2023年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之精神神經(jīng)系統(tǒng)講義

學(xué)易臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之內(nèi)科學(xué)講義（十)疾病之精神神經(jīng)系統(tǒng)(一)【考試大綱】細(xì)目要點(diǎn)（一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病概論（1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病因（2）常見癥狀、體征及其臨床意義(二）急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎（1）臨床表現(xiàn)（2）診斷與鑒別診斷（３)治療（三)面神經(jīng)炎(１)臨床表現(xiàn)（2)治療（四)急性脊髓炎（1)臨床表現(xiàn)(2)輔助檢查(3)診斷與鑒別診斷(4)治療（九）急性腦血管病急性腦血管病的分類（十）腦出血（１）病因（2）臨床表現(xiàn)(3)輔助檢查（4)診斷與鑒別診斷(５）治療與防止(十一）蛛網(wǎng)膜下腔出血(1）病因（2)臨床表現(xiàn)（3)診斷（4)治療與防止（十二）短暫性腦缺血發(fā)作(1)基本概念（2)臨床表現(xiàn)(3）診斷（4）治療與防止（十三)腦血栓形成（1）病因(2）臨床表現(xiàn)(3）診斷與鑒別診斷(4)治療與防止（十四）腦栓塞（1)病因(2）診斷要點(diǎn)(3)治療（十五）癲癇（1)病因（2）臨床表現(xiàn)（3)診斷和鑒別診斷(４)治療與防止【考點(diǎn)精講】一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病概論(一）神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病因１.外傷①有外傷史，老年人和酗酒者可無(wú)明確外傷史或外傷輕微。②傷后短時(shí)間出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，少數(shù)病例較長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)。③疾病:顱腦外傷、脊髓橫貫性損傷、外傷癲癇、慢性硬膜下血腫等。2．血管病變①多有高血壓、心臟病、高血脂等危險(xiǎn)因素；有的有先天性血管畸形、動(dòng)脈瘤。②起病多急劇，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征明顯。③疾病:腦血栓形成、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3．感染①有感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲和螺旋體等)史,起病較急。②急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎等要通過(guò)自身免疫介導(dǎo)。4.中毒①急性中毒：多見,如一氧化碳、甲醇、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒。②慢性中毒,如鉛、砷等重金屬和長(zhǎng)期大量服用苯妥英鈉、減肥藥史等可造慢性神經(jīng)系統(tǒng)的損害。5．腫瘤①疾病:顱內(nèi)腫瘤、脊髓腫瘤、轉(zhuǎn)移癌等。②起病緩，病情逐漸加重。6．退行性變性①老年性癡呆最多見。②起病及進(jìn)展緩慢,重要侵犯某一神經(jīng)系統(tǒng)。7.遺傳代謝?、龠z傳性共濟(jì)失調(diào)等。②兒童和青春期起病。(二）常見癥狀、體征及其臨床意義1．感覺障礙（1）常見表現(xiàn):①疼痛:部位：頭痛、關(guān)節(jié)痛、肌痛、局限于病變部位的疼痛等。性質(zhì):一般為酸痛、刀割樣、擠壓樣、閃電樣疼痛。特殊性質(zhì)痛:放射痛(疼痛從病變部位放射到受累神經(jīng)的支配區(qū)），如椎間盤脫出導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛；擴(kuò)散痛(疼痛從一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一神經(jīng)分支區(qū)），如三叉神經(jīng)痛由該支擴(kuò)散到其他分支。②感覺過(guò)敏:輕微的刺激引起強(qiáng)烈的感覺。③感覺異常:無(wú)外界刺激出現(xiàn)麻木感、腫脹感、沉重感、燒灼感等感覺。（2）定位意義①周邊神經(jīng)損害:單支受損：所支配區(qū)出現(xiàn)感覺障礙。多支受損:肢體遠(yuǎn)端手套襪子型感覺障礙。②中樞神經(jīng)損害：脊神經(jīng)后根損害:受損神經(jīng)節(jié)支配節(jié)段感覺障礙，可伴劇烈根性疼痛。脊髓損害:完全橫切損害受損平面以下感覺缺失，肢體癱瘓和大小便障礙。部分損害則特定部分感覺障礙、運(yùn)動(dòng)障礙和深淺反射改變。腦干損害：交叉性感覺障礙，如同側(cè)面部感覺障礙，對(duì)側(cè)肢體感覺障礙。內(nèi)囊損害:“三偏”征，即對(duì)側(cè)偏身感覺障礙、對(duì)側(cè)偏癱、偏盲。皮質(zhì)損害:該感覺區(qū)分布廣,常以復(fù)合感覺障礙為其特點(diǎn),感覺區(qū)刺激性病灶可引起感覺性癲癇發(fā)作。2.運(yùn)動(dòng)障礙(1)常見表現(xiàn)重要為癱瘓,即隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失。分為中樞性癱瘓(上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、痙攣性癱)和周邊性癱瘓(下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、弛緩性癱)體征中樞性癱瘓周邊性癱瘓癱瘓分布以整個(gè)肢體為主以幾個(gè)肌群為主肌營(yíng)養(yǎng)無(wú),或輕度廢用性萎縮肌萎縮明顯肌張力增高減低腱反射亢進(jìn)減弱或消失病理反射有無(wú)肌束顫動(dòng)無(wú)常有（2）定位意義①上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害：皮質(zhì)損害：運(yùn)動(dòng)區(qū)局限破壞引起對(duì)側(cè)單肢癱,也可為對(duì)側(cè)上肢癱伴下半面部癱。刺激性病變引起對(duì)側(cè)肢體某部局限性陣發(fā)抽搐。內(nèi)囊損害：“三偏”征。腦干損害：交叉性癱瘓（病變側(cè)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱,對(duì)側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱)。脊髓損害:頸膨大以上損害為四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱；頸膨大病變?yōu)殡p上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱與雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱;胸髓病變?yōu)榀d攣性截癱；腰膨大病變?yōu)殡p下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱。②下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害：周邊神經(jīng)損害：該神經(jīng)分布區(qū)的肌萎縮和感覺障礙。多發(fā)性神經(jīng)病變出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端弛緩性癱瘓。神經(jīng)叢損害:一個(gè)肢體的多數(shù)周邊神經(jīng)癱瘓。脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞損害:相應(yīng)節(jié)段支配區(qū)的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)癱瘓，癱瘓呈節(jié)段性分布,無(wú)感覺障礙。二、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎又稱格林—巴利（Gｕｉllain—Barre)綜合征或急性炎癥性脫髓性多發(fā)性神經(jīng)炎。是以急性發(fā)病、多數(shù)神經(jīng)根或神經(jīng)末梢脫髓鞘及小血管周邊炎為病理特性的一種自身免疫病。（一）臨床表現(xiàn)１．病史多數(shù)患者病前１～4w有呼吸道或胃腸道感染癥狀,或有疫苗接種史。2.病程急性或亞急性起病,病情進(jìn)展迅速。80%以上患者可以完全恢復(fù)，但部分人死于急性呼吸衰竭、肺部感染或心力衰竭。３．運(yùn)動(dòng)障礙四肢對(duì)稱性無(wú)力，進(jìn)行性加重,直至完全性癱瘓,甚至呼吸肌麻痹。檢查四肢腱反射減弱或消失，病理反射陰性。4．感覺障礙肢體感覺異常,如燒灼感、麻木、刺痛和不適感,可先于癱瘓或與之同時(shí)出現(xiàn),檢查感覺缺失多呈手套、襪子樣分布，部分患者有肌肉痛。5．腦神經(jīng)損害以雙側(cè)面神經(jīng)周邊性癱常見,也有舌咽和迷走神經(jīng)受損,表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難等。有的患者以此為首發(fā)癥狀。6．自主神經(jīng)損害常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營(yíng)養(yǎng)障礙,大小便一般正常。7．輔助檢查起病1～2w開始出現(xiàn)腦脊液“蛋白—細(xì)胞分離”現(xiàn)象（蛋白增高而細(xì)胞數(shù)正?；蚪咏＃?第3w最明顯。（二）診斷與鑒別診斷重要依據(jù)有：①病前１～4w有上呼吸道感染或腹瀉史。②急性或亞急性起病。③迅速出現(xiàn)四肢對(duì)稱性的周邊性癱瘓。④四肢遠(yuǎn)端手套和襪子型的感覺障礙。⑤四肢呈周邊性癱。⑥可伴有腦神經(jīng)損害。⑦腦脊液的蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象。鑒別診斷:急性脊髓炎,低鉀型周期性麻痹。（三）治療1．輔助呼吸死亡重要威脅,也是搶救重點(diǎn)。及早使用呼吸器,注意呼吸器的管理,保持呼吸道通暢，呼吸機(jī)的濕化和吸痰通常是成功的關(guān)鍵。2．對(duì)癥治療①一般患者:臥床休息，勤翻身拍背防止褥瘡和感染;穿彈力襪防止深靜脈血栓形成;初期進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)防止攣縮；高血壓可用小劑量β受體阻斷劑，低血壓可補(bǔ)充膠體液或調(diào)整患者體位治療；墜積性肺炎和膿毒血癥可用廣譜抗生素治療;及早辨認(rèn)焦急和抑郁對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)。②重癥患者：連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，心動(dòng)過(guò)緩也許與吸痰有關(guān);不能吞咽者應(yīng)盡早鼻飼，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止氣管窒息;尿潴留可做下腹部按摩，無(wú)效時(shí)進(jìn)行導(dǎo)尿。３.其他治療①血漿置換:可去除血漿中致病因子。②靜脈注射免疫球蛋白：在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行,禁忌證是免疫球蛋白過(guò)敏或先天性IgA缺少患者。③皮質(zhì)類固醇：可初期短期使用，大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用者要注意補(bǔ)鉀。4.康復(fù)治療病情穩(wěn)定后及早開始被動(dòng)或積極運(yùn)動(dòng),輔以針灸、按摩、理療等治療。三、面神經(jīng)炎指莖乳突孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥，可導(dǎo)致的周邊性面癱，又稱Bell麻痹。（一)臨床表現(xiàn)1．起病青中年男性發(fā)病多。通常起病急，癥狀于數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)高峰。2.癥狀發(fā)病前可有同側(cè)耳后、耳內(nèi)或乳突區(qū)的輕微疼痛；多在晨起洗漱時(shí)發(fā)現(xiàn)口角歪斜、漏水;因頰肌癱瘓，進(jìn)食時(shí)食物殘?jiān)粼诓?cè)齒頰之間。3.檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)表情肌完全性癱瘓,病側(cè)額紋消失,眼裂增寬,不能皺眉、蹙眉;眼瞼閉合不全,試閉目時(shí),眼球向上外方轉(zhuǎn)動(dòng)，露出白色鞏膜（Belｌ征)。角膜反射減退或消失。癱瘓側(cè)鼻唇溝平坦,口角下垂,不能鼓腮、吹口哨，露齒或發(fā)笑時(shí)口角歪向健側(cè)。4．面神經(jīng)炎定位①莖乳突孔以上受損（累及鼓索神經(jīng))：病側(cè)舌前2／3味覺障礙；②鐙骨肌支以上受損：同側(cè)舌前2/3味覺喪失和聽覺過(guò)敏；③膝狀神經(jīng)節(jié)受損:除周邊性面癱、舌前２/3味覺障礙、聽覺過(guò)敏外,有患側(cè)乳突部疼痛、耳廓和外耳道感覺減退,外耳道或鼓膜出現(xiàn)皰疹(Hunt綜合征）。５．愈后多數(shù)起病后1～2w開始恢復(fù),數(shù)月內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或痊愈。如半年以后尚未恢復(fù)，則恢復(fù)正常的希望不大，也許后遺患側(cè)永久性面神經(jīng)麻痹或面肌痙攣。（二）治療１.藥物①皮質(zhì)類固醇激素：改善局部血液循環(huán),減輕面神經(jīng)水腫,緩解神經(jīng)受壓，促進(jìn)功能恢復(fù)。主張急性期盡早使用２ｗ左右。②B族維生素:維生素B1、B1２肌注。③氯苯氨丁酸:減低肌張力而改善局部血循環(huán)，從小劑量開始逐漸增量。④地巴唑：口服。2．理療急性期局部紅外線照射、超短波透熱療法、局部熱敷等,有改善局部血循環(huán)消除神經(jīng)水腫作用。恢復(fù)期可做碘離子透入療法、針刺或電針治療。３．康復(fù)患側(cè)面肌能活動(dòng)時(shí)應(yīng)及早開始自我功能康復(fù)訓(xùn)練。4.針灸恢復(fù)期采用，急性期不宜用，以免引起繼發(fā)性面肌痙攣。５.手術(shù)病后2年仍未恢復(fù)者，可考慮手術(shù)治療，但療效難肯定。6.局部用眼藥水、眼罩等保護(hù)患側(cè)眼睛，防止眼部合并癥。四、急性脊髓炎是脊髓白質(zhì)脫髓鞘或壞死所致的急性橫貫性損害。發(fā)病于任何年齡，青壯年較常見。(一）臨床表現(xiàn)1.病史病前數(shù)天可有上呼吸道感染或疫苗接種史，或有過(guò)勞、外傷等誘因。2．起病急性發(fā)病,首發(fā)癥狀多為雙下肢麻木無(wú)力、病變部位根痛或病變節(jié)段束帶感,數(shù)小時(shí)至2~３d內(nèi)發(fā)展到完全性截癱。3.運(yùn)動(dòng)障礙受損平面以下的肢體癱瘓。急性期肌張力常減少,腱反射減弱或消失，無(wú)病理反射(脊髓休克)。連續(xù)2～4w,以后癱瘓肢體轉(zhuǎn)為肌張力增高,腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射。頸段脊髓受累時(shí)出現(xiàn)四肢癱，個(gè)別患者脊髓損害平面逐漸上升,波及頸段和延髓，出現(xiàn)四肢癱、吞咽困難,構(gòu)音不清，呼吸肌麻痹，不久死亡(上升性脊髓炎）。４．感覺障礙病變平面以下的深淺感覺減退或消失,感覺障礙平面上緣可有束帶狀感覺過(guò)敏區(qū)。5．自主神經(jīng)功能障礙植物神經(jīng)功能受損以膀胱直腸括約肌功能障礙為主，初期尿潴留，大便排出困難。（二)輔助檢查腦脊液白細(xì)胞（淋巴細(xì)胞為主)和蛋白可輕微增高,椎管一般通暢。(三)診斷和鑒別診斷1．診斷依據(jù)有:①病前有感染或疫苗接種史;②急性起??；③截癱、傳導(dǎo)束型感覺障礙、膀胱直腸括約肌功能障礙為主的植物神經(jīng)受累表現(xiàn)；④腦脊液檢查特點(diǎn)。2.鑒別診斷(1)急性硬脊膜外膿腫病前常有其他部位化膿性灶,外周血及腦脊液白細(xì)胞增高，腦脊液蛋白明顯增長(zhǎng),ＣT、MRI有助于診斷。（2）脊柱結(jié)核常有低熱、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀及其他結(jié)核病灶，脊柱Ｘ線可見椎體破壞等典型改變。（３）脊髓出血多有外傷或脊髓血管畸形。起病急驟，迅速出現(xiàn)劇烈背痛、截癱和括約肌功能障礙。腦脊液為血性，脊髓血管造影可發(fā)現(xiàn)畸形。（四)治療1．藥物治療①腎上腺糖皮質(zhì)激素:常用氫化可的松或地塞米松靜滴，一個(gè)月左右逐漸減量停服。用藥期間要注意藥物的副作用。②免疫球蛋白。③神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：維生素B1、B６、B１2及維生素Ｃ、輔酶Ａ、AＴP、肌苷等。④抗生素:防止和治療泌尿道或呼吸道感染。2.護(hù)理(1）褥瘡護(hù)理①勤翻身，勤換尿布，保持皮膚清潔干燥，在身體的骨隆突出處加用軟墊或氣圈,并加強(qiáng)按摩。②皮膚發(fā)紅時(shí)用５０%酒精或溫水輕揉，并涂以3.5%安息香酊。③已有褥瘡者局部換藥并加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)愈合。保持創(chuàng)口干燥，清潔創(chuàng)面，控制感染。(２）排便排尿護(hù)理①初期尿潴留可采用針灸按摩。②無(wú)效時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌導(dǎo)尿，留置導(dǎo)尿管每周更換1次。為防止膀胱攣縮，導(dǎo)尿管宜3~5h開放1次。③有尿路感染，可選用慶大霉素、硝呋醛、新霉素液進(jìn)行膀胱沖洗,3～6/d，每次100~20０ｍl。④排便困難者，可在晚間服用緩瀉劑或用肥皂水灌腸。(３)癱瘓護(hù)理①下肢可用簡(jiǎn)易支架維持足背功能位,每日被動(dòng)運(yùn)動(dòng)數(shù)次。②禁用熱水袋取暖,防止?fàn)C傷。③高頸段病變有呼吸困難者，應(yīng)給氧，定期翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰,必要時(shí)吸痰或作氣管切開輔助呼吸。④吞咽困難應(yīng)放置胃管。３.康復(fù)鍛煉盡早進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，部分肌力恢復(fù)時(shí)鼓勵(lì)病人積極活動(dòng)。九、急性腦血管病的分類根據(jù)病因病理特點(diǎn)腦血管病可分為兩大類:(一）缺血性如短暫性腦缺血發(fā)作、腦動(dòng)脈血栓形成、腦栓塞等。(二）出血性如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。十、腦出血腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血。常見于5０歲以上者，男性略多。(一)病因常見病因：①高血壓合并腦動(dòng)脈硬化:最常見；②血液病;③先天性腦血管畸形或動(dòng)脈瘤;④腦淀粉樣血管病變；⑤腦動(dòng)脈炎；⑥抗凝或溶栓治療等。(二)臨床表現(xiàn)１．病史多有高血壓或動(dòng)脈硬化史。２.癥狀部分患者病前數(shù)小時(shí)至數(shù)天可有頭痛、頭昏、眩暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。大多數(shù)人白天活動(dòng)時(shí)起病,常數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。表現(xiàn)為突感頭痛并有嘔吐,繼肢體癱瘓,失語(yǔ),大小便失禁。重癥者頭痛劇烈,噴射性嘔吐，不久發(fā)生意識(shí)模糊或昏迷。3.檢查發(fā)現(xiàn)血壓明顯升高,脈搏徐緩有力，呼吸有鼾聲。瞳孔可大小不等。多數(shù)患者腦膜刺激征陽(yáng)性，重癥者有顱內(nèi)高壓征。4．不同出血部位的臨床特點(diǎn)（1）基底節(jié)出血(內(nèi)囊區(qū)出血）占腦出血的70%。常見的部位:①殼核出血（6０%）:最常見。系豆紋動(dòng)脈外側(cè)枝破裂所致，表現(xiàn)為中樞性癱，對(duì)側(cè)“三偏”征，優(yōu)勢(shì)半球病變可有失語(yǔ)。②丘腦出血(10%）:“三偏”征,深感覺障礙明顯，可有特性性眼征、丘腦性失語(yǔ)（語(yǔ)言低沉、無(wú)自發(fā)語(yǔ)言、錯(cuò)語(yǔ)、反復(fù)言語(yǔ)等）。(2）小腦出血占腦出血10％。系小腦齒狀核動(dòng)脈破裂所致。①輕癥：眩暈、嘔吐、枕部疼痛、共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫,無(wú)肢體癱瘓。②重癥:有面神經(jīng)麻痹，兩眼凝視病灶對(duì)側(cè),肢體癱瘓及病理反射等,出血量較大時(shí)1２~24h內(nèi)出現(xiàn)昏迷及腦干受壓征象，可有枕骨大孔疝而迅速死亡。（3）腦橋出血占腦出血１0％。出血量大,病人不久昏迷，瞳孔呈針尖樣改變,有中樞性高熱。（4)腦室出血(原發(fā)性)占腦出血的３%～5%。系腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，血液直流入腦室內(nèi)所致。①小量腦室出血:多見，常有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征,一般無(wú)意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)缺損癥狀,預(yù)后良好。②大量腦室出血：頭痛、嘔吐嚴(yán)重，深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，腦膜刺激征陽(yáng)性,可出現(xiàn)陣發(fā)性強(qiáng)直痙攣或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。生命體征不穩(wěn)定,預(yù)后不良。(三）輔助檢查1.CT檢查首選檢查?？梢姼呙芏鹊某鲅?邊沿輕微低密度影的水腫,可有中線向病灶對(duì)側(cè)移位的占位效應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)有腦實(shí)質(zhì)移位，大量積血腦室擴(kuò)大。2．MRI檢查出血灶Ｔ1加權(quán)為高信號(hào)，邊沿水腫帶,T2加權(quán)也呈高信號(hào)。也可有占位效應(yīng)，對(duì)小腦、腦干出血顯示清楚?？蓞^(qū)別陳舊性腦出血和腦梗死。3．腦脊液檢查腦脊液壓力高，出血破入蛛網(wǎng)膜下腔者多為血性。腰穿有誘發(fā)腦疝危險(xiǎn)，僅在不能進(jìn)行頭顱CＴ檢查且臨床無(wú)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行,懷疑小腦出血禁行腰穿。(四)診斷和鑒別診斷１.診斷依據(jù)有:①5０歲以上中老年高血壓或動(dòng)脈硬化者；②活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)忽然發(fā)?。虎塾蓄^痛、嘔吐和血壓升高，病情進(jìn)展迅速,出現(xiàn)意識(shí)障礙和偏癱等局灶神經(jīng)體征；④頭顱CT檢查提供腦出血證據(jù)。2.鑒別診斷:重要應(yīng)與腦血栓形成鑒別?；杳哉咦⒁馀c肝昏迷，尿毒癥、糖尿病、一氧化碳中毒等引起的昏迷鑒別。臨床表現(xiàn)腦出血腦血栓形成發(fā)病年齡多在6０歲以下多在６0歲以上高血壓史較多較少起病狀態(tài)多在活動(dòng)中發(fā)病安靜狀態(tài)或睡眠中發(fā)病起病速度急（幾小時(shí)、幾分鐘）較緩（幾小時(shí)、幾天)頭部癥狀頭痛、嘔吐等顱壓增高表現(xiàn)輕或無(wú)意識(shí)狀態(tài)大多昏迷大多清醒腦膜刺激征可有無(wú)腦脊液可有血性、壓力升高多正常ＣT檢查高密度影低密度影MRI檢查T１、T2加權(quán)高信號(hào)T1加權(quán)低信號(hào)、Ｔ２加權(quán)高信號(hào)(五）治療與防止重要目的:防止再出血、減少顱內(nèi)壓，防治并發(fā)癥,減少殘廢限度，提高生存質(zhì)量。１.內(nèi)科治療（1)一般解決①保持安靜臥床休息:嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征,保持呼吸道通暢，加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位。②注意水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)：天天出入量,防止低鈉血癥,以免加重腦水腫。③故意識(shí)障礙、消化道出血宜禁食24～4８h，可安放胃管。(2)控制血壓應(yīng)用利血平、硝苯地平等降壓藥將血壓控制在150~160／9０~１00mmHg。急性期血壓驟然下降應(yīng)及時(shí)給予多巴胺、阿拉明等。（3)控制腦水腫使用甘露醇、利尿劑、甘油等減少顱內(nèi)壓，利尿劑與甘露醇合用可增強(qiáng)脫水效果。（４)防治并發(fā)癥重要有①感染:重要為肺部、尿路感染，可防止性使用抗生素，加強(qiáng)口腔和氣道護(hù)理，痰多不易咳出可及時(shí)行氣管切開術(shù)，尿潴留留置尿管時(shí)注意進(jìn)行膀胱沖洗。②應(yīng)激性潰瘍:可口服抗酸及胃黏膜保護(hù)劑,如雷尼替丁、洛賽克等；一旦出血按上消化道出血常規(guī)進(jìn)行治療，防止嘔血時(shí)引起窒息。③抗利尿激素分泌異常綜合征(稀釋性低鈉血癥）：與尿鈉排出增多有關(guān)，注意合理用藥。④癇性發(fā)作:可靜推安定治療。⑤中樞性高熱：先行物理降溫,效果不佳者可用溴隱亭治療。⑥下肢深靜脈血栓形成:注意翻身活動(dòng)防止,一旦發(fā)生，進(jìn)行肢體靜脈血流圖檢查,給予肝素治療。２．手術(shù)治療適應(yīng)癥：①非高齡患者；②生命體征平穩(wěn),無(wú)重要臟器明顯功能障礙;③內(nèi)科治療效果不佳，病情惡化,意識(shí)不清;④CT中血腫很大,如腦葉出血量＞40ml。⑤手術(shù)宜在發(fā)病后6~２4h內(nèi)進(jìn)行。腦橋出血一般不宜手術(shù)。3.康復(fù)治療宜盡早,生命體征平穩(wěn)，病情停止進(jìn)展后即可進(jìn)行。治療期間注意患者情緒，及時(shí)給予藥物治療和心理支持。十一、蛛網(wǎng)膜下腔出血指多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的一種病理狀態(tài)。約占急性腦卒中的１0%,占出血性腦卒中的20%。(一）病因常見的有：①先天性動(dòng)脈瘤：最常見，約占５0%以上。②腦血管畸形：動(dòng)靜脈型常見，青年人多。③高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。④腦底異常血管網(wǎng)：兒童多。⑤其他：腦腫瘤、腦動(dòng)脈炎、血液病、抗凝治療后等。(二)臨床表現(xiàn)①任何年齡均可發(fā)病。②忽然發(fā)病,出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心和嘔吐。③發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、排便等。少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。④腦膜刺激征陽(yáng)性。⑤眼底發(fā)現(xiàn)玻璃體下片狀出血。(三)診斷要點(diǎn)凡符合上述表現(xiàn)者可考慮做下列檢查確診:①顱腦CT是確診該病的首選診斷方法。②腦脊液檢查:常見均勻一致的血性液,壓力增高,蛋白含量增高,糖和氯化物水平多正常。③腦血管造影(DSＡ)：可擬定動(dòng)脈瘤位置，為病因診斷提供可靠的依據(jù)。（四）治療與防止治療原則：控制繼續(xù)出血,防治遲發(fā)性腦血管痙攣，去除病因和防止復(fù)發(fā)。1.內(nèi)科治療(１）一般解決臥床休息,環(huán)境安靜，避免一切可引起血壓及顱內(nèi)壓增高誘因，保持大便通暢。應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，昏迷者注意營(yíng)養(yǎng)支持，留置導(dǎo)尿管。（2）降顱壓治療可用甘露醇、速尿、白蛋白等，藥物脫水效果不佳并有腦疝也許時(shí),可行顳下減壓術(shù)和腦室引流。(3)防治并發(fā)癥①再出血：用6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等抗纖維蛋白溶解藥物推遲血塊溶解。②遲發(fā)性血管痙攣:鈣通道拮抗劑。（4)特殊治療腦脊液置換療法：腰穿每次緩慢放出1０～20ml腦脊液,2／w。注意有發(fā)生腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。2.手術(shù)治療發(fā)病后24~72h內(nèi)進(jìn)行，是去除病因、及時(shí)止血、防止再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法。十二、短暫性腦缺血發(fā)作（一)基本概念1.定義短暫性腦缺血發(fā)作（TIＡ)指腦血管病所致短暫的局限性腦功能障礙，公認(rèn)為缺血性卒中最重要的危險(xiǎn)因素。2.特點(diǎn)①癥狀突起又迅速消失，一般連續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,在24ｈ內(nèi)緩解。②不留任何后遺癥。③有反復(fù)同樣發(fā)作的趨勢(shì)。④常見的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn):有單肢或局部無(wú)力，感覺異常、失語(yǔ)等頸動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn),也可有偏盲、言語(yǔ)不清或共濟(jì)失調(diào)等椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)癥狀。（二）臨床表現(xiàn)?1.多見5０-70歲，男多于女2.起病忽然，迅速達(dá)高峰,連續(xù)數(shù)分鐘～2小時(shí)，﹤2４小時(shí),可反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相對(duì)恒定３．腦局部癥狀為主,無(wú)意識(shí)障礙4．頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)短暫的下列情況:(1)一過(guò)性單眼失明（２）偏癱或單癱(３）偏身或單肢感覺障礙(4)偏盲(５）如為主側(cè)半球受累則可出現(xiàn)一過(guò)性失語(yǔ)。5.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)短暫的下列情況：（１)眩暈,惡心、嘔吐，眼球震顫(２）偏盲或視野缺損（3)共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙和交叉性癱瘓等（腦干、小腦受累）（4）猝倒發(fā)作，即雙下肢突感無(wú)力而倒地,但意識(shí)清楚，?？闪⒓凑玖?（腦干缺血）6．輔助檢查腦電圖、CT、MＲI、頸部及經(jīng)顱多普勒檢查(三）診斷中年以上腦動(dòng)脈硬化患者，忽然出現(xiàn)短暫的神經(jīng)系統(tǒng)局限癥狀和體征，24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)既可診斷。（四）治療與防止1.病因治療高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟?。?抗血小板聚集劑阿斯匹林(ＡＳＡ)噻氯匹定3.抗凝治療肝素、華法林、低分子肝素4．腦保護(hù)劑鈣拮抗劑（尼莫地平)5．?dāng)U容治療低分子右旋糖酐十三、腦血栓形成腦血栓形成是指腦動(dòng)脈血栓形成、血管狹窄或閉塞、血供局限性,而使相應(yīng)局部的腦組織缺血、缺氧,軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。是腦梗死中最常見的類型。（一)病因常見的有:①動(dòng)脈病變:粥樣硬化最常見，另一方面為動(dòng)脈炎。②血液成分改變:血高凝狀態(tài)、高血糖、血粘度增長(zhǎng)、紅細(xì)胞增多癥等。③血?jiǎng)恿W(xué)異常：血流過(guò)緩和/或血流量過(guò)低等。④血管痙攣:見于偏頭痛、頭外傷等（二)臨床表現(xiàn)①動(dòng)脈粥樣硬化所致者以中老年人多見，動(dòng)脈炎以中青年多見。②有TIA病史或高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素。③常于安靜狀態(tài)或休息時(shí)發(fā)病。④發(fā)病較急,多數(shù)病人無(wú)顯著頭痛和嘔吐，意識(shí)清楚或僅有輕度意識(shí)障礙,發(fā)病后1０余小時(shí)或１~2d內(nèi)達(dá)成高峰。⑤可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙等腦局灶損害癥狀,連續(xù)２4h以上。⑥腦脊液檢查基本正常。⑦ＣT及ＭＲI檢查有助于診斷。腦CT檢查發(fā)?。?h后病灶區(qū)呈低密度改變,病灶小可不顯示。腦MRI檢查起病后數(shù)小時(shí)病灶區(qū)T1加權(quán)呈低信號(hào)、T2加權(quán)呈高信號(hào)。與CT相比具有顯示病灶早,檢出率高的優(yōu)勢(shì)。（三)診斷與鑒別診斷診斷:臨床表現(xiàn)①~⑦。重要與腦出血相鑒別。(四）治療與防止1．超初期溶栓治療（1）目的:是溶解血栓,迅速恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注。(2）常用藥物：尿激酶、選擇性纖維蛋白溶解劑(ｒｔ-PＡ）等。(3)適應(yīng)癥：①年齡＜７5歲。②發(fā)病在6h內(nèi)，排除TＩA,無(wú)意識(shí)障礙。③治療前收縮壓＜200mｍＨg。④ＣT排除顱內(nèi)出血，且本次病損的低密度梗死灶尚未出現(xiàn)。⑤無(wú)出血性疾病及出血素質(zhì)。2.急性期的治療①及早進(jìn)行，個(gè)體化治療。②維持呼吸道通暢,心電監(jiān)護(hù)防止致死性心律失常和猝死,控制感染。③疏通微循環(huán)：低分子右旋糖酐。④抗凝治療：低分子肝素、華法林等。⑤擴(kuò)張血管:無(wú)血壓過(guò)高急性期不用降壓藥，必要時(shí)可用腦益嗪、尼莫地平等。⑥減少顱內(nèi)壓:腦水腫高峰期（4８h~5ｄ）給予甘露醇250ml,1/6～8h,也可用速尿等藥物。⑦兼顧腦與心臟及其他器官功能的互相影響。3．外科治療大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開顱減壓治療。十四、腦栓塞腦栓塞指體內(nèi)各部位的栓子，通過(guò)頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦內(nèi)血管,導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。約占腦梗死的15%。(一）病因常見的有:①心源性栓塞（占60%～7５%）:最常見,重要是房顫(附壁血栓脫落）、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂。②非心源性栓塞(30%）:重要是肺靜脈血栓、寄生蟲蟲卵、癌細(xì)胞、空氣等。（二）診斷要點(diǎn)重要有:①任何年齡均可發(fā)病,以青壯年多見。②有原發(fā)病的表現(xiàn)。③發(fā)病急驟，多無(wú)前驅(qū)癥狀。④出現(xiàn)頸動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈梗塞癥狀，以偏癱或局限性抽搐、失語(yǔ)、偏盲等大動(dòng)脈閉塞癥狀為多見。大多數(shù)意識(shí)清楚或輕度意識(shí)模糊,栓塞主干動(dòng)脈出現(xiàn)大片腦梗死時(shí)有頭痛，嘔吐和意識(shí)障礙。⑤腦脊液一般不含血。如有少數(shù)紅細(xì)胞則考慮出血性梗死。⑥ＣT梗死區(qū)低密度影，有高密度影時(shí)提醒出血。⑦ＭRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈及積極脈狹窄限度及栓塞血管部位。(三)治療腦部病變的防治基本與腦血栓形成相同（見前節(jié))。特別注意:①?gòu)?fù)發(fā)率高,因此有效防止很重要，如房顫的復(fù)律和抗凝治療，病因解決等。②氣栓解決應(yīng)采用頭低位、左側(cè)臥位。③心源性腦栓塞后2~3h內(nèi),可用較強(qiáng)的血管擴(kuò)張劑,如罌粟堿靜脈滴注。④CT顯示出血性梗死或腦脊液中含紅細(xì)胞或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者禁用抗凝治療。十五、癲癇癲癇是由神經(jīng)元忽然、反復(fù)異常放電所致的一種大腦短暫的功能失調(diào)性慢性疾病，具有忽然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，臨床上可有不同限度的運(yùn)動(dòng)、感覺、意識(shí)、行為和自主神經(jīng)等障礙。(一)病因1.原發(fā)性癲癇:病因不明；2.繼發(fā)性癲癇:先天性疾病,外傷，感染,顱內(nèi)腫瘤,腦血管病，變性疾病，營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病,毒物，全身性系統(tǒng)性疾病。(二)臨床表現(xiàn)1．全面性發(fā)作以發(fā)作時(shí)伴故意識(shí)障礙或以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，神經(jīng)元癇性放電起源于雙側(cè)大腦半球。有兩種重要類型:(1）全身性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作(癲癇大發(fā)作）最常見。表現(xiàn)為忽然意識(shí)喪失、跌倒、全身性強(qiáng)直后伴有抽搐?？煞譃橄日灼?、強(qiáng)直期、陣攣期、驚厥后期。一次發(fā)作連續(xù)3０min以上伴意識(shí)喪失稱為癲癇連續(xù)狀態(tài)。（2）失神發(fā)作(癲癇小發(fā)作）兒童多見。表現(xiàn)為無(wú)先兆和局部癥狀而意識(shí)短暫中斷，病人停止正進(jìn)行的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，持物落地，兩眼瞪視不動(dòng),約３~15s,事后對(duì)發(fā)作無(wú)記憶，每日可發(fā)作數(shù)次或數(shù)十次。腦電圖發(fā)作時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱３周/s的棘-慢波或多棘-慢波。２.單純部分發(fā)作為癥狀性癲癇，常有腦外傷、產(chǎn)傷、腦炎、腦瘤等腦器質(zhì)病變。(1）部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作（Jaｃｋsoｎ癲癇)最常見。表現(xiàn)為局部肢體,如一側(cè)口角、眼瞼或手指和足趾抽動(dòng)，可波及一側(cè)面部和/或一側(cè)肢體抽搐。意識(shí)清楚。病灶一般在對(duì)側(cè)大腦半球的中央前回。（2）復(fù)雜部分發(fā)作(自動(dòng)癥)先出現(xiàn)精神或特殊感覺癥狀，如錯(cuò)覺、幻覺等，故意識(shí)障礙并做出一些表面上似有目的的動(dòng)作，如吸吮、搓手、脫衣、游走等,發(fā)作后意識(shí)清楚時(shí)無(wú)法回憶。病灶多在顳葉。腦電圖示一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波。3.輔助檢查（１）腦電圖最常用,但必須結(jié)合臨床發(fā)作才干診斷。40%~50%癲癇病人在發(fā)作間歇期的初次腦電圖檢查可見癇樣放電,結(jié)合多種誘發(fā)方法或24h腦電監(jiān)測(cè)有助于提高檢出率。(2)影像學(xué)檢查ＣT、MRＩ、動(dòng)脈血管造影有助于發(fā)現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)性異常或損害,擬定病因和致病灶。（三）診斷和鑒別診斷1.診斷依據(jù)有①發(fā)病忽然，間歇性發(fā)作。②多伴意識(shí)障礙、全身或局限性抽搐,發(fā)作后對(duì)發(fā)病過(guò)程無(wú)記憶。③發(fā)作不分場(chǎng)合，可有自傷，尿失禁，瞳孔散大,對(duì)光反射消失,醒后頭痛、肌痛等。④腦電圖可有異常改變，特別是失神發(fā)作。⑤CT或MRI可明確繼發(fā)性癲癇病因。2.鑒別診斷(1）癔病性抽搐多與情緒波動(dòng)有關(guān)，一般不會(huì)有自傷和尿失禁，暗示治療可終止發(fā)作。(2）暈厥為腦灌注忽然減少,缺氧所致意識(shí)瞬時(shí)喪失。多有明顯誘因，與癲癇發(fā)作相比，摔倒時(shí)較緩慢,抽搐多發(fā)生于意識(shí)喪失10s以后,連續(xù)時(shí)間短。（四)治療與防止1．病因治療癲癇是可治性疾病,多數(shù)預(yù)后好。如腦瘤或血管畸形,精擬定位及合理選擇手術(shù)后約8０%患者治愈。2.一般解決癲癇者應(yīng)注意飲食富有營(yíng)養(yǎng),易消化，禁用煙酒及濃茶等刺激性物品,合理安排生活和工作，避免駕駛、高空、高熱作業(yè),盡量避免在機(jī)器旁、水旁、火旁工作。3.發(fā)作期癥狀控制(1）按類型解決①?gòu)?qiáng)直—陣攣發(fā)作：可選用苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥或丙戊酸鈉。②失神發(fā)作：可選乙琥胺或丙戊酸鈉。③部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：可選苯妥英鈉、卡馬西平或撲米酮。④復(fù)雜部分發(fā)作:可選卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥或丙戊酸鈉。(2)用藥注意事項(xiàng)①提倡單藥治療,小劑量開始遞增，切勿濫用,如達(dá)成一定用量仍無(wú)有效可合并使用或換用第二種藥物。②不可盲目加大藥物劑量。除非出現(xiàn)嚴(yán)重不良反映，不宜隨意減量或停藥,以免誘發(fā)癲癇連續(xù)狀態(tài)。③癲癇控制發(fā)作后必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，強(qiáng)制—陣攣發(fā)作至少用3年,失神發(fā)作至少用６個(gè)月。４．癲癇連續(xù)狀態(tài)的治療(１)藥物從速控制發(fā)作①安定注射液：成人及兒童各型連續(xù)狀態(tài)首選,單次最大劑量不超過(guò)２0ｍｇ。②苯妥英鈉：緩慢靜注，可迅速通過(guò)血腦屏障，有心功不全、心律失常、冠心病及高齡者慎用和不用。③異戊巴比妥:靜脈注射,如有呼吸克制應(yīng)即終止用藥。④１0%水合氯醛:保存灌腸。⑤利多卡因:用于安定靜注無(wú)效者,心臟傳導(dǎo)阻滯及心動(dòng)過(guò)緩者慎用。(2）對(duì)癥解決①保持呼吸道通暢,給氧,必要時(shí)作氣管切開。②有牙關(guān)緊閉者應(yīng)放置牙墊,防止舌咬傷。③防治腦水腫,顱壓高時(shí)可用2０%甘露醇。④控制感染或防止性應(yīng)用抗生素。⑤高熱給予物理降溫，糾正發(fā)作引起的代謝紊亂,維持水及電解質(zhì)平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。學(xué)易臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師專業(yè)綜合之內(nèi)科學(xué)講義(十一）疾病之精神神經(jīng)系統(tǒng)（二)【考試大綱】細(xì)目要點(diǎn)(十六)精神疾病1．概述(1)精神病學(xué)的概念（２）精神障礙和精神病的概念（3）精神衛(wèi)生的概念(4)精神障礙的病因?qū)W2.癥狀學(xué)（1)認(rèn)知障礙(２)情感障礙(3）意志行為障礙（4）注意、記憶智能障礙（５)自知力及診斷意義（6）常見的精神疾病綜合征3.精神障礙的檢查和診斷（１）病史采集的原則和內(nèi)容(2）精神檢查的原則和內(nèi)容(3)精神科診斷的基本環(huán)節(jié)(４)CCMD-3、ICD-10關(guān)于精神障礙的分類(十七)腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙(1）概念（2)常見腦器質(zhì)性綜合征、解決原則(3）阿爾茨海默病的常見精神癥狀（4）腦血管疾病的常見精神癥狀（十八）軀體疾病所致精神障礙（1）概念（２)臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)（３)基本解決原則(十九）精神活性物質(zhì)所致精神障礙1．概述（１)精神活性物質(zhì)的概念和重要種類（2)依賴的概念(3）耐受性的概念（4）戒斷狀態(tài)的共同表現(xiàn)2．酒所致精神障礙（１)急性酒中毒的重要臨床表現(xiàn)（２)慢性酒中毒的臨床表現(xiàn)(3)酒中毒的治療原則(4)酒依賴及戒斷病態(tài)的解決（5)酒精性震顫譫妄的解決（二十)精神分裂癥（1）重要臨床表現(xiàn)及分型(2）診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)抗精神病藥物的應(yīng)用原則（二十一）心境障礙(情感性精神障礙）1．概述2.抑郁癥(1）概述(2)臨床表現(xiàn)（3)診斷標(biāo)準(zhǔn)（４)鑒別診斷（５)治療原則(二十二）神經(jīng)病及癔癥1.神經(jīng)癥概念（1）神經(jīng)癥的共同特性(２）神經(jīng)癥的分類（3)神經(jīng)癥的診斷與鑒別診斷(４）神經(jīng)癥的治療原則2.焦急癥驚恐障礙和廣泛性焦急的臨床表現(xiàn)與治療3．逼迫癥（1）概念(2）臨床表現(xiàn)(３)診斷(４)治療原則4．癔癥(1）概述（2）轉(zhuǎn)換(分離）性障礙的重要臨床表現(xiàn)(3）轉(zhuǎn)換(分離)性障礙的鑒別診斷(４)解決原則(二十三）心理生理障礙概述睡眠障礙(１)概念（2）臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則【考點(diǎn)精講】〖精神疾病〗一、概述（一）精神病學(xué)的概念是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支,它是以研究各種精神疾病的病因,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),病程轉(zhuǎn)歸，診斷,治療和防止為目的的一門科學(xué)。(二)精神障礙和精神病的概念精神障礙又稱精神疾病是指在各種生物學(xué)，心理學(xué)以及社會(huì)環(huán)境因素影響下，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào),進(jìn)而導(dǎo)致以認(rèn)知,情感,意志和行為等各種精神活動(dòng)異常為重要臨床表現(xiàn)的一類疾病的總稱。精神病是特指具有幻覺,妄想或明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮或克制等“精神病性癥狀”的精神障礙,涉及精神分裂癥，偏執(zhí)性精神病,重性躁狂癥和抑郁癥。(三）精神衛(wèi)生的概念不僅指研究各類精神障礙的病因,臨床表現(xiàn)及防治，并且也探討如何保障人群的心理健康,以減少和防止各類心理和行為問(wèn)題的發(fā)生。（四)精神障礙的病因?qū)W1．多數(shù)病因不明。2.生物學(xué)因素（1)遺傳(２)神經(jīng)發(fā)育異常(３)中樞神經(jīng)感染,腫瘤與外傷3.心理社會(huì)因素(1)人格：如孤僻內(nèi)向與精神分裂癥。(２）應(yīng)激二、癥狀學(xué)（一)認(rèn)知障礙1.感覺障礙感覺是結(jié)識(shí)活動(dòng)的最基本的心理過(guò)程。其障礙為人腦對(duì)客觀事物屬性的反映異常，多見于神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變和癔癥。①感覺過(guò)敏:對(duì)外界一般強(qiáng)度的刺激感受性增高。②感覺減退:對(duì)外界一般刺激的感受性減低。③內(nèi)感性不適(體感異常）：軀體內(nèi)產(chǎn)生的各種不舒適和（或）難以忍受的異樣感覺，病人不能明確指出具體不適位置。２．知覺障礙（1）錯(cuò)覺是對(duì)客觀事物歪曲的知覺。正常人偶爾也會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)覺,但經(jīng)驗(yàn)證后可以糾正和消除。精神病人則不能加以糾正和消除，故屬于一種病理性錯(cuò)覺。（２)幻覺是一種虛幻的知覺體驗(yàn)。①幻聽:為臨床最常見而具有診斷性意義的幻覺。②幻視:在意識(shí)清楚或意識(shí)障礙時(shí)出現(xiàn)虛幻的景象、人物、場(chǎng)面等。③幻嗅：病人聞到的是一些使人不快樂的難聞的氣味。④幻味：病人嘗到食物中并不存在的某種特殊或奇怪的味道。⑤幻觸：病人感到體表有一種奇怪的麻木感、刀刺感等。⑥內(nèi)臟性幻覺：病人感到固定于某個(gè)內(nèi)臟或軀體內(nèi)部有一種異常的感覺。３．思維障礙（1)思維內(nèi)容障礙重要的表現(xiàn)是妄想,即一種在病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲的病態(tài)信念。①被害妄想：是最常見的妄想之一。患者堅(jiān)信周邊某些人或某些集團(tuán)對(duì)他進(jìn)行不利的活動(dòng)。②關(guān)系妄想：患者將周邊環(huán)境中與他無(wú)關(guān)的事物都認(rèn)為與他有關(guān)。③被控制妄想：患者認(rèn)為自己的精神活動(dòng)都受外力支配，如受無(wú)線電、紅外線、廣播、腦電波的控制、干擾或操縱。④其他妄想：如鐘情妄想、夸大妄想、罪惡妄想等。(2)思維聯(lián)想過(guò)程障礙思維量和速度的變化異常。①思維奔逸：為一種興奮性思維聯(lián)想障礙,多見于躁狂癥。②思維遲緩：為克制性思維聯(lián)想障礙，多見于抑郁癥。③思維貧乏:患者聯(lián)想數(shù)量減少，概念和詞匯貧乏,對(duì)一般詢問(wèn)無(wú)明確應(yīng)答反映。思維貧乏常與情感淡漠、意志缺少共同構(gòu)成精神分裂癥的三項(xiàng)基本癥狀。④思維破裂：指在意識(shí)清楚的情況下,思維聯(lián)想過(guò)程破裂，缺少內(nèi)在意義上的連貫性和應(yīng)有的邏輯性，以致旁人主線無(wú)法理解其意義。是精神分裂癥最具有特性性的思維障礙之一。⑤其他：如思維中斷、病理性贅述等。(3)思維邏輯障礙表現(xiàn)在概念、判斷、推理上都有錯(cuò)誤。重要是病理象征性思維:指患者用無(wú)關(guān)的具體概念或動(dòng)作代替或解釋某一抽象概念，多見于精神分裂癥。4．記憶障礙①記憶減退：臨床較多見?？梢娪谳^嚴(yán)重的癡呆病人、神經(jīng)衰弱病人及正常老年人。②遺忘癥：病人對(duì)局限于某一事件或某一時(shí)期內(nèi)經(jīng)歷的遺忘。③記憶增強(qiáng):常見于輕躁狂和偏執(zhí)狀態(tài)的病人。④錯(cuò)構(gòu)癥：記憶的錯(cuò)誤。多見于酒精性中毒性精神障礙、腦外傷性癡呆。5.智能障礙(1)精神發(fā)育遲滯指先天或圍生期或在生長(zhǎng)發(fā)育成熟以前(<１8歲）,由于各種致病因素使大腦發(fā)育不良或發(fā)育受到阻礙。（2)癡呆是一種綜合征,涉及各種高級(jí)皮質(zhì)功能損害,其發(fā)生具有器質(zhì)性腦病變基礎(chǔ)。(二）情感障礙情感是指?jìng)€(gè)體對(duì)客觀事物的內(nèi)在態(tài)度體驗(yàn)。常見障礙的分類：①情感高漲:表現(xiàn)為不同限度的病態(tài)喜悅,多見于躁狂狀態(tài)。②情感低落：多見于抑郁狀態(tài)。③焦急：多見于焦急性神經(jīng)癥及更年期精神障礙。④情感淡漠：見于慢性精神分裂癥和腦器質(zhì)性精神障礙。⑤情感倒錯(cuò):見于精神分裂癥。（三)意志行為障礙１．意志障礙意志是指人們自覺地?cái)M定目的，并克服困難用自己的行動(dòng)去實(shí)現(xiàn)目的的心理過(guò)程。意志對(duì)行為有發(fā)動(dòng)、堅(jiān)持、制止和改變的調(diào)節(jié)控制作用。常見的有:①意志增強(qiáng)：指意志活動(dòng)增多,可見于精神分裂癥偏執(zhí)型。②意志減退：指意志活動(dòng)顯著減少?；颊咔榫w低落、意志消沉,對(duì)周邊一切都不感愛好。多見于抑郁狀態(tài)。③意志缺少：指意志活動(dòng)缺少，多見于精神分裂癥晚期精神衰退。2.行為障礙(1）精神運(yùn)動(dòng)性興奮：是指整個(gè)精神活動(dòng)增強(qiáng)，見于精神分裂癥青春型。(2)精神運(yùn)動(dòng)性克制：指整個(gè)精神活動(dòng)的減少。常見的有木僵、臘樣屈曲、沉默癥,多見于精神分裂癥緊張型。(四）注意、記憶、智能障礙1.注意障礙注意是指精神活動(dòng)的指向與集中。分積極注意與被動(dòng)注意。（1）注意增強(qiáng)：見于神經(jīng)癥、偏執(zhí)性精神分裂癥等(2)注意減退：見于腦器質(zhì)性障礙等（3）注意轉(zhuǎn)移:見于躁狂發(fā)作2．記憶障礙記憶為既往事物經(jīng)驗(yàn)的重現(xiàn)，涉及識(shí)記、保持、再認(rèn)或回憶三個(gè)基本過(guò)程。（1)記憶減退:見于癡呆（2)遺忘:分完全性遺忘，部分性遺忘，順行性遺忘,逆行性遺忘和界線性遺忘(3)錯(cuò)構(gòu):見于慢性酒精中毒精神障礙,腦外傷后癡呆等３.智能障礙智能是一個(gè)復(fù)雜的綜合的精神活動(dòng)功能,是對(duì)既往獲得的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的運(yùn)用,用以解決新問(wèn)題,形成新概念的能力。（１)神經(jīng)發(fā)育遲滯IQ=(智齡／實(shí)際年齡)×100；輕度（50-70），中度(35－4９）,重度（20-３4）,極重度（20以下)（2）癡呆（五）自知力及診斷意義自知力又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力,是指患者對(duì)自己精神疾病的結(jié)識(shí)和判斷能力。臨床上將有無(wú)自知力及自知力恢復(fù)的限度作為鑒定精神病病情輕重和病情好轉(zhuǎn)限度的重要指標(biāo)。(六）常見的精神疾病綜合征1.幻覺妄想綜合征：以幻覺和妄想為重要表現(xiàn)，可繼發(fā)情緒和意志行為異常。常見于精神分裂癥偏執(zhí)型、慢性酒中毒及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或軀體疾病。2.急性腦綜合征:發(fā)病較急,以意識(shí)障礙為主，其余癥狀均在其基礎(chǔ)上發(fā)生。常見于中毒、軀體或顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷、癲癇等。3.慢性腦綜合征:緩慢發(fā)病,病程遷延，不伴意識(shí)障礙。表現(xiàn)為智能障礙綜合征及癡呆、遺忘綜合征、人格改變。常見于慢性軀體疾病、嚴(yán)重軀體疾病或由急性腦綜合征遷延而來(lái)。4．遺忘綜合征：又稱柯薩可夫綜合征,以記憶障礙為突出癥狀，伴虛構(gòu),錯(cuò)構(gòu)和定向障礙,無(wú)意識(shí)障礙。常見于慢性酒精中毒，感染,腦外傷。5.躁狂綜合征:在心境連續(xù)高漲的情況下,出現(xiàn)聯(lián)想加快，言語(yǔ)增多,自我評(píng)價(jià)過(guò)高,睡眠需要量減少及活動(dòng)增多等現(xiàn)象的臨床綜合征。見于情感性精神障礙,腦器質(zhì)性病變等。6.抑郁綜合征：表現(xiàn)為情緒低落，思維遲緩和意志活動(dòng)減退等“三低”癥狀,可有“三無(wú)(無(wú)望、無(wú)助和無(wú)價(jià)值)”，“三自(自責(zé)、自罪、自殺）”癥狀。見于情感性精神障礙,腦器質(zhì)性病變等。7.腦衰弱綜合征：以精神活動(dòng)的易興奮,易疲勞為重要特點(diǎn),情緒不穩(wěn)或情感脆弱等。是最缺少特異性的綜合征。三、精神障礙的檢查和診斷（一）病史采集的原則和內(nèi)容1.原則：采用病史應(yīng)盡量做到客觀、全面和準(zhǔn)確；門診病史以簡(jiǎn)樸明了為宜，住院病史則以具體而不煩瑣為佳;記錄病史應(yīng)如實(shí)敘述并整理加工使條理清楚簡(jiǎn)明扼要。２.內(nèi)容：一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史。（二)精神檢查的原則和內(nèi)容１．原則：建立良好醫(yī)患關(guān)系；先問(wèn)一般性問(wèn)題；先提開放式問(wèn)題;耐心傾聽患者敘述;注意非言語(yǔ)性交流；把握好交談的節(jié)奏和主導(dǎo)談話的要點(diǎn)與中心內(nèi)容；對(duì)患者的癥狀不要急于糾正，更不要予以辯駁或辯駁;評(píng)議應(yīng)通俗易懂,避免審訊式提問(wèn);環(huán)境要保持安靜,時(shí)間20~４5分鐘;恪守職業(yè)道德。2.內(nèi)容：一般情況;結(jié)識(shí)活動(dòng);心境與情緒障礙；意志和行為障礙。(三)精神科診斷的基本環(huán)節(jié)病史采集→必要的軀體檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查→精神檢查→必要的實(shí)驗(yàn)室檢查→對(duì)精神癥狀的分析→診斷。(四）CＣＭD-３、ICD－１０關(guān)于精神障礙的分類1．中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMＤ-3）：0器質(zhì)性精神障礙、1精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙、2精神分裂癥(分裂癥)和其他精神病性障礙、3心境障礙(情感性精神障礙）、４癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、神經(jīng)癥、5心理因素相關(guān)生理障礙、6人格障礙、習(xí)慣與沖動(dòng)控制障礙、性心理、7精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙、8童年和少年期的多動(dòng)障礙、品行障礙、情緒障礙、9其他精神障礙和心理衛(wèi)生情況２.國(guó)際疾病分類第10版（ＩCＤ-１0)：Ｆ００－Ｆ09器質(zhì)性,涉及癥狀性，精神障礙、F10－F19使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙、F20－F２9精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙、Ｆ３0－F３9心境[情感]障礙、F40-F48神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)的及軀體形式障礙、F５0-F59伴有生理紊亂及軀體因素的行為綜合征、F60-F69成人人格與行為障礙、F70-Ｆ7９精神發(fā)育遲滯、F80-F８9心理發(fā)育障礙、Ｆ90-F98通常起病于童年與少年期的行為與情緒、F9９待分類的精神障礙。十七、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙(一)概念是一組由腦變性、腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤或癲癇等器質(zhì)性因素直接損害腦部所致的精神障礙。可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、智能障礙、人格改變、精神病性癥狀、情感障礙、神經(jīng)癥樣表現(xiàn)和行為障礙。（二)常見腦器質(zhì)性綜合征、解決原則急性腦綜合征和慢性腦綜合征。去除病因，治療原發(fā)腦病，精神癥狀對(duì)癥解決。(三)阿爾茨海默病的常見精神癥狀人格改變、記憶障礙和智能障礙、精神病性癥狀、隨著的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。(四)腦血管疾病的常見精神癥狀意識(shí)障礙，感、知覺障礙，思維障礙,情感障礙，行為障礙,記憶障礙和智能障礙。十八、軀體疾病所致精神障礙（一）概念指由于各種軀體疾病的病變影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能,產(chǎn)生各種精神障礙的總稱。(二）臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)1.精神障礙的發(fā)生,發(fā)展嚴(yán)重限度及轉(zhuǎn)歸等情況與所患軀體疾病的病程變化相一致２.精神癥狀在許多情況下呈現(xiàn)出夜間癥狀加重、突出，白天減輕或消失的情況３．有相應(yīng)軀體疾病的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)(三）基本解決原則1．對(duì)原發(fā)疾病治療２.對(duì)精神癥狀治療3.支持治療4.加強(qiáng)對(duì)軀體疾病和精神癥狀的護(hù)理〖精神活性物質(zhì)所致精神障礙〗一、概述（一)精神活性物質(zhì)的概念和重要種類指來(lái)自于體外的,可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并可導(dǎo)致軀體不同限度依賴的一大類物質(zhì)。分類:中樞神經(jīng)克制劑、中樞神經(jīng)興奮劑、致幻劑、揮發(fā)性溶劑。（二)依賴的概念即藥物依賴,指帶有強(qiáng)制性的渴求，追求與不間斷地使用某種藥物或物質(zhì),以取得特定的心理效應(yīng)，并借以避免斷藥時(shí)的戒斷綜合征的一種行為障礙,涉及精神依賴和軀體依賴。(三)耐受性的概念指在反復(fù)使用某種藥物或物質(zhì)的情況下,其效應(yīng)逐步減少,假如要得到與用藥初同等的效應(yīng)，則需加大劑量的情況。（四）戒斷狀態(tài)的共同表現(xiàn)一般表現(xiàn)為與所使用物質(zhì)的藥理作用相反的癥狀。二、酒所致精神障礙（一)急性酒中毒的重要臨床表現(xiàn)1.單純性醉酒(1)話多，欣快,易激惹,沖動(dòng),好斗,活動(dòng)增多等;（2）運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),步態(tài)不穩(wěn)；(3)意識(shí)障礙,呼吸克制，血壓不穩(wěn)等。2．病理性醉酒（１)意識(shí)障礙;（2)情緒障礙（情感不穩(wěn),易激惹）;（3）行為障礙（沖動(dòng),傷人，毀物）。(二)慢性酒中毒的臨床表現(xiàn)1．戒酒綜合征（1)輕度癥狀：情緒障礙和睡眠障礙，可出現(xiàn)舌震顫和四肢肌肉震顫;(2)中度癥狀:+幻覺（聽幻覺為主）和妄想(被害,關(guān)系）；(3）重度癥狀：意識(shí)障礙為主,震顫性譫妄為表現(xiàn)。２．精神障礙表現(xiàn)(1）遺忘綜合征:酒相關(guān)的稱為柯薩可夫綜合征(記憶障礙,虛構(gòu)，定向障礙);（２）Werｎicke腦病：眼球震顫,眼球不能外展和明顯的意識(shí)障礙,伴定向障礙,記憶障礙，震顫譫妄等。(3)酒精性癡呆(4)酒相關(guān)性幻覺征(5)酒相關(guān)性妄想綜合征(6)酒相關(guān)人格障礙(三）酒中毒的治療原則1.戒酒;２.對(duì)癥治療；3．支持治療;4．心理治療。（四）酒依賴及戒斷病態(tài)的解決臨床上常用苯二氮卓類藥物來(lái)緩解酒精的戒斷癥狀。初次要足量。由于酒依賴者有依賴的素質(zhì)，應(yīng)特別注意避免發(fā)生苯二氮卓類藥物依賴。(五)酒精性震顫譫妄的解決1．鎮(zhèn)靜:首選苯二氮卓類;２.控制精神癥狀:首選氟哌啶醇;3.支持治療；4．加強(qiáng)護(hù)理。二十、精神分裂癥精神分裂癥以思維、情感、行為不協(xié)調(diào),精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)脫離為特性，無(wú)意識(shí)智能障礙。(一）重要臨床表現(xiàn)及分型１．臨床表現(xiàn)(1)精神癥狀①聯(lián)想障礙:最具特性性。涉及聯(lián)想過(guò)程缺少連貫性和邏輯性,有思維松弛、詞的雜拌、思維涌現(xiàn)、語(yǔ)詞新作等。②情感淡漠、情感不協(xié)調(diào)，如情感倒錯(cuò)等。③意志活動(dòng)減退或缺少。④其他常見癥狀：幻覺、妄想和緊張癥候群。(2)自知力一般均受損害。２.臨床分型(１)單純型①較少見,多在青少年時(shí)期發(fā)病。②起病緩慢，連續(xù)進(jìn)行,病情自動(dòng)緩解者少。③初期出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱癥狀,故初期不易發(fā)現(xiàn)。④治療效果較差。(２）青春型①較常見,起病較急，發(fā)病發(fā)展較快。②重要癥狀是思維內(nèi)容離奇,情感喜怒無(wú)常。③及時(shí)治療,效果較好。(３)緊張型①少見。②起病較快,多在青、壯年發(fā)病。③以木僵狀態(tài)多見。④可自動(dòng)緩解，治療效果較好。（4)偏執(zhí)型（妄想型)①發(fā)病人數(shù)多，多在青壯年或中年發(fā)病。②起病較緩慢,病初表現(xiàn)敏感多疑,逐漸發(fā)展為妄想。③治療效果好。(５)未定型:有的患者同時(shí)具有上述各型中的部分癥狀，故難以分型。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)①具有較特性性的思維和知覺障礙,情感不協(xié)調(diào)、平淡以及意志活動(dòng)缺少癥狀。②病程有緩慢發(fā)展遷延的趨勢(shì)。③無(wú)特殊陽(yáng)性體征，絕大多數(shù)病人沒故意識(shí)及智能障礙。（三）抗精神病藥物的應(yīng)用原則1．急性期系統(tǒng)藥物治療①一般療程2~3個(gè)月。②常用藥物：氯丙嗪,氟哌啶醇或非典型精神病藥氯氮平等。③療效:對(duì)控制興奮躁動(dòng)、幻覺、妄想等治療效果較好。２．繼續(xù)和維持治療①急性期控制后,繼續(xù)治療一個(gè)月左右。②維持治療：第一次發(fā)作后,用藥物維持治療兩年。第二次發(fā)作,藥物維持時(shí)間更長(zhǎng),藥物應(yīng)逐漸減量。3.合并治療①盡也許使用一種抗精神病藥物。②長(zhǎng)期使用神經(jīng)阻滯劑,注意也許出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙?！夹木痴系K(情感性精神障礙)〗一、概述心境障礙又稱情感性精神障礙,是指由各種因素引起的，以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹匾匦缘囊唤M疾病。其臨床特性是以情感高漲或低落為重要的,基本的或原發(fā)的癥狀伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變,病情輕重不一。類型涉及雙相障礙,躁狂癥和抑郁癥等。二、抑郁癥（一）概述抑郁癥以顯著持久的心境低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退和軀體癥狀為特性,多為反復(fù)發(fā)作性病程。(二)臨床表現(xiàn)1．心境低落①典型表現(xiàn):憂郁悲觀和無(wú)趣感。嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺行為。②發(fā)作規(guī)律:典型病例的抑郁心境具有晨重夜輕的節(jié)律特點(diǎn)。③患者的自信心和自我評(píng)價(jià)減少，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)罪惡妄想。④部分患者可出現(xiàn)內(nèi)容與低落的心境有聯(lián)系的幻聽。２．思維遲緩重要有:①思維聯(lián)想速度緩慢，反映遲鈍。②言語(yǔ)減少,語(yǔ)速慢,語(yǔ)音低。3.意志活動(dòng)減退重要有:①患者自感精力下降，很容易疲乏。②生活被動(dòng)：最嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為不語(yǔ)、不動(dòng)、不食的木僵狀態(tài)，稱為“抑郁性木僵”。4.軀體癥狀重要有:①睡眠障礙：重要表現(xiàn)為早醒,醒后不能再入睡,具有診斷意義。②其他:食欲減退、便秘、身體任何部位的疼痛、乏力等。(三）診斷標(biāo)準(zhǔn)１.顯著的心境低落,同時(shí)至少有以下癥狀中的4項(xiàng):①無(wú)趣感；②精力減退或疲乏感；③活動(dòng)減少或木僵；④自責(zé);⑤思維遲緩;⑥反復(fù)的自殺念頭或行為;⑦睡眠障礙;⑧食欲減退或體重明顯減輕；⑨性欲減退。有的人可出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性激越。2．嚴(yán)重限度標(biāo)準(zhǔn)判斷依據(jù):①是否妨礙工作、學(xué)習(xí)、生活或社交。②是否有無(wú)法擺脫的精神痛苦。③是否積極規(guī)定治療。３.病程：病程至少2年,正常間歇期最長(zhǎng)不超過(guò)兩月。(四）鑒別診斷重要鑒別①情感性精神障礙抑郁發(fā)作:無(wú)明顯心理社會(huì)因素而起病，伴有精神病性癥狀。②神經(jīng)衰弱：以興奮與易疲乏為特性。③精神分裂癥：特殊的思維障礙、幻覺和妄想為特性。④焦急癥：鑒別困難，參考焦急、抑郁量表的測(cè)試結(jié)果來(lái)鑒別。（五）治療原則1.心理治療引導(dǎo)患者談出致病因素，同時(shí)作親屬的工作。2．藥物治療重要用抗抑郁劑,用量不宜過(guò)大,如阿米替林、多慮平、麥普替林、氟西汀(百憂解)、帕羅西汀、舍曲林等。3.電抽搐治療適應(yīng)證：有嚴(yán)重自殺企圖者、抗抑郁藥物治療無(wú)效者。電抽搐治療后仍需要藥物維持治療。4．防止復(fù)發(fā)經(jīng)藥物治療臨床緩解的患者，藥物維持治療時(shí)間需６個(gè)月以上?！忌窠?jīng)病及癔癥〗一、神經(jīng)癥概念神經(jīng)癥,舊稱神經(jīng)官能癥，是一組重要表現(xiàn)為焦急、恐驚、逼迫、疑病癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。(一)神經(jīng)癥的共同特性1.起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)2.病前常有一定的人格基礎(chǔ)；3.癥狀沒有相應(yīng)的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ);4．社會(huì)現(xiàn)實(shí)檢查能力未受損害，社會(huì)功能相對(duì)完好;５.一般沒有明顯或連續(xù)的精神病性癥狀;６.一般自知力完整，有求治規(guī)定。（二)神經(jīng)癥的分類１．恐驚癥:涉及場(chǎng)合恐驚癥、社交焦急癥、特定的恐驚癥;2．焦急癥:涉及驚恐障礙、廣泛性焦急;３．逼迫癥;4．軀體形式障礙:涉及軀體化障礙、未分化軀體形式障礙、疑病癥、軀體形式自主神經(jīng)紊亂和連續(xù)性軀體形式疼痛障礙。