老年人吸入性肺炎

老年人吸入性肺炎

及其對策吸入性肺炎的概念吸入性肺炎（Aspirationsyndromes,AS）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導致的肺部炎癥；吸入對于肺功能影響主要來自三個方面：直接肺損害（酸性物質(zhì)），微粒物質(zhì)，感染接種物。Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-8

在老年人中，吞咽困難的發(fā)生率正在逐年增加。在老年人中，吸入是正在增加的老年肺炎的危險因子。CabreM.CurrOpinPulmMed.2009;15:223-9流行病學資料北京等九城市通過對60歲以上的老年人進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)在所患常見病中有26%為肺炎，其中老年吸入性肺炎占CAP的5%～15%，占住院老年肺炎的15%～23%；病死率可達所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因；敬老院中吸入性肺炎比例高；應(yīng)該引起社會的高度關(guān)注。MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671流行病學資料吸入性肺炎的分類吸入性局限性(化學性）肺炎AspirationPneumonitis(Mendelson’s性肺炎)吸入無菌胃腸內(nèi)容物導致肺臟化學性損傷吸入性(感染性)肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植致病菌導致肺部感染其他吸入性肺損傷肺膿腫外源性類脂性肺炎慢性間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿菌(M.fortuitum)肺炎MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671按發(fā)生的地點：社區(qū)獲得性吸入性肺炎醫(yī)療相關(guān)性吸入性肺炎醫(yī)院獲得性吸入性肺炎呼吸機相關(guān)性吸入性肺炎Differencesinthefeaturesofaspirationpneumoniaaccordingtositeofacquisition:communityorcontinuingcarefacility.JAmGeriatrSoc.2006Feb;54(2):296-302.

吸入性肺炎的分類吸入性肺炎產(chǎn)生原因老齡化的影響：老年患者是最重要的存在誤吸因素的患者人群；神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：在神經(jīng)科，約有50％的患者發(fā)生誤吸，吸入性肺炎是神經(jīng)科的一種重要的感染類型。神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識障礙等長期臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運動功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性因素鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過量使用、引起口干的藥物使用、不適當?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等易導致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變對吸入性肺炎的影響腦梗患者肺炎發(fā)生率較正常對照組明顯增高（19.8%vs4.9%）;腦干梗塞較其他部位腦梗塞肺炎發(fā)生率明顯增高（29.2%vs7.0%），兩組之間有顯著性差異腦梗正常對照組腦干梗塞其他部位腦梗老年吸入性肺炎的危險因素1、吞咽困難：老年人吞咽及食管蠕動功能下降，

50歲以上人群中10%有吞咽異常，易發(fā)生誤吸。2、咳嗽反射減弱：老年人肌肉力度減弱，咳嗽及排出異物的能力下降。3、口腔自潔能力下降：口咽部定植菌量增大，另外長期鼻飼者口咽部細菌定植也明顯增多。4、易致誤吸的各種因素增加：神志或意識障礙，胃酸減少，胃內(nèi)細菌增加，胃食道返流。5、機體全身和局部防御機制下降：氣管插管或氣管切開、機械通氣、應(yīng)用激素，抗生素，免疫抑制劑或化療，呼吸道局部的防御機制及機體免疫功能下降。PetroianniA,CeccarelliD,ContiV,TerzanoC.Aspirationpneumonia.Pathophysiologicalaspects,preventionandmanagement.PanminervaMed.2006Dec;48(4):231-9PaintalHS,KuschnerWG.Aspirationsyndromes:10clinicalpearlseveryphysicianshouldknow.IntJClinPract.2007May;61(5):846-52

老年吸入性肺炎的危險因素消化道返流物、口咽部分泌物及積聚在氣管套管氣囊上方的膿性液體，含有大量致病菌，通過誤吸隨時可以進入下呼吸道6、機械通氣老年吸入性肺炎的危險因素口咽部分泌物直接侵入肺部氣管與氣囊之間的間隙氣管套管6、機械通氣老年吸入性肺炎的危險因素老年吸入性肺炎的危險因素需反復(fù)的吸痰、COPD、慢性心衰、留置鼻飼管、長期臥床、多種基礎(chǔ)疾病、神經(jīng)錯亂、體重減少、吞咽困難、尿道感染、飲食的物理性質(zhì)改變、依靠喂養(yǎng)進食、睡眠時的反復(fù)躁動、多藥合用、高齡、腦血管意外、氣管切開護理。CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)andReichmuthandMeyer(2003).吸入性肺炎當前的誤區(qū)“不知道吸入性肺炎很常見”；無法識別吸入性感染性肺炎的病原譜；誤解必須目睹誤吸才能建立診斷；誤解誤吸一定有咳嗽、咳痰、嘔吐等明確的臨床癥狀，忽略了正常人和急性腦卒中患者中的“沉默性吸入”。后4條引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671沉默性吸入--2000例患者的影象學觀察對2000例沒有誤吸癥狀的患者進行了影象學觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)51%的患者有誤吸。其中55%的患者沒有保護性咳嗽反射（沉默性吸入）。GaronBR.JNeurosciNurs.2009;41:178-85沉默性吸入的危害吸入性肺炎患者中有2~25%系沉默性吸入所導致，患者往往表現(xiàn)為急性發(fā)病，早期診斷很困難。沉默性吸入增加了吸入性肺炎的發(fā)病率和死亡率。沉默性吸入較其他原因?qū)е碌姆窝最A(yù)后更差。RamseyD.Dysphagia.2005Summer;20(3):218-25日本老年CAP死亡的獨立危險因素吸入低血壓低的PaO2/FiO2指數(shù)高的肺炎得分率嚴重的充血性心力衰竭

FujikiR,etal.JInfectChemother.2007;13(3):157-65老年吸入性肺炎的癥狀和體征

呼吸系統(tǒng)其他Dyspnea呼吸困難Fever發(fā)熱Tachypnea咽炎Absenceofrigors缺乏活力Cough咳嗽Delirium神志錯亂Pleuriticchestpain胸壁疼痛Confusion意識不清Wheezing喘鳴Falls沮喪Rales濕羅音Poorfeeding低營養(yǎng)狀態(tài)Rhonchi干羅音Changeinfunctionalstatus功能狀態(tài)的改變Hypoxia低氧血癥Weightloss體重減輕Purulentsputum膿痰CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)andReichmuthandMeyer(2003).老年吸入性肺炎的診斷CicheroandMurdoch(2006),LeonardandKendall(2008),Mandelletal.(2007)andReichmuthandMeyer(2003).病史：吞咽障礙、有吸入危險因素(癡呆)、疾病也可以隱匿發(fā)生。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、肺部水泡音、肺部爆裂音或濕羅音、喘鳴、呼吸音減弱、肺順應(yīng)性下降。胸部X片：滲出性改變，站立或半臥位吸入容易發(fā)生在肺的下葉，而平臥位吸入容易發(fā)生在肺的上葉。肺部分泌物培養(yǎng)陽性率較其他肺炎要高。脈搏血氧飽和度≤92%。實驗室檢查：血象高。吸入性肺炎細菌感染的標準新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫較前明顯上升；發(fā)病后36～48h后胸片出現(xiàn)新的或進展的肺部滲出性病變；白細胞總數(shù)或分類的改變；出現(xiàn)膿痰；經(jīng)氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細菌病原體。MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005吸入性肺炎的常見病原菌

CAP特殊患者HCAP和HAP

（酗酒，糖尿病）肺炎鏈球菌金葡菌金葡菌消化球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單孢菌

消化鏈球菌埃希氏菌屬肺炎克雷伯桿菌微需氧鏈球菌厭氧菌厭氧菌

產(chǎn)黑色素桿菌埃希氏菌屬

大腸桿菌

陰溝沙雷菌

其他G-菌MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005不同吸入性肺炎感染病因?qū)W

CAPHAP患者數(shù)5447厭氧菌32(59％)8(18％)需氧菌5(10％)17(36％)混合菌17(31％)22(47％)MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005HCAP老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查AliA.El-Solh調(diào)查：G-腸桿菌占49%厭氧菌占16%、金葡菌占12%混合感染占55%；AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)國內(nèi)老年人CAP病原譜研究全國32個城市36所醫(yī)院參與，對象為未接受過抗生素治療的CAP病原體分離率老年組(N=127)65%,

非老年組（N＝294）50％（P=0.005）肺炎克雷伯桿菌老年組8.66％，非老年組3.4％（P＝0.023）非典型病原體血清血檢測老年組肺炎支原體32.1％肺炎衣原體22.6％軍團菌1.9％耐藥：肺鏈耐紅霉素老年組52.4％，

非老年組82.1％（P=0.025）胡必杰等，待發(fā)表。老年人CAP的病原體分布（％）老年人USA（2001）老年人西班牙（1996）護理之家USA（2001）肺鏈21499流感桿菌1311-軍團菌10831金葡菌1032G-桿菌21815銅綠假單胞菌384非典型病原體511-NiedermanMS.SeverePneumonia2005重癥CAP的病原體分布（％）

（1995～2003）法國（1995）南非（1995）法國（1999）西班牙（1999）美國（2000）西班牙（2003）肺鏈314541321935金葡225163184G-桿菌1835168234銅綠313677非典型病原體33331-2NiedermanMS.SeverePneumonia2005肺炎細菌性病原體的分布頻率

（N＝4543）CAP(N=2221)HCAP(N=988)HAP(N=835)VAP(N=499)G+球菌％金葡菌25.546.747.142.5MRSA占全部金葡菌34.856.848.634.4鏈球菌(不分群)13.47.813.97.0肺鏈5.8G-菌％假單胞菌17.125.318.421.2流感桿菌12.2克雷伯菌屬8.4大腸埃希菌6.4Chest2005;128:3854

吸入性肺炎的預(yù)防1、盡量減少導致誤吸的危險因素①吞咽困難者進行鼻飼：對反復(fù)嗆咳和誤吸者改鼻空腸管或胃造瘺；②體位的保持：對吞咽異常和反流患者應(yīng)保持床頭抬高30~45度。2、經(jīng)常性的嚴格的口腔護理。3、預(yù)防接種：注射肺炎球菌多糖疫苗和滅活流感疫苗，可使65歲及以上人群罹患侵入性肺炎球菌感染疾病機會下降44%～75%。老年吸入性肺炎治療難度高、并發(fā)癥多、預(yù)后差必須強調(diào)：√早期、有效的抗菌治療；√綜合性治療措施，特別是營養(yǎng)和各器官功能支持；√加強病情監(jiān)測；√防止并發(fā)癥。吸入性肺炎的治療吸入性肺炎的治療Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia.DtschMedWochenschr.2006Mar24;131(12):624-81、一般治療：①纖維支氣管鏡行肺泡灌洗：早期、充分；②吸氧或機械通氣；③重癥肺炎時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；④水電解質(zhì)和酸堿平衡的維持；⑤保證營養(yǎng)。⑥加強肺部護理使氣管套囊保持適當壓力并不要松開吸入性肺炎的治療使用帶套囊上吸引裝置的氣管插管和套管及時翻身、拍背吸痰2、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用吸入性重癥肺炎可短期、小劑量使用糖皮質(zhì)激素；Confalonaeri等隨機的將46例投入到ICU的CAP病人給予7d的氫化可的松或安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素組減少了醫(yī)院的死亡率；但是對嚴重CAP和吸入性重癥肺炎是否將氫化可的松做為常規(guī)治療方法，仍需做進一步的研究。吸入性肺炎的治療AmJRespirCritCareMed2005;171:242-2483、選擇適當?shù)目股剡x擇抗生素所需要考慮的問題：發(fā)生吸入的臨床背景；患者的病史；發(fā)生的肺炎種類：CAP、HCAP或HAP；痰涂片的革蘭氏染色結(jié)果；下呼吸道的需氧菌和厭氧菌的培養(yǎng)結(jié)果。MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005吸入性肺炎的治療抗生素選擇與其他肺炎基本一樣但特別需要考慮的是：G-桿菌厭氧菌IDSA.CID，2003；37：1405-1433ExpertOpin.Pharmacother，2006；7：499-507吸入性肺炎的治療抗生素對G-需氧菌的敏感性

藥物埃希大腸克雷伯腸球菌變型桿菌沙雷菌銅綠假流感嗜血流感嗜血桿菌桿菌單孢桿菌桿菌＃氨曲南4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋4＋頭孢吡肟4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋4＋

頭孢哌酮3＋3＋＋4＋4＋2＋4＋4＋頭孢他啶4＋4＋＋4＋4＋4＋4＋4＋厄他培南4＋4＋4＋4＋4＋＋4＋4＋亞胺培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋美羅培南4＋4＋4＋3＋4＋4＋4＋4＋喹諾酮類3＋4＋3＋4＋4＋2＋4＋4＋慶大霉素4＋4＋4＋4＋4＋3＋2＋2＋妥布霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋2＋2＋特治星4＋4＋2＋4＋4＋4＋4＋4＋

MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005抗生素對厭氧菌的敏感性

藥物擬桿菌消化球菌消化鏈球菌梭桿菌氨卞西林＋4＋4＋3＋克林霉素3＋4＋4＋2＋莫西沙星3＋3＋3＋2＋亞胺培南4＋4＋4＋2＋美洛培南4＋4＋4＋2＋甲硝唑4＋3＋2＋3＋青霉素＋4＋4＋4＋特美丁4＋3＋3＋3＋優(yōu)立新4＋4＋4＋4＋萬古霉素－3＋3＋3＋特治星4＋4＋3＋3＋MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005抗生素對G+需氧球菌的敏感性

藥物金葡菌金葡菌表皮葡萄表皮葡萄鏈球菌a腸球菌b肺炎球菌（MR）球菌球菌（MR）克林霉素4＋＋4＋＋3＋＋3＋磺胺異惡唑4＋3＋2＋＋4＋＋＋達托霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋4＋左氧氟沙星4＋2＋4＋－4＋2＋3＋利奈唑胺4＋4＋4＋4＋4＋4＋4＋奎寧始霉素4＋4＋4＋4＋4＋4＋4＋萬古霉素4＋4＋4＋4＋4＋3＋4＋

MaryAnneKoda-Kimble,etal.AppliedTherapeutics:TheClinicalUseofDrugs,2005ICU吸入性肺炎治療結(jié)果多中心評估探討吸入性肺炎的流行病學和抗生素應(yīng)用情況方法：多中心回顧性觀測北美27所醫(yī)院入住ICU的病人，包括入住時懷疑或證實的吸入性肺炎、在ICU中懷疑或證實的吸入性肺炎;結(jié)果：12個月,187病人被觀察，吸入性肺炎包括懷疑者58例(31%);局限性吸入性肺炎23例(12%);吸入性肺炎103例(55%);診斷不明3例(1.6%)。AnnPharmacother.2007Apr;41(4):549-55.ICU吸入性肺炎治療結(jié)果多中心評估抗生素應(yīng)用情況:①懷疑吸入性肺炎：59%單藥、38%多藥、3%不治療;②局限性吸入性肺炎：48%單藥、39%多藥、13%不治療;③吸入性肺炎：48%單藥、52%多藥、0%不治療；④抗生素的使用率：懷疑吸入性肺炎97%、確診吸入性肺炎100%；⑤抗生素的使用時間：吸入性肺炎（9.1+/-7.5d)明顯長于局限性吸入性肺炎(5.2+/-3.6d)，p=0.013。AnnPharmacother.2007Apr;41(4):549-55.ICU吸入性肺炎治療結(jié)果多中心評估結(jié)論：盡管較多的吸入性肺炎缺乏有效的證據(jù)，但抗生素的使用率很高；除抗生素的使用時間外，抗生素的使用率及住ICU的時間組間無差別。AnnPharmacother.2007Apr;41(4):549-55.指南是優(yōu)化治療的有效手段－改善抗菌藥物療效－避免不必要使用抗菌藥物－自動化抗菌藥物管理系統(tǒng)

-應(yīng)用計算機平臺成功識別抗菌藥物不良反應(yīng)

-使不良反應(yīng)發(fā)生率降至最低1、ClassenDC,PestotnikSL,EvansRS,etal:Adversedrugeventsinhospitalizedpatients.Excesslengthofstay,extracosts,andattributablemortality.JAMA1997;277:301-3064.2、EvansRS,ClassenDC,PestotnikSL,etal:Improvingempiricantibioticselectionusingcomputerdecisionsupport.ArchInternMed1994;154:878-88493優(yōu)化抗感染治療策略42可能的致病菌IDSA/ATS亞洲HAP共識肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌頭孢曲松或莫西沙星，左氧氟沙星，環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南頭孢曲松，頭孢噻肟或莫西沙星，左氧氟沙星或阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦或厄他培南或三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類或單酰胺菌素+克林霉素（對-內(nèi)酰胺酶過敏患者）ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92亞洲共識與IDSA/ATS治療早發(fā)HAP推薦意見比較可能的致病菌IDSA/ATS亞洲HAP共識肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌多重耐藥菌株銅綠假單胞菌產(chǎn)（ESBL+）肺炎克雷伯菌不動桿菌MRSA嗜肺軍團菌頭孢吡肟，頭孢他啶或亞胺培南，美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦

環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素+利奈唑胺，萬古霉素頭孢吡肟，頭孢他啶或亞胺培南，美羅培南或哌拉西林/他唑巴坦環(huán)丙沙星，左氧氟沙星或阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮類或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦或環(huán)丙沙星+氨基糖苷類+利奈唑胺，萬古霉素+阿奇霉素或氟喹諾酮類亞洲共識與IDSA/ATS治療晚發(fā)HAP推薦意見比較ATSAmJRespirCritCareMed,2005,171:388-416.SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92亞洲共識：HAP耐藥菌的抗生素選擇SongJH,etal.AmJInfectControl2008;36:S83-92致病菌推薦級別推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/他唑巴坦或碳青酶烯類氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）2多粘菌素b或粘菌素環(huán)丙沙星MRSA1萬古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素多重耐藥不動桿菌1頭孢哌酮/舒巴坦與/或替加環(huán)素2多粘菌素b或粘菌素產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌1碳青酶烯類或替加環(huán)素2哌拉西林/他唑巴坦產(chǎn)ESBL大腸埃希菌1碳青