腰間盤椎間孔針刀治療精品課件醫(yī)學課件

腰椎間盤突出癥針刀椎間內外孔松解術解剖學基礎及安全性研究2021/4/261

【摘要】目的：設計一種針刀新入路，使進針刀路徑變短、進針刀角度達到最佳，并對盲視下針刀松解部位更加精確、安全。方法：通過精細解剖學研究和體表定位學分析。結論：證明該方法安全、精確度高、危險性小、臨床療效好，值得推廣使用。

【關鍵詞】腰椎椎間孔外口針刀松解解剖學基礎

安全性研究

2021/4/2621994年朱漢章老師提出思路，當時臨床上只是在關節(jié)突外緣試探性的治療；1995筆者接受了神經(jīng)阻滯療法的入路方式和對椎間孔及周圍相關解剖詳細研究之后，形成了較清晰的治療思路，并成熟的運用于腰椎間盤突出癥的治療；2021/4/2631998年宋文閣教授較早地闡述了該治療方法的診療思路；

2003年任月林教授也對該治療方法做了詳細的闡述；筆者所設計的椎間外孔松解術與已提出的相關松解部位和相對安全性界定稍有不同，所以不惴分析提出，供針刀同仁參考。2021/4/264

一般的腰部系統(tǒng)解剖都較熟悉，但與腰椎間盤突出癥的病因和治療密切相關的一些較細微和特殊部位的精細解剖易被忽略，所以有必要提出。

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腰椎椎間孔組成

腰椎椎間孔前部由上位椎體的下后緣和下位椎體的上后緣及椎間盤側后緣組成；椎間孔上下緣由上下椎弓切跡組成；椎間孔后緣由關節(jié)突關節(jié)組成。

椎間孔形態(tài)及神經(jīng)根受壓后力學關系示意

2021/4/266腰椎椎間孔內外口松解解剖依據(jù)腰椎椎體從腰1到腰5往下逐漸增大，相應椎管也逐漸增大；后縱韌帶自上而下逐漸變窄，這也是下腰段中央型椎間盤突出較常見的病因之一；腰椎關節(jié)突呈矢狀位，關節(jié)突距離自上而下漸增大呈菱形狀，L4-5、L5-S1處距離最大，這給針刀在關節(jié)突內緣最大距離處進椎管松解側隱窩及椎間盤后外緣提供了可能；脊髓硬膜囊自上而下逐漸變細，在腰4、腰5、骶1處和椎管內外側壁形成間隙，這與第一點形成反比，給針刀在不形成對硬膜囊損傷的情況下刺入側隱窩提供治療可能。2021/4/267神經(jīng)根在穿出椎間孔時位于上二分之一部位，下二分之一主要由脂肪結締組織填充；腰動脈、腰神經(jīng)根位于椎間孔的上半部，椎間盤在椎間孔的任何位置突出，都不能直接壓迫穿行于椎間孔的神經(jīng)根。腰椎間盤向后外側間隙突出，在椎間孔內神經(jīng)根雖然沒有受到直接的壓迫，但受到了間接的壓迫。椎間孔有血管（腰動脈、脊支）及纖維脂肪組織充填。腰動脈自腹主動脈發(fā)出，沿椎體下緣腰動脈切跡在椎間孔上二分之一部進入椎管，滋養(yǎng)椎間盤等組織；由此可見，椎間外口下二分之一部位為安全松解部位。2021/4/268

腰神經(jīng)根從椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前、向下方斜行越過椎間盤纖維環(huán)，它與下一椎體的上緣及其上關節(jié)突的前外側面構成一無重要組織結構的安全三角區(qū)，即所謂的“三角工作區(qū)”，椎間盤纖維環(huán)的后外側部即位于此區(qū)內，且表面無骨性結構遮擋。

圖2安全工作三角區(qū)及針刀松解處示意

2021/4/269鐘表式安全部位界定

我們人為地把椎間孔比作一個鐘表，上頂端(頭側)定為12點，下頂端定為6點，腹部(前)確定為3點，背部(后)確定為9點(不管哪一側），6-9點位置正好是“工作三角區(qū)”。在腰椎椎間外孔6點治療，非常安全，而接近3點位置，則為腰動脈，較危險。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3治療時體表定位要點：同一椎體下緣和棘突下緣處于同一平面，棘突間隙即椎間隙，即椎間盤平面位置；上位椎體棘突下緣和下位椎體橫突上緣處于同一平面；腰椎棘突呈三角形，椎體下緣粗大，較肥胖人可從側面摸到棘突下緣；髂嵴最高點連線一般平腰4、腰5棘突間隙，髂后上棘連線一般平腰5、骶1棘突間隙。2021/4/2612針刀在椎間外孔松解的治療方法患者取俯臥位，腹部墊20厘米左右的高枕，使椎間孔處于擴大狀態(tài)。定點：患椎棘突間隙中點旁開后正中線三橫指（約4.5厘米），（上腰椎為2.5～3厘米，下腰椎為3～4.5厘米），常規(guī)皮膚消毒，用龍膽紫作標記。用3號針刀與人體矢狀面呈45度角刺入，刀口線與脊椎縱橫平行。直達腰椎橫突根部上緣，即小關節(jié)外側緣。刀刃稍向前下方深入，在椎間孔外口6點至9點鐘位置沿骨緣輕輕切割2～４刀。如果椎間盤突出較大時，針刀可繼續(xù)深入切割椎間盤突出組織3-4刀，以起到分離減壓的目的。2021/4/26132021/4/26142021/4/26152021/4/26162021/4/26172021/4/26182021/4/2619

適用范圍及安全性討論以往對腰椎椎間孔的針刀松解的描述往往都比較模糊，未提出過安全區(qū)治療。筆者依據(jù)精細解剖學對椎間外孔的松解范圍作了較安全的界定，可消除眾多針刀醫(yī)務工作者對椎間外孔松解術的疑慮和恐懼；椎間外口松解法適用于椎間盤后外側型突出、中央型突出、小關節(jié)滑膜嵌頓壓迫神經(jīng)根者，松解時相對安全，療效好；曾有人用針刀直刺關節(jié)囊外側松解椎間孔外口，從解剖形態(tài)來看，是達不到松解目的的，因為針刀不可能自由彎曲后深入凹陷的椎間外孔。

2021/4/2620椎間外口松解時在旁開棘突4.5cm處、與人體矢狀面呈60o夾角處進針刀，針刀入路路徑稍長，針刀易入腹腔。椎間外口松解時后外側入路途徑相對較安全。只要注意進針刀方向與軀干矢狀面的夾角（45°角），一般都相對安全。椎間外口松解方法適用于L1-L4椎間盤突出癥的治療，L5、S1椎間盤因其兩側有髂骨阻擋，故進針刀方向不能呈45o夾角，只能在棘突間旁開2指許（約3cm）處定點，針刀直刺達椎間外孔6點鐘處。余操作方法同上。2021/4/2621內口松解方法僅適用L4-5、L5-S1椎間盤突出、小關節(jié)增生及中央型椎間盤突出癥的治療，因為在此段椎管中，硬膜囊向下逐漸變細，椎管反而增大，經(jīng)小關節(jié)內側緣間隙，正好可以避開硬膜囊；用內口松解方法松解后，為安全起見，讓患者絕對臥床24h，并給予抗炎治療；內口松解方法在1周內不可重復治療，以免引起椎管內感染、出血過多。2021/4/2622該方法要求解剖及操作熟練者使用，以免刺傷神經(jīng)根及硬膜囊，引起腦膜刺激癥。操作時，應緩慢進針刀。

2021/4/26239、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:51:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26249、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:51:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26259、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:51:06PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26269、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:06PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/