)，并作詳細(xì)記錄備查。2）院督查：醫(yī)院督察組、相關(guān)職能部門不定期隨機(jī)對(duì)全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現(xiàn)場(chǎng)反饋、提出整改意見。監(jiān)測(cè)措施2、終末監(jiān)控醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)等進(jìn)行檢查、總結(jié)成績(jī)、找出差距，提出整改意見并獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。效果評(píng)價(jià)檢查總分為1000分?？剖沂Х挚鄯值娇剖?，個(gè)人失分由科室追究直接責(zé)任人；科室成績(jī)作為科主任、護(hù)士長(zhǎng)工作考核內(nèi)容之一。每季度對(duì)質(zhì)量檢查情況作評(píng)估小結(jié)。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據(jù)。信息反饋及缺陷討論

院督查結(jié)果認(rèn)真記錄并現(xiàn)場(chǎng)反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對(duì)存在的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫(yī)院每季度對(duì)醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設(shè)檢查情況作分析、評(píng)估、總結(jié)。考評(píng)獎(jiǎng)懲實(shí)行醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核量化分?jǐn)?shù)與獎(jiǎng)金掛鉤制。丙級(jí)病歷依據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（三）醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

醫(yī)療安全事件管理措施

一.進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的自查自報(bào)

結(jié)合科室自身發(fā)展戰(zhàn)略的需要，突出核心制度和診療操作常規(guī)的嚴(yán)肅性，每月進(jìn)行自查和自報(bào)，便于科室從自我層面上及早發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療缺陷，同時(shí)也便于醫(yī)院從整個(gè)系統(tǒng)中能較好地做到一級(jí)反饋控制。醫(yī)療安全事件管理措施

二.注重病人滿意度的調(diào)查

通過多種形式開展病人滿意度的定期調(diào)查和隨訪，通過病人滿意度的調(diào)查分析可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人對(duì)科醫(yī)療服務(wù)狀況的認(rèn)同程度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，從而為科室有效防范和監(jiān)控醫(yī)療缺陷提供保障。醫(yī)療安全事件管理措施

三.加大醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的力度

環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，主要通過三種形式來監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)控：一是定期現(xiàn)場(chǎng)檢查，包括每日常規(guī)查房、運(yùn)行病歷質(zhì)控、醫(yī)療質(zhì)量的專項(xiàng)檢查(如臨床路徑實(shí)施情況的檢查等)。二是不定期檢查，獲知科室人員在醫(yī)療工作中存在問題或困難時(shí)，及時(shí)組織調(diào)查、溝通和協(xié)調(diào)，從而能及時(shí)采取相應(yīng)控制措施。三是通過每天重點(diǎn)交班的形式來了解全科室的醫(yī)療工作動(dòng)態(tài)，尤其是危急重病人的收治情況，從而能較好地預(yù)防醫(yī)療缺陷的發(fā)生。醫(yī)療安全事件管理措施

四.完善醫(yī)療終末質(zhì)量管理

每月由質(zhì)量安全管理小組通過對(duì)出院病歷質(zhì)量控制和醫(yī)療指標(biāo)質(zhì)量控制來監(jiān)控醫(yī)療終末質(zhì)量，質(zhì)控重點(diǎn)突出病歷資料內(nèi)容的完整性、簽字的規(guī)范性、知情同意的規(guī)范性、完成的及時(shí)性，同時(shí)重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)科合理檢查、合理治療、合理用藥的評(píng)價(jià)。醫(yī)療終末質(zhì)量管理主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，其結(jié)果與個(gè)人績(jī)效、職稱晉升、聘任狀況掛鉤。醫(yī)療安全事件管理措施

五.抓好醫(yī)療投訴和糾紛管理

在日常醫(yī)療投訴和糾紛管理中通過不同形式嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院文件的要求，真正做到“將病人的意見/投訴作為贈(zèng)給我們的禮物”去分析和分享?？剖裔t(yī)療質(zhì)量安全管理重點(diǎn)（一）切實(shí)落實(shí)核心制度，加強(qiáng)以新技術(shù)新項(xiàng)目、合理用藥、血液安全、醫(yī)院感染等工作為重點(diǎn)的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。（二）以醫(yī)療安全隱患排查治理為重點(diǎn)，對(duì)暴露的突出問題和存在的安全隱患進(jìn)行全面梳理、排查整治,并采取針對(duì)性措施加以整改。（三）廣泛開展宣傳教育活動(dòng),引導(dǎo)社會(huì)公眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),保障患者合法權(quán)益。并逐步探索建立長(zhǎng)效機(jī)制,提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的同時(shí)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。（四）健全醫(yī)療安全事件預(yù)警機(jī)制，逐步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療安全事件應(yīng)對(duì)、處置能力，最大限度地保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。（五）加強(qiáng)對(duì)特殊病例、特殊病人、特殊手術(shù)等超常情況的處理。1.急診、危重及疑難病例。2.手術(shù)后病例，尤其是重大手術(shù)及新開展手術(shù)術(shù)后患者。3.合并嚴(yán)重或特殊感染者。4.特殊手術(shù)：被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；各種原因?qū)е職莼蛑?/p>