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文檔簡介
中醫(yī)病機辨證新體系的構(gòu)建及臨床應(yīng)用1病機辨證理論的淵源與進展
1.1《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病機十九條”是病機辨證的理論
淵源《黃帝內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)學(xué)奠定了堅實的理論基礎(chǔ),包括中醫(yī)生理、病理、診斷、治療和預(yù)防等內(nèi)容,堪稱“醫(yī)家之宗”,與《史記扁鵲倉公列傳》所謂“然必審診,起度量,立法規(guī),稱權(quán)衡,合色脈表里有余不足順逆之法,參以人動靜與息相應(yīng),乃可以論”全都,都強調(diào)四診合參、審證求機和辨機論治。以病機為核心的辨證方法,可以為中醫(yī)理論與臨床之間構(gòu)架一座橋梁?!端貑栔琳嬉笳摗分械摹安C十九條”中反復(fù)強調(diào)病機分析的重要性和必要性,系統(tǒng)論述了辨證論治的內(nèi)容、方法與步驟,揭示了病機的內(nèi)涵主要包括病位、病性和病勢三個方面,并舉例風(fēng)、寒、濕、熱、火、五臟、上下等病機辨證思路作為示范,具有重要的學(xué)術(shù)價值,是病機辨證方法的理論淵源。后世各種辨證方法多以此為思路,如六經(jīng)辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證等是以病位為主,八綱辨證、病因辨證等是以病性為主進行辨證。
1.2后世醫(yī)家病機理論創(chuàng)新為構(gòu)建病機辨證體系奠定基礎(chǔ)
《傷寒雜病論》不僅對外感熱病中的風(fēng)寒致病病機演化規(guī)律的總結(jié)示人以法規(guī),對痰飲、瘀血等病機致病特點的熟悉也為后世病機理論新說奠定了基礎(chǔ)。后世名醫(yī),以金元醫(yī)家為代表,對《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》中的理論,綻開深度的反思和發(fā)揮,各自形成新的學(xué)說,豐富了中醫(yī)病機理論內(nèi)涵,有效指導(dǎo)臨床應(yīng)用,為構(gòu)建病機辨證體系奠定基礎(chǔ)。如劉完素對《黃帝內(nèi)經(jīng)》深有討論,感悟出“識病之法,以其病氣歸于五運六氣之化”“六氣變亂而為病者,乃相兼而同為病”(《素問病機原病式》),將病機十九條內(nèi)容擴充為“五運主病(五臟諸?。焙汀傲鶜鉃椴 眱深悾埂皩彶觳C,無失氣宜”有了詳細的內(nèi)涵,以及所撰《黃帝素問宣明論方》《素問病機氣宜保命集》等著作,開啟金元以后中醫(yī)病機理論的創(chuàng)新進展。李東垣在對《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》理論與臨床傳承基礎(chǔ)上,以脾胃理論為核心,旁涉五臟六腑、氣血陰陽,自成體系。如宗《素問至真要大論》“勞者溫之”“損者益之”思想,創(chuàng)補中益氣湯等系列名方,以治脾胃氣虛、清陽下陷、陰火上沖諸證,重視因人、因時、因地,隨機變通用藥。并提出:“后之醫(yī)家,宗《內(nèi)經(jīng)》法,學(xué)仲景心,可以為師矣”。朱丹溪則上承《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》要旨,得劉完素、李東垣之傳,對中醫(yī)病機理論又有頗多創(chuàng)新。如在《丹溪心法》中設(shè)“審察病機,無失氣宜”專篇,在確定劉完素病機理論的基礎(chǔ)上,首先提出“邪氣各有所屬也,當(dāng)窮其要于前;治法各有所歸也,當(dāng)防其差于后。蓋治病之要,以窮其所屬為先”,正是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》治病求屬之道的深刻把握。同時創(chuàng)立了滋陰學(xué)說,補充了李東垣氣虛理論;創(chuàng)建氣血痰瘀郁等病機新理論及相應(yīng)方藥等,使中醫(yī)病機理論體系得以更加豐富與充實。明清以后醫(yī)家,以溫病學(xué)派為代表,對外感熱病疫毒及毒邪致病理論的深化討論,為當(dāng)今從毒論治內(nèi)外諸病奠定了理論基礎(chǔ)。他如張景岳、喻嘉言、葉天士、薛雪、徐靈胎、王孟英、王清任、王旭高等皆重視病機理論對臨床辨證的指導(dǎo)作用。
1.3病機辨證新方法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,寓有新的理論內(nèi)涵
眾所周知,《傷寒雜病論》首創(chuàng)六經(jīng)辨證方法,傷寒之“六經(jīng)”既源自《素問熱論》,又有新的發(fā)揮,使六經(jīng)辨證方法自成體系。同時,張仲景對八綱辨證、臟腑辨證等方法也有詳細應(yīng)用,與《黃帝內(nèi)經(jīng)》重視病機辨證的基本思想全都。明清以降,名醫(yī)輩出,面對臨床新發(fā)疾病,前人所創(chuàng)辨證理論在詳細應(yīng)用時尚有局限性,為此,葉天士創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證、吳鞠通創(chuàng)三焦辨證新方法,二者在概念上都傳承于《黃帝內(nèi)經(jīng)》及前人所述,但在內(nèi)涵上皆又有所創(chuàng)新。如營衛(wèi)氣血之名源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,主要是指人體生理功能的不同狀態(tài)?!峨y經(jīng)》《傷寒論》及溫病學(xué)家,都曾用衛(wèi)氣營血概念來反映疾病不同階段的病理變化。葉天士則直接用衛(wèi)氣營血概念,將溫病的病理過程劃分為四個階段,闡明溫病在不同階段的病機特點及溫邪的傳變過程,成為有效指導(dǎo)溫病辨證的理論體系。綜觀歷代各家各種病機理論新說,每多零散而未成體系,因此,以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“氣為一元”的整體觀為主導(dǎo),以病機十九條為基礎(chǔ),構(gòu)建中醫(yī)病機辨證理論新體系,實有必要。
2病機辨證體系的構(gòu)建
2.1構(gòu)建基礎(chǔ)
我們曾在內(nèi)科課堂教學(xué)中,首先明確病因與病機兩者之間的因果關(guān)系,從每個病證的病機發(fā)生進展演化轉(zhuǎn)歸,聯(lián)系病證的相關(guān)性,以體現(xiàn)證候的可變性、時相性、交叉復(fù)合性。同時開設(shè)“臟腑病機詞匯類證鑒別”系列講座,介紹以臟腑為主體的病機辨證,鑒別類證之間的異同及其治法方藥,使教材的規(guī)范學(xué)問活化為有用技能,提出了“審證求機、辨機論治”是敏捷應(yīng)用辨證論治的重要思辨方法。進而引申為科研設(shè)計的立論依據(jù),如曾以“瘀熱相搏”這一復(fù)合病機證素為主證,針對不同疾病的瘀熱子證,先后立題討論了出血熱的“瘀熱水結(jié)證”,出血性疾病的“瘀熱血溢證”,出血性中風(fēng)的“瘀熱阻竅證”,重癥肝炎的“瘀熱發(fā)黃證”及慢性乙型肝炎的“濕熱瘀毒證”等等。凸現(xiàn)了病機的層次性、復(fù)合性,從多方面展現(xiàn)了病機辨證的有用價值及引領(lǐng)作用。
2.2總體思路
以病理因素為主綱,臟腑理論為基礎(chǔ),病機證素為條目,癥狀體征為依據(jù),病性病位為核心,病勢演化測轉(zhuǎn)化,多元辨證為內(nèi)涵,活化辨證謀創(chuàng)新,提示治則為目的。真正體現(xiàn)辨證論治的靈魂。
2.3抓綱帶目,倡建病機十三條
依據(jù)病理因素的不同特性和臨床表現(xiàn),概述其要領(lǐng)如下:風(fēng)病善變,寒多陰伏,火熱急速(溫暑同類),濕性纏綿,燥勝傷津,痰證多怪,水飲同源,瘀有多歧(血病多瘀),氣病多郁(疑病多郁、郁病多雜),虛多久病,毒多難痼,疫為戾氣,多因復(fù)合——風(fēng)火相煽、寒熱錯雜、濕熱郁蒸、痰瘀互結(jié)、瘀熱相搏、燥濕相關(guān)、邪實正虛、多臟同病等等。并擬據(jù)此組合成病機辨證網(wǎng)絡(luò),以示其因果交叉復(fù)合關(guān)系,使病機辨證從源頭上得到活化,體現(xiàn)“證”是病機單元交叉組合的客觀現(xiàn)象,病機單元是證候的基本要素。也就是我們以病理因素為主導(dǎo)的用意所在。
2.4辨病理因素是病機辨證的主導(dǎo)
病理因素既是疾病續(xù)發(fā)的其次病因,病證表現(xiàn)于外的病理現(xiàn)象,因而隨著病勢的演化轉(zhuǎn)化,每與相關(guān)病邪雜合或從化,這也就提示了病機證素是有其變動轉(zhuǎn)化的。證是病機動態(tài)演化的客觀表現(xiàn)。通過求理定性、從性定位,表明病機辨證當(dāng)以辨病理因素為主導(dǎo)。
2.5病機證素是辨證的內(nèi)核
證是病的外在表象,機是病的內(nèi)在本質(zhì),“證”本質(zhì)的討論并不代表是辨證的源頭,只有“審證求機”才能把握病的實質(zhì),做到從外知內(nèi),從證測機,進而從機測證,據(jù)此可以認為病理因素的內(nèi)核應(yīng)是病機證素。所謂病機證素,是指辨識證候的病機要素,能概括、體現(xiàn)疾病某一證候的病理特點,使病機與證候做到有機的統(tǒng)一,通過對癥狀、體征的辨析取舍,提取可供辨證的證候要素(簡稱證素),與相關(guān)病機單元組合成證,并可隨病勢病情而演化轉(zhuǎn)化。體現(xiàn)以辨機為目的,意在使辨證得到活化,適應(yīng)臨床應(yīng)用,不同于證素的計量辨證,重在以證為依據(jù),使之規(guī)范化。
2.6病理因素的多元交叉、因果轉(zhuǎn)化,是復(fù)合病機的病理基礎(chǔ)
病理因素是疾病發(fā)生的重要中間環(huán)節(jié),打算疾病的性質(zhì)、病位,演化及轉(zhuǎn)歸,且常相互兼夾、復(fù)合為患。因而病機證素的組合也有單一病機、兼夾病機、復(fù)合病機之分。除單一病機外,所謂兼夾是指兩種單一病理因素的雜合,雖有主次關(guān)系,但無新的質(zhì)變;復(fù)合病機是指兩種以上的病理因素互為因果,膠結(jié)和合,形成新的致病特質(zhì),促使病勢的演化進展。詳細表現(xiàn)有多病性復(fù)合、多病位復(fù)合。多病性復(fù)合,即多種病理因素互為因果。如“風(fēng)火相煽證”的病機特點表現(xiàn)為“風(fēng)助火勢,火動風(fēng)生”;“濕遏熱伏證”的病機特點為“熱處濕中,濕遏熱外,如油入面”。他如我曾提出慢性乙肝的基本病機病證是“濕熱瘀毒、肝郁脾虛證”,認為病理因素有濕、熱、瘀、毒、郁、虛,病性以實為多,實中有虛,病位在肝、脾,表現(xiàn)有多病理因素的因果互動轉(zhuǎn)化,具有簡單、多變的特點。多病位復(fù)合,即多臟同病,病位有其關(guān)聯(lián)性和廣泛性,如《素問玉機真臟論》言:“五臟相通,移皆有次,五臟有病則各傳其所勝?!憋@示了臟腑整體觀的特色,病理生理的相關(guān)性,如多個病種表現(xiàn)的肝脾、肺腎、肝腎、肺脾或肝脾腎等同病,特殊是在急難病證方面的多臟同病,對臨床更有重要的有用價值。病勢是指疾病發(fā)生進展及轉(zhuǎn)歸、證候動態(tài)演化的趨勢,可隨體質(zhì)而從化,雖然演化多歧,但仍有肯定規(guī)律可循,可助于對病證進展的預(yù)見性??傊C的多因交叉轉(zhuǎn)化,是復(fù)合病機形成的發(fā)病學(xué)基礎(chǔ),反映了不同病理因素之間、不同臟腑之間的病機轉(zhuǎn)化、傳變規(guī)律,是臨床辨證必需把握的關(guān)鍵。
3病機辨證的臨床應(yīng)用
3.1病機辨證的臨床應(yīng)用基本要領(lǐng)及程序
首以病機十三條為綱要[6]。精煉論述該條的“概念”“病理要點”“臨床特點”“治療原則”以助理解與病機證素的相關(guān)性。次以病機證素為條目,各條目下列有辨證、病性、病位、病勢演化、治法、方藥范例、加減、臨證備要諸項。為突出臨床有用性,將“辨證”依據(jù)分列為“特異癥”“可見癥”“相關(guān)舌脈”,以供辨析取舍,依據(jù)“但見一癥便是,不必悉具”的啟示,尤以特異癥為重點;闡述“病性、病位、病勢”,意在提示辨證的印象;“治療”部分列舉“治法、方藥范例、加減”,以供參考應(yīng)用;并列“臨證備要”,以加深實踐啟悟;附加病案舉例,學(xué)以致用。對“兼夾病機證素”,可按主次歸屬,列出證名、治法,以供與相關(guān)病理因素聯(lián)系互參。
3.2病機辨證的臨床應(yīng)用范例
上述病機十三條是從宏觀層面所提出的病機辨證綱領(lǐng),臨床可以此為指導(dǎo),依據(jù)各種不同病證的臨床表現(xiàn),按其病理特點,確定每個疾病的病機證素主要條目,制定詳細的病機辨治方案,從多元辨證求機角度,交叉組合病機證素,落實到臨床應(yīng)用。以臨床常見急重癥中風(fēng)為例,其主要病機證素條目為瘀熱阻竅。雖然中風(fēng)包括出血性腦血管病和缺血性腦血管病兩大類,但“瘀熱阻竅”是中風(fēng)急性期的基本病機,表現(xiàn)為瘀熱阻竅證,因瘀熱相互搏結(jié),血氣蒸騰于上,蒙蔽神明清竅,腦中蓄血所致,且風(fēng)、火、痰、瘀、虛皆由瘀熱所衍生。臨床可見發(fā)熱、神昏、偏癱、失語等癥狀體征,以瘀熱征象伴見神志特別為特征。其辨識的特異癥為神昏、躁擾不寧,半身不遂、口歪眼斜,面色紅赤或深紫;可見癥為昏蒙不語、神志恍惚欠清,肢體強痙拘急,舌強語謇,腹脹硬滿、便干便秘,發(fā)熱、甚至高熱;舌脈表現(xiàn)為舌質(zhì)紅絳或紫黯、苔黃,脈弦滑數(shù)或結(jié)。病性以實為主,病位在腦竅;病勢演化為瘀熱熾盛,燔灼陰津,因?qū)嵵绿摱胸拭撝?,?dǎo)致陰竭陽亡。瘀熱阻竅證病危勢急,故當(dāng)急挫病勢,瀉其實熱,通其瘀滯。治予涼血化瘀、通腑泄熱,方選《千金要方》犀角地黃湯和《傷寒論》桃核承氣湯。常用藥有大黃、水牛角、生地黃、赤芍、桃仁、黑山梔、丹皮、三七、地龍、冰片等,并依據(jù)病情加減用藥。臨床實踐表明應(yīng)用涼血通瘀法治療出血/缺血兩種不同類型中風(fēng)的瘀熱阻竅證,療效均佳,體現(xiàn)了中醫(yī)基于病機的“異病同治”特色以及方藥的雙向調(diào)整作用。僅以上述條目的主要內(nèi)容為范例,臨證可舉一反三。
4病機辨證討論展望
開展中醫(yī)病機辨證理論體系的討論,既要源于臨床,以傳承為基礎(chǔ),又要回歸臨床,以切實指導(dǎo)臨床有用。為此,我們今后將要重點開展工作包括:(1)病機理論體系的深化討論。由于既往中醫(yī)病機理論體系散見于各家學(xué)說之中,尚未形成統(tǒng)一的病機理論體系。我們“從上而下”,初步構(gòu)建了以病機十三條為綱的病機辨證新體系,今后進一步要形成“中醫(yī)病機辨證網(wǎng)絡(luò)”,以便更能有效指導(dǎo)臨床應(yīng)用;對“病機十三條”中的毒、疫兩條與其他條目的關(guān)系,尚需進一步明確,疫有一氣一病的特別性,毒因邪盛而生,為病廣泛,二者既是病因又是病機要素;對“虛多久病”中的臟腑虛實病機和“多因復(fù)合”中的復(fù)合病機等,皆需要進一步充實與細化。(2)推廣應(yīng)用。開展病機理論討論的宗旨在于有效指導(dǎo)臨床實踐應(yīng)用,此前,我們對瘀熱病機理論開展了系統(tǒng)討論并實現(xiàn)推廣應(yīng)用,取得初步成效?,F(xiàn)階段,我們將以
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