湖南省新材料中試平臺(tái)（基地）認(rèn)定申請表

湖南省新材料中試平臺(tái)（基地）認(rèn)定申請表一、新材料中試平臺(tái)基本情況新材料中試平臺(tái)名稱申報(bào)類型建設(shè)時(shí)間基礎(chǔ)條件新材料中試平臺(tái)場地面積自有面積（平方米）租用面積（平方米）中試設(shè)備數(shù)（臺(tái)/套）中試設(shè)備凈值（萬元）用于中試的公共技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備等投入金額（萬元）大型科學(xué)儀器設(shè)備總數(shù)（臺(tái)）已有中試生產(chǎn)線生產(chǎn)線1：生產(chǎn)線2：生產(chǎn)線3：人才隊(duì)伍總?cè)藬?shù)（人）碩士及以上學(xué)歷占比（%）管理人員數(shù)（人）獲得專業(yè)認(rèn)證人數(shù)（人）專職從事中試研究工作的專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（人）中級(jí)以上技術(shù)職稱的技術(shù)人員占比（%）二、新材料中試平臺(tái)依托單位基本情況依托單位名稱（全稱）依托單位類型￡企業(yè)￡高等院?！昕蒲袡C(jī)構(gòu)￡園區(qū)￡其他注冊資金（萬元）成立時(shí)間是否聯(lián)合申報(bào)□否□是（聯(lián)合申報(bào)單位名稱）新材料中試平臺(tái)負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月職務(wù)/職稱最高學(xué)歷/學(xué)位畢業(yè)院校聯(lián)系電話電子郵箱現(xiàn)從事專業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話手機(jī)Email傳真近三年是否有環(huán)保處罰記錄□無□有（何時(shí)由何機(jī)關(guān)作出何種處罰決定）近三年是否有生產(chǎn)安全責(zé)任事故□無□有（何時(shí)發(fā)生何事故，損失情況如何）近三年是否有知識(shí)產(chǎn)權(quán)或稅務(wù)違法行為□無□有（何時(shí)由何機(jī)關(guān)作出何種處罰決定）是否有技術(shù)成果轉(zhuǎn)化的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)□無□有（舉例說明）是否有承擔(dān)國家科技重大項(xiàng)目的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)□無□有（近五年承擔(dān)何項(xiàng)目）獲得資質(zhì)情況國家級(jí)資質(zhì)認(rèn)定時(shí)間認(rèn)定資質(zhì)名稱省級(jí)資質(zhì)認(rèn)定時(shí)間認(rèn)定資質(zhì)名稱三、開展中試服務(wù)情況建設(shè)的開放式實(shí)驗(yàn)平臺(tái)平臺(tái)1：平臺(tái)2：平臺(tái)3：參與建設(shè)的開放式實(shí)驗(yàn)平臺(tái)平臺(tái)1：平臺(tái)2：平臺(tái)3：中試服務(wù)內(nèi)容□創(chuàng)新成果熟化服務(wù)：項(xiàng)目1：項(xiàng)目2：項(xiàng)目3：□創(chuàng)新成果二次開發(fā)服務(wù)：項(xiàng)目1：項(xiàng)目2：項(xiàng)目3：□創(chuàng)新成果工程化服務(wù)：項(xiàng)目1：項(xiàng)目2：項(xiàng)目3：□創(chuàng)新成果工藝化服務(wù)：項(xiàng)目1：項(xiàng)目2：項(xiàng)目3：□其他：項(xiàng)目1：項(xiàng)目2：項(xiàng)目3：（請：請?zhí)顚懙湫偷闹性図?xiàng)目名稱、實(shí)施時(shí)間、中試投入及取得成果）有無研發(fā)或技術(shù)合作單位□無□有（合作單位名稱）依托單位承諾我單位保證上述填報(bào)內(nèi)容及所提供的附件材料真實(shí)、完整、無誤，如有不實(shí)，我單位承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。法定代表人或單位負(fù)責(zé)人：申報(bào)單位公章：（簽字或蓋章）年