藥物性肝損害的臨床診治

藥物性肝損害的臨床診治2021/4/261主要內(nèi)容

藥物性肝損害的概念

藥物在肝臟內(nèi)的代謝

藥物性肝損害發(fā)病機制

藥物性肝損害的分類

藥物性肝損害臨床特點

2021/4/2621概念

由于藥物及代謝產(chǎn)物的毒性作用或機體對藥物產(chǎn)生過敏反應(yīng)，對肝臟造成損害引起肝組織炎癥即為藥物性肝損害2021/4/263藥物性肝損害的發(fā)生率僅次于皮膚粘膜損害和藥物熱。占所有黃疸住院病人的2％～5％；或急性肝炎住院病人的10％。老年肝病患者中，藥物性肝病的比例可達20％以上。暴發(fā)性肝衰竭患者中，20～50％與藥物有關(guān)。流行病學(xué)統(tǒng)計：2021/4/2642代謝藥物肝細胞P450酶系

氧化、還原和水解反應(yīng)

極性、水溶性高而活性低的代謝物

少量毒性代謝物

結(jié)合物第二相反應(yīng)

結(jié)合反應(yīng)第一相反應(yīng)

需借助各種轉(zhuǎn)移酶與乙?；⒐入赘孰?、葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、谷酰胺等結(jié)合分子量大于400～500者直接從膽汁排泄分子量小于300者進入血液，從腎臟排出

2021/4/2652代謝肝細胞P450酶的反應(yīng)流程

2021/4/2662代謝

影響藥物代謝的因素藥酶的遺傳多態(tài)性藥酶的誘導(dǎo)和抑制年齡、性別營養(yǎng)狀態(tài)飲酒2021/4/2673發(fā)病機制藥物代謝異常所致肝損害3.13.2免疫介導(dǎo)所致肝損害

2021/4/268藥物代謝異常所致肝損害3.13.1.1直接毒性作用3.1.23.1.3干擾細胞代謝間接毒性作用2021/4/2693.1.1藥物及其代謝產(chǎn)物的直接毒性

肝細胞膜及細胞骨架被破壞

核酸轉(zhuǎn)化和突變

肝細胞壞死可預(yù)測、與劑量、療程有關(guān)特點2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:35PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3肝毒性3.1.1撲熱息痛＋葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸結(jié)合物排出體外＋90％10％藥酶細胞色素p450

乙酰對苯醌＋GSH催化谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶

結(jié)合物無毒≤2g/日安全請見下頁服用過多

2021/4/26123.1.1服用過多谷胱甘肽耗竭乙酰對苯醌與肝細胞蛋白結(jié)合肝細胞死亡一般情況特殊情況一次服用10g致大范圍肝組織壞死甚至肝衰竭一次服用6g一次大量或經(jīng)常飲酒嚴(yán)重營養(yǎng)不良致谷胱甘肽嚴(yán)重不足忌用撲熱息痛2021/4/26133.1.2干擾細胞代謝的某些環(huán)節(jié)：如抑制酶的活性或阻礙某一分泌過程造成肝功能降低如氟甲酰胺：可抑制線粒體呼吸和影響三磷酸苷生成而導(dǎo)致肝細胞損傷2021/4/26143.1.3有酶誘導(dǎo)劑作用的藥物可加速藥物本身及其他藥物的代謝產(chǎn)生更多毒性產(chǎn)物而損害肝細胞有酶抑制劑作用的藥物可提高其他藥物的濃度，增加其毒性或使藥物在肝內(nèi)蓄積造成肝損害。2021/4/26153.2免疫介導(dǎo)所致肝損害3.2.1機制

藥物及其代謝產(chǎn)物引起過敏反應(yīng)，通過細胞免疫或體液免疫，造成肝細胞被免疫系統(tǒng)識別殺傷，損害肝功能，甚至造成重癥肝炎。非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥在體內(nèi)的中間代謝產(chǎn)物可與肝細胞蛋白質(zhì)結(jié)合，獲得抗原性，通過變態(tài)反應(yīng)機制而導(dǎo)致肝組織損傷。2021/4/26163.2免疫介導(dǎo)所致肝損害①不可預(yù)測性；②僅發(fā)生在某些特異體質(zhì)的人；③與藥物劑量和療程無關(guān)；④具有免疫異常表現(xiàn)；⑤可有肝外組織器官損害的表現(xiàn)。3.2.2特點2021/4/26174分類4.1按發(fā)病急緩4.14.1按病理類型按發(fā)病機制2021/4/26184.1按發(fā)病急緩急性肝損害慢性肝損害急性肝細胞損傷急性膽汁淤積

脂肪變性肝炎肝硬化膽汁淤積血管病變（肝靜脈栓賽、肝經(jīng)脈阻塞癥）

腫瘤2021/4/26194.2按病理類型肝炎型

瘀膽型

單純壞死型

脂肪肝型

混合型2021/4/26204.3按發(fā)病機制中毒性肝損害免疫介導(dǎo)性肝損害

2021/4/26215臨床特點潛伏期臨床表現(xiàn)實驗室檢查不同肝損害特點常見肝損害藥物及特點2021/4/26225.1潛伏期2周內(nèi)發(fā)病者占50～70%；8周內(nèi)發(fā)病者達80～90%；3個月以上發(fā)病者很少。2021/4/26235.2臨床特點發(fā)熱，約57～75%的患者用藥后7～23天（平均14天）出現(xiàn)不規(guī)則的發(fā)熱。

消化道癥狀（約60%）；皮膚瘙癢（約35～65%）；黃疸（約25～60%）；皮疹（約30～45%）。2021/4/26245.3實驗室檢查以血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高為本病特點；

其次是血清膽紅素、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、血清膽汁酸濃度增加，血漿白蛋白減少尿三膽（+）等。血象常有白細胞總數(shù)和嗜酸粒細胞總數(shù)增加，后者增加10%以上者約占15～30%。2021/4/26255.4不同肝損害特點5.4.1急性肝損害5.4.15.4.15.4.15.4.1慢性肝損害瘀膽性肝炎中毒性肝損害免疫介導(dǎo)性肝損害2021/4/26265.4.1急性肝損害臨床表現(xiàn)：乏力、嘔惡、食欲不振、黃疸、瘙癢、發(fā)熱、皮疹等，重者可表現(xiàn)急性肝衰竭特征，包括深度黃疸、出血傾向、腹水、昏迷、死亡。

理化檢查：ALT、AST、AKP升高，膽紅素升高；自身抗體（＋）、嗜酸性粒細胞增多、淋巴細胞增多等。＋異煙肼、苯妥英納、氟烷四環(huán)素、解熱鎮(zhèn)痛藥等

2021/4/26275.4.2慢性肝損害一般有長期服藥史

臨床表現(xiàn)：與慢性肝炎相似鑒別：自身免疫性肝炎2021/4/26285.4.3瘀膽性肝炎

氯丙醇、激素類、鎮(zhèn)靜藥抗精神病、抗甲狀腺藥抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥等

黃疸、瘙癢、發(fā)熱、高膽固醇血癥、皮膚黃瘤、膽管硬化、膽汁性肝硬化

。2021/4/26295.4.4中毒性肝損害劑量依賴、可預(yù)測潛伏期：數(shù)天至數(shù)月臨床表現(xiàn)：

多為肝細胞損傷特點。2021/4/26305.4.5免疫介導(dǎo)性肝損害無劑量依賴不可預(yù)測與體質(zhì)有關(guān)

特點：50％以上潛伏期：1～4周，數(shù)天至數(shù)月

發(fā)熱、黃疸、瘙癢、皮疹；外周血象嗜酸性粒細胞增多2021/4/26315.5常見肝損害藥物及特點藥物種類發(fā)病率臨床特點發(fā)病機制抗生素類大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、螺旋霉素、紅霉素、利君沙

多發(fā)于成年人，孕婦禁忌。首次使用多在10～20天發(fā)生肝損害，再次使用48小時內(nèi)迅速出現(xiàn)損害。發(fā)熱、腹痛、黃疸。肝細胞損傷和膽汁淤積。

藥物直接毒性、過敏反應(yīng)四環(huán)素類：四環(huán)素土霉素

4～10天發(fā)生。包括肝損害、氮質(zhì)血癥、胰腺炎。病死率較高。藥物直接毒性喹諾酮類：環(huán)丙沙星氧氟沙星1%肝細胞損傷和膽汁淤積藥物直接毒性表12021/4/2632藥物種類發(fā)病率臨床特點發(fā)病機制抗生素類Β-內(nèi)酰胺類：頭孢菌素、青霉素類

5%潛伏期1～6周。肝細胞損傷和膽汁淤積。

特異質(zhì)反應(yīng)磺胺類：柳氮磺胺吡啶

0.5~1%在14～30天出現(xiàn)損害，發(fā)熱、皮疹、黃疸、嗜酸性粒細胞增多。

病死率10％。免疫介導(dǎo)的過敏反應(yīng)

抗結(jié)核類抗結(jié)核藥：利福平異煙肼12.9%易感因素：年齡、聯(lián)合用藥、劑量。多在1～2月后發(fā)生，以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，病死率超過10％。利福平可影響膽紅素的代謝，臨床多伴黃疸。

毒性代謝產(chǎn)物表22021/4/2633藥物種類發(fā)病率臨床特點發(fā)病機制解熱鎮(zhèn)藥：撲熱息痛、阿司匹林、保泰松、布洛芬、消炎痛等14.1%與劑量過大、醉酒有關(guān)，潛伏期1天至數(shù)月。病死率高，美國10％自殺者服用。以肝細胞損傷為主。胃黏膜損傷、胃潰瘍、出血

藥物直接毒性、特異質(zhì)抗腫瘤藥：絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、甲胺蝶呤、抗嘌呤藥、抗嘧啶藥14.9%細胞損傷與膽汁淤積。慢性肝損害可見：肝硬化、血管損害、腫瘤。藥物直接毒性抗甲亢藥：他巴唑、甲亢平、丙基硫氧嘧啶等2.12%2～4周出現(xiàn)。除外丙硫氧嘧啶，大部分為膽汁淤積型。

與甲亢性肝炎鑒別藥物直接毒性、過敏反應(yīng)表32021/4/2634藥物種類發(fā)病率臨床特點發(fā)病機制降糖藥：優(yōu)降糖、拜糖平、曲格列酮等，

(磺酰脲類)

55%潛伏期1－6個月之間。肝細胞損傷和膽汁淤積。與糖尿病性肝病鑒別

藥物直接毒性（硝基苯基）

過敏反應(yīng)女性激素與口服避孕藥：40%消化道癥狀、瘙癢、黃疸。腫瘤、血管損害、膽石癥。

細胞損傷與膽汁淤積。藥物直接毒性抗精神病藥物：氯丙嗪、奮乃靜1~2%1～5周出現(xiàn)、瘙癢、黃疸、發(fā)熱、消化道癥狀。淤膽多見。多1～2月痊愈。免疫介導(dǎo)的過敏反應(yīng)抗驚厥、癲癇藥物：苯妥英納、卡馬西平、丙戊酸鈉潛伏期1周～4年不等。發(fā)熱、皮疹、黃疸、嗜酸性粒細胞增多。病死率30％

免疫介導(dǎo)的過敏反應(yīng)表42021/4/2635藥物種類發(fā)病率臨床特點發(fā)病機制抗抑郁藥：阿米替林托洛沙酮14.1%

肝細胞損傷與膽汁淤積藥物毒性鎮(zhèn)靜藥：安定佳樂定少

以膽汁淤積多見。

心血管用藥抗心律失常藥奎尼丁、異搏定、胺碘酮

9.8%

肝細胞損傷與膽汁淤積

與心源性肝病鑒別

中毒及免疫損傷抗高血壓藥：甲基多巴、肼曲嗪等

2~5%降脂藥：苯氧芬酸類表52021/4/2636藥物種類發(fā)病率臨床特點發(fā)病機制麻醉類藥：氯仿、氟烷異氟醚

55%由于手術(shù)中經(jīng)常出現(xiàn)缺氧、休克、輸血反應(yīng)感染，往往掩蓋了肝損傷的發(fā)生。多急性發(fā)作，病死率高約50％。常表現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等。

中毒及免疫性損傷中草藥：黃藥子、雷公藤、首烏、柴胡、大黃、青黛、川楝子、山豆根、山慈菇、合歡皮、貫眾、半夏、薄荷、天花粉、丁香、地榆、澤瀉、寄生、蒼耳子等。

發(fā)病多隱匿。臨床可表現(xiàn)為急、慢性肝損害、膽汁淤積、肝硬化、腫瘤。中毒及免疫性損傷表62021/4/2637祖國醫(yī)學(xué)對藥毒的認(rèn)識《素問。五常政大論》“病有新久，方有大小，有毒無毒，固宜常制矣。大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果蔬，食養(yǎng)盡之，無使過之?！薄度彘T事親》：“凡藥皆毒也，非止大毒、小毒謂之毒，雖甘草、人參不可不謂之毒，久服必有偏勝。”2021/4/2638祖國醫(yī)學(xué)對藥毒的認(rèn)識1。“藥”、“毒”相通：“藥”即是“毒”，“毒”即是“藥”，“毒藥”是藥物的統(tǒng)稱?！毒霸廊珪罚骸岸舅幷?，總括藥餌而言，凡能治病皆可稱為毒藥》”《醫(yī)學(xué)問答》：“夫藥本毒物，故神農(nóng)辨本草謂之嘗毒?！??！岸尽敝杆幬锏钠裕骸额惤?jīng)》：“藥以治病，因毒為能。所謂毒者，因氣味之偏也“3?！岸尽敝杆幮缘木停骸端貑枴Ｎ宄Ｕ笳摗?。“毒”指祛邪藥物的總稱：《神農(nóng)本草經(jīng)序錄》：“上藥120種為君，無毒，多服不傷人。欲不老延年，本上經(jīng)。中藥120種為臣，無毒有毒，斟酌其宜。欲遏病補贏者，本中經(jīng)。下藥120種為左使，多毒，不可久服，欲除寒熱邪氣，破積聚，本下經(jīng)?！?。指藥物的毒性：半夏有小毒，烏附有大毒。2021/4/2639祖國醫(yī)學(xué)預(yù)防藥毒的措施劑量控制：細辛不過錢。炮制控制：姜半夏、炒生地、附子先煎。配伍控制：十八反、十九畏。劑型控制：丸、散、煎劑的不同。療程控制:適當(dāng)?shù)寞煶獭?021/4/2640存在的問題目前所知的具有藥毒作用的中藥大多是根據(jù)藥理、毒理實驗得來的，少部分是通過臨床發(fā)現(xiàn)的。大多單味藥的致毒成分較清楚，但是缺乏復(fù)方的致毒研究。其他如劑量的相關(guān)性、配伍的相關(guān)性、療程的相關(guān)性都有待進一步研究探討。2021/4/26416診斷由于發(fā)病時間存在很大差異，臨床表現(xiàn)與用藥關(guān)系隱蔽，故難以診斷。藥物性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/4/2642藥物性肝損害診斷標(biāo)準(zhǔn)1用藥與臨床癥狀出現(xiàn)的時間關(guān)系2除外其他原因（病毒性肝炎、酒精性肝炎脂肪肝、阻塞性黃疸、自身免疫性肝病、心衰、中毒性肝炎、妊娠、肝豆?fàn)詈俗冃?、甲亢等?肝外癥狀（發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛白細胞減少、外周血象嗜酸性粒細胞增多）4有意或無意再用藥5所用藥物是否有肝損傷報告2021/4/26436.1用藥與臨床癥狀出現(xiàn)的時間關(guān)系（1）用藥至癥狀出現(xiàn)或檢查異常時間①4d～8W

3分

②4d以內(nèi)或8w以后1分

（2）從停藥至癥狀出現(xiàn)時間

①0～7d3分

②8～15d0分③＞16d－3分

（3）停藥至檢查正常的時間①膽汁淤積＜6M或肝細胞損傷＜2M

3分②肝細胞損傷＞2個月0分2021/4/26446.2除外其他原因病毒性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、阻塞性黃疸、自身免疫性肝病、中毒性肝炎、心衰、妊娠、肝豆?fàn)詈俗冃?、甲亢等①完全除?分②部分除外1分

③可能有其他原因-1分④可疑其他原因-3分有困難：合并、不明2021/4/26456.3肝外癥狀發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛、白細胞減少、外周血象嗜酸性粒細胞增多①4項以上陽性3分

②2～3項陽性1分

③1項陽性2分④無0分

2021/4/26466.4有意或無意再用藥①出現(xiàn)癥狀3分

②無癥狀0分

2021/4/26476.5所用藥物是否有肝損傷報告①有3分

②無（上市5年內(nèi)）1分

③無（上市5年以上）-3分2021/4/2648最后判斷：＞17確診14～17可能性大10～13有可能6～9可能性?。?除外

2021/4/26497.治療2021/4/26507治療7.1立即停藥

7.2臥床休息+飲食療法

7.3退黃：靜滴維生素C、茵梔黃

7.4解毒劑：谷胱甘肽、硫普羅寧、多稀磷脂酰膽堿、甘草甜素類藥物等。

7.5激素治療：Dex、強的松。7.6暴發(fā)性肝衰竭:人工肝。7.7特殊解毒劑；撲熱息痛引起肝壞死，可用N-乙酸半胱氨酸解毒；煙肼引起的藥物肝炎，可用大劑量的維生素B6；淤膽型肝炎可用熊去氧膽酸。2021/4/26517.8中醫(yī)藥治療常用藥物：黃連、黃芩、敗醬草、蘆根、生甘草、青皮、枸杞、女貞子、豬苓。

病機：藥毒直損肝臟，肝體失養(yǎng)，肝用失調(diào)，類及脾腎。治則：補肝體，調(diào)肝用，防肝變。2021/4/2652

8預(yù)防8.1用藥前應(yīng)慎重選擇

①抗生素類、抗腫瘤類及解熱鎮(zhèn)痛劑,引起過敏的可能性較大；②新藥特別是化學(xué)合成劑,未經(jīng)長期驗證的,要防止“試試看”的錯誤做法；③用藥量偏大及長期應(yīng)用,肝損害機遇較多,也不能大意；④用藥品種宜少而精；⑤聯(lián)合用藥，應(yīng)警惕藥物間的代謝產(chǎn)物,形成新的肝毒性物質(zhì)。2021/4/26538.2用藥時應(yīng)避開不利情況

8預(yù)防空腹或饑餓，營養(yǎng)