第六次 保險核保及理賠

第13章保險核保與理賠教學(xué)目標(biāo)：1.掌握保險核保的概念及其重要性2.熟悉核保程序3.掌握保險理賠的重要意義；保險理賠遵循的原則4.掌握保險理賠基本程序教學(xué)重難點(diǎn)：1.保險核保和理賠的意義2.重點(diǎn)掌握保險核保和理賠的程序核保與理賠是保險經(jīng)營的核心環(huán)節(jié)。核保是對可保風(fēng)險的判斷與選擇，是承保條件與風(fēng)險狀態(tài)適應(yīng)或匹配的過程。保險公司以經(jīng)營與管理風(fēng)險為主要特征，識別、控制和把握標(biāo)的的風(fēng)險，是保險公司的核心工作。理賠是受理報案、現(xiàn)場勘查、責(zé)任判定、損失核定以及賠案繕制、賠款支付的過程，核心是審核保險責(zé)任和核定保險賠償額度與事項(xiàng)，具體體現(xiàn)為保險合同的履行?！_的核保有利于整個保險行業(yè)的發(fā)展’第一節(jié)保險核保保險核保概念可保風(fēng)險進(jìn)行評判與分類，進(jìn)而決定是否承保，以什么條件承保的分析那過程。核保作業(yè)流程：保險核保原則保證經(jīng)營安全；實(shí)現(xiàn)長期利潤；促進(jìn)業(yè)務(wù)發(fā)展核保核保承保選擇承?？刂瓶刂频赖嘛L(fēng)險心里風(fēng)險控制保險責(zé)任事后選擇事前選擇物（標(biāo)的）人（投保人）承保選擇：盡量選擇同質(zhì)風(fēng)險的標(biāo)的承保，以期風(fēng)險平均分散；淘汰那些超出可保風(fēng)險條件的保險標(biāo)的事前選擇人投保人對標(biāo)的是否具有保險利益；投保人的品格、行為；被保險人身體風(fēng)險因素的醫(yī)務(wù)審查、被保險人道德、職業(yè)方面風(fēng)險因素審查；

例如：船舶保險：要審核船長、船員技術(shù)，船東資信和經(jīng)營作風(fēng)；汽車保險：駕駛員駕駛技術(shù)、政治素養(yǎng)、以往肇事記錄；團(tuán)體險：團(tuán)體性質(zhì)、投保人數(shù)、保險金額、職業(yè)風(fēng)險物對不同性質(zhì)標(biāo)的加以分類，對保險標(biāo)的做出合理選擇，剔除影響保險經(jīng)營穩(wěn)定的保險標(biāo)的。重點(diǎn)集中在保險標(biāo)的本身所發(fā)生損失的可能性大小上

例如：火災(zāi)險：建筑物的地點(diǎn)、建筑結(jié)構(gòu)、防護(hù)、占用性質(zhì)；船舶：船舶本身是否適航、船齡、航行區(qū)域；汽車：性能、使用年限；人身：年齡、身體健康狀態(tài)，65歲以上或患嚴(yán)重疾病的被保險人拒保范圍欺詐，解除或注銷合同期滿，不續(xù)保事后選擇

承?？刂疲罕ｋU人對投保風(fēng)險做出合理的承保選擇后，針對承保標(biāo)的具體風(fēng)險狀況，運(yùn)用保險技術(shù)手段，控制自身的責(zé)任和風(fēng)險，以合適的承保條件予以承保?？刂颇孢x擇控制保險責(zé)任范圍控制人為風(fēng)險心里風(fēng)險道德風(fēng)險核保技術(shù)風(fēng)險管理的運(yùn)用保險金額控制免賠額的運(yùn)用保險費(fèi)率調(diào)整再保險運(yùn)用共同保險運(yùn)用業(yè)務(wù)搭配核保內(nèi)容

投保人資格審查

保險費(fèi)審核

標(biāo)的審核（以個人壽險業(yè)務(wù)為例）年齡體格（身高、體型、體重分布）既往癥家庭病史職業(yè) 習(xí)慣嗜好道德風(fēng)險因素財務(wù)狀態(tài)第二節(jié)保險理賠保險事故發(fā)生后，被保險人（或投保人、受益人）向保險人提出索賠，保險人進(jìn)行調(diào)查、審核、確定保險責(zé)任和損失金額，并根據(jù)保險合同的規(guī)定，履行經(jīng)濟(jì)賠償或保險金給付義務(wù)的行為。保險理賠原則重合同、守信用的原則：既不能任意擴(kuò)大保險責(zé)任范圍，也不能惜賠。實(shí)事求是的原則：通融賠付主動、迅速、準(zhǔn)確、合理的原則（衡量和檢查保險理賠工作質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，是保險企業(yè)信譽(yù)的集中表現(xiàn)）競爭對策“主動”就是要求理賠人員在辦理出險索賠案件時滿腔熱情，積極主動受理，不推諉“迅速”就是辦理賠案要快，不拖延時間，賠付及時；“準(zhǔn)確”就是要求理賠人員對損失案件查勘、定責(zé)定損以至賠款計(jì)算等，力求準(zhǔn)確無誤，不發(fā)生錯賠或?yàn)E賠現(xiàn)象；“合理”是指理賠人員根據(jù)保險合同的規(guī)定和實(shí)事求是的原則，分清責(zé)任，合理定損，合情、合理地處理賠案保險理賠程序立案檢驗(yàn)責(zé)任審核賠付計(jì)算付款處理損余物資、代位追償立案立案時,應(yīng)將被保險人名稱、保單號碼、出險日期、出險原因、出險地點(diǎn)、損失約數(shù)等詳細(xì)記錄下來,并請被保險人填報出險通知書(一式二份)。根據(jù)被保險人報送的出險通知書,抄錄有關(guān)保險單副本和批單一份,以便查勘前能先了解承保財產(chǎn)情況,做到心中有數(shù)。檢驗(yàn)保險單證核查：索賠人是否有保單;如未保險或保單已期滿失效,就不必查勘。其次是核查其他單證,如損失證明、所有權(quán)證明、帳冊、商業(yè)單據(jù)、運(yùn)輸單證等,從而了解:①發(fā)生的保險事故,是否在承保范圍以內(nèi)?②保險事故發(fā)生的地點(diǎn),是否保單規(guī)定的地點(diǎn)?③要求賠償?shù)娜?是否有權(quán)提出此項(xiàng)要求?

否則保險人就應(yīng)中止其理賠工作。檢驗(yàn)現(xiàn)場查勘：

查勘出險的地點(diǎn)

查勘出險的時間

查勘出險的原因 責(zé)任審核根據(jù)現(xiàn)場查勘的各項(xiàng)記錄及理賠單證,審核保險責(zé)任和賠償范圍確定原因確認(rèn)范圍和除外責(zé)任賠償范圍（報損是否合理、賠付的范圍是否符合保險條款的規(guī)定、施救整理費(fèi)用項(xiàng)目是否合理）責(zé)任審核例如1：實(shí)踐中對工業(yè)企業(yè)的流動資產(chǎn)如原材料和輔助材料的損失,中國人民保險公司只按進(jìn)貨價賠償;半成品按其成本價賠付;成產(chǎn)品如果按出廠價投保的按出廠價賠償,按成本價投保的按成本價賠。對商業(yè)企業(yè)流動資產(chǎn),如按進(jìn)貨價投保的,照進(jìn)貨價賠;按銷售價投保的,照銷售價賠,包裝物按帳面價承保的,照帳面價賠。責(zé)任審核例如2： 在企業(yè)財產(chǎn)保險中,在建工程的基建物資損失應(yīng)予剔除,因?yàn)楣こ淘谕旯で安粚俟潭ㄙY產(chǎn),因而不屬企業(yè)財產(chǎn)保險范圍。又如,受損物資中有進(jìn)口或者外省運(yùn)來者,如果其保險責(zé)任尚未終了,應(yīng)由國外業(yè)務(wù)或外地保險公司負(fù)責(zé)處理,故而這類受損物資在審核賠償范圍時應(yīng)剔除。責(zé)任審核注意：在審核賠償范圍時,還要注意哪些屬于間接損失,有無第三者的責(zé)任問題。凡災(zāi)后由于生產(chǎn)停頓、營業(yè)中斷等原因造成的損失,都屬間接損失,都應(yīng)剔除。如有第三者責(zé)任追償問題,則應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理。 賠付計(jì)算 保險金額限度保險標(biāo)的的實(shí)際損失 額外承擔(dān)費(fèi)用：被保險人為防止或者減少保險標(biāo)的的損失所支付的必要的、合理的費(fèi)用（另行計(jì)算，但不得超過保險金額）投保人、保險人為查明和確定保險事故性質(zhì)、原因以及保險標(biāo)的損失所支付的必要的、合理的費(fèi)用由被保險人支付的仲裁或者訴訟費(fèi)用 付款?付款時間?付款方式?