中國骨科大手術(shù)靜精品課件

中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南2021/4/261引子骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（venousthromboebolism，VTE）發(fā)生率較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對骨科大手術(shù)患者施以有效的預(yù)防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風險，減輕患者痛苦，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟學研究證實還可降低醫(yī)療費用。為提高骨科相關(guān)靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防水平、規(guī)范其預(yù)防方法，特制訂“中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南”。2021/4/262“骨科大手術(shù)”涵蓋范圍人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

(totalhipreplacement，THR)、人工全膝關(guān)

(totalkneereplacement，TKR)髖部周圍骨折手術(shù)

(hipfracturessurgery，HFS)2021/4/263靜脈血栓栓塞癥 ——血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)肺動脈血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE),2021/4/264深靜脈血栓形成（DVT）可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多下肢近端(腘靜脈或其近側(cè)部位)DVT是肺栓塞血栓栓子的主要來源預(yù)防DVT可降低發(fā)生肺動脈血栓栓塞癥的風險。2021/4/265肺動脈血栓栓塞癥指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支導(dǎo)致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病骨科圍手術(shù)期死亡的重要原因之一2021/4/266國外骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率如表1所示。一項亞洲7個國家19個骨科中心407例人工全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)后DVT發(fā)生率的調(diào)查研究表明，經(jīng)靜脈造影證實DVT的發(fā)生率為43.2％(120／278)。2021/4/2672021/4/268靜脈血栓栓塞癥靜脈損傷靜脈血流停滯血液高凝狀態(tài)2021/4/269骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一。

其他常見的繼發(fā)性危險因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏癥等。靜脈損傷靜脈血液瘀滯血液高凝狀態(tài)骨科大手術(shù)等危險因素2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:05:59PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/4/2612三、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT的措施基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防2021/4/2613(一)基本預(yù)防措施：(1)手術(shù)操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷；(2)規(guī)范使用止血帶；(3)術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；(4)常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；(5)術(shù)中和術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；(6)建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。2021/4/2614(二)物理預(yù)防措施：

足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。 推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨使用物理預(yù)防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。出血風險降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌。2021/4/2615下列情況禁用物理預(yù)防措施：(1)充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈或肺栓塞；(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。2021/4/2616(三)藥物預(yù)防措施：1．普通肝素2．低分子肝素3．Xa因子抑制劑4．維生素K拮抗劑

對有出血風險的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢DVT與增加出血風險的利弊。2021/4/26171．普通肝素

普通肝素可以降低下肢DVT的風險，但治療窗窄，使用時應(yīng)高度重視以下問題：(1)常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原時間，以調(diào)整劑量；(2)監(jiān)測血小板計數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小板減少癥引起的出血；(3)長期應(yīng)用肝素可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。2021/4/26182．低分子肝素低分子肝素的特點：(1)可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便；(2)嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全；(3)一般無須常規(guī)血液學監(jiān)測。2021/4/26193．Xa因子抑制劑特點：治療窗寬。劑量固定，無須常規(guī)血液監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)的血小板減少癥。(1)間接Xa因子抑制劑，如磺達肝癸鈉，皮下注射，較依諾肝索能更好地降低骨科大手術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率，安全性與依諾肝素相似。(2)直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，應(yīng)用方便，口服1次/日，與藥物及食物相互作用少。與低分子量肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險2021/4/26204．維生素K拮抗劑

目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑(如華法林)，因價格低廉，可用于下肢DVT的長期預(yù)防。其主要缺點：(1)治療劑量范圍窄，個體差異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值(internationalnormalizedratio，INR)，調(diào)整INR在2．0～2．5，INR>3．0會增加出血危險；(2)易受藥物及食物影響。2021/4/26215.藥物預(yù)防注意事項(1)由于作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量以及抗Xa和抗IIa因子活性等存在差異，因此，藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用。每種藥物都有各自的使用說明、注意事項及副作用。(2)對存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適用于嚴重腎損害患者。(3)椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴重。因此，在行椎管內(nèi)操作(如手術(shù)、穿刺等)前、后的短時間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥物。(4)對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛(腰叢等)者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管時間。神經(jīng)阻滯前7天停用氯吡格雷；術(shù)前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應(yīng)于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應(yīng)于末次給藥8～12小時后拔管，拔管2~4小時后才能再次給藥；如使用華法林，不建議采用硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不建議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。2021/4/26226．藥物預(yù)防禁忌證

絕對禁忌證相對禁忌證2021/4/2623(1)絕對禁忌證①近期有活動性出血及凝血障礙；②筋膜間室綜合征；③嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20x109／L；⑤肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用肝素和低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。2021/4/2624（2）相對禁忌證：①既往顱內(nèi)出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內(nèi)損害或腫物；④血小板減少至(20~100)X109/L；⑤類風濕視網(wǎng)膜病患者。2021/4/2625(一)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：(二)髖部周圍骨折手術(shù)四、預(yù)防骨科大手術(shù)DVT的具體方案2021/4/2626(一)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法1．手術(shù)前12小時內(nèi)不再使用低分子肝素，術(shù)后12～24小時(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4~6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。2．磺達肝癸鈉2．5mg，皮下注射，術(shù)后6~,24小時(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4小時)開始應(yīng)用。3．利伐沙班10mg，口服，術(shù)后6~10小時(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6~10小時)開始使用。4．術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0~2.5，勿超過3.0。不建議單獨應(yīng)用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建議常規(guī)預(yù)防性置人下腔靜脈過濾器預(yù)防肺栓塞。有高出血風險的全髖或全膝關(guān)節(jié)置換患者，建議采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預(yù)防，當高出血風險下降時可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。2021/4/2627(二)髖部周圍骨折手術(shù)基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第三部分相關(guān)內(nèi)容。藥物預(yù)防的具體方法1．傷后12小時內(nèi)開始手術(shù)者(1)術(shù)后12～24小時(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2~4小時)皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術(shù)后4~6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。(2)磺達肝癸鈉2．5mg，術(shù)后6~24小時皮下注射。(3)術(shù)前或術(shù)后當晚開始應(yīng)用維生素K拮抗劑(華法林)，監(jiān)測用藥劑量，維持INR在2.0~2.5，勿超過3.0。2．延遲手術(shù)自人院之日開始綜合預(yù)防。術(shù)前12小時停用低分子肝素?；沁_肝癸鈉半衰期長，不建議術(shù)前使用。若術(shù)前已用藥物抗凝，手術(shù)應(yīng)盡量避免硬膜外麻醉。術(shù)后預(yù)防用藥同傷后12小時內(nèi)開始手術(shù)者。3．利伐沙班：暫無適應(yīng)證。4．對有高出血風險的髖部周圍骨折患者，推薦單獨采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防。當高出血風險下降時再采用與藥物聯(lián)合預(yù)防2021/4/2628(三)預(yù)防DVT的開始時間和時限骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后24小時內(nèi)，所以預(yù)防應(yīng)盡早進行。但術(shù)后越早進行藥物預(yù)防，發(fā)生出血的風險也越高。因此，確定DVT的藥物預(yù)防開始時間應(yīng)當慎重權(quán)衡風險與收益。骨科大手術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達4周，術(shù)后DVT的危險性可持續(xù)3個月。與人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后所需的抗凝預(yù)防時限更長。對施行全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換及髖部周圍骨折手術(shù)患者，推薦藥物預(yù)防時間最短10天，可延長至11—35天2021/4/2629五、本指南的幾點說明1．采取各種預(yù)防措施前，應(yīng)參閱藥物及醫(yī)療器械生產(chǎn)商提供的產(chǎn)品說明書。2．對靜脈血栓栓塞癥高?；颊邞?yīng)采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施。有高出血風險患者應(yīng)慎用藥物預(yù)防措施。3．不建議單獨采用阿司匹林預(yù)防靜脈血栓栓塞癥。4，應(yīng)用抗凝藥物后，應(yīng)嚴密觀察藥物副作用。出現(xiàn)嚴重出血傾向時應(yīng)根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的實驗室檢查，或請相關(guān)科室會診，及時作出處理。5．藥物的聯(lián)合應(yīng)用會增加出血并發(fā)癥的可能性，故不推薦聯(lián)合用藥。按上述建議使用后，仍有可能發(fā)生DVT和肺動脈血栓栓塞癥。一旦發(fā)生上述情況，應(yīng)立即請有關(guān)科室會診，及時診斷和治療。2021/4/2630謝謝2021/4/26319、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:05:59PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26329、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:05:59PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26339、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:06:00PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26349、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:06:00PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03Februar