嚴重內分泌與代謝紊亂性疾病精品課件

嚴重內分泌與代謝紊亂性疾病余姚ICU2021/4/261精品可修改余姚ICU講課內容一、糖尿病酮癥酸中毒二、糖尿病高滲性昏迷三、甲狀腺危象四、腎上腺危象2021/4/262精品可修改余姚ICU糖尿病酮癥酸中毒

糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素分泌嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂而出現的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質平衡失調等一系列改變?yōu)橹饕憩F的臨床綜合征。定義：是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥。2021/4/263精品可修改感染；過量攝入高糖、高脂飲食；應激情況；降糖藥物劑量不足或中斷；妊娠或分娩；胰島素抵抗；不合理應用對糖代謝有影響的藥物等。糖尿病酮癥酸中毒誘因：余姚ICU2021/4/264精品可修改胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑＜病理生理＞脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴重缺乏乙酰乙酸↑+糖尿病酮癥酸中毒余姚ICU2021/4/265精品可修改余姚ICU糖尿病酮癥酸中毒前驅癥狀：糖尿病三多一少癥狀加重；

臨床期：惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、嗜睡、

煩躁、面頰潮紅、呼氣有爛蘋果味；

晚期：嚴重脫水（尿少、皮膚彈性差、脈弱、血

壓下降、遲鈍、昏迷）；特殊表現：急腹痛（高滲引起腹膜反應）。臨床表現：2021/4/266精品可修改余姚ICU尿檢：尿糖、尿酮體強陽性，可有蛋白尿、管型尿；血檢：高血糖（多在16.7～33.3mmol/L）；代謝性酸中毒；總鉀降低，血清鉀可正?；蚪档停ㄋ嶂卸緯r鉀進入細胞內）；尿素氮、肌酐可升高（血液濃縮）；血白細胞升高（應激）。糖尿病酮癥酸中毒輔助檢查：2021/4/267精品可修改余姚ICU糖尿病酮癥酸中毒

對臨床凡具有糖尿病酮癥酸中毒癥狀而疑為該病的患者，立即檢查尿糖和尿酮體。如果尿糖、尿酮體陽性的同時血糖增高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。

診斷標準：2021/4/268精品可修改

碳酸氫鹽（mmol/L）pH輕度<20<7.35中度<15<7.20重度<10<7.05糖尿病酮癥酸中毒分級余姚ICU2021/4/269精品可修改余姚ICU

小劑量（速效）胰島素安全、有效，可按0.1u/kg.h開始，約4~6u/h，血糖下降速度在70~110mg/h為宜，根據血糖下降速度調整胰島素用量，尿酮體轉陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射。糖尿病酮癥酸中毒治療：⑴胰島素：⑵輸液：

是搶救糖尿病酮癥酸中毒的重要措施，患者輸液量可按原體重的10%估計。1000~2000ml/前4h內；

4000~5000ml/24h內；2021/4/2610精品可修改9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:50:09PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3余姚ICU

血糖>13.9mmol/L時，可補生理鹽水，伴低血壓或休克者聯合膠體溶液，注意監(jiān)測血鈉；血糖<13.9mmol/L時，可過渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產生。糖尿病酮癥酸中毒⑵輸液：治療：⑶糾正電解質：重點是補鉀治療；補鉀總量：KCl6~10g；見尿補鉀；血鉀≥6.0mmol/L或無尿時暫不補鉀。2021/4/2612精品可修改余姚ICU⑷糾正酸堿失調：糖尿病酮癥酸中毒治療：

輕中度糖尿病酮癥酸中毒，胰島素+葡萄糖輸入多可糾正；僅當血PH≤7.0時用小量碳酸氫鈉；⑸其他：祛除誘因，治療伴發(fā)疾病。⑹監(jiān)測：血糖、電解質、血氣/q2h；尿糖、尿酮體及生命體征；肝、腎功能，心電圖等相關檢查；尿酮體轉陰后酌情延長監(jiān)測間隔時間。2021/4/2613精品可修改余姚ICU糖尿病酮癥酸中毒預防：

提高對糖尿病酮癥酸中毒癥狀的早期識別；

1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療；

2型糖尿病合理用藥，在應激及急性伴發(fā)病時密切監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體等；糖尿病患者應定期監(jiān)測血糖。2021/4/2614精品可修改余姚ICU糖尿病高滲性昏迷特點：

一種常發(fā)生在老年2型糖尿病患者的急性并發(fā)癥，在1型糖尿病患者較少見；臨床表現與酮癥酸中毒相似，但尿中沒有酮體，少有酸中毒；血糖和血滲透壓很高，患者很容易發(fā)生昏迷；一旦發(fā)病，死亡率也遠比酮癥酸中毒昏迷為高；處理和搶救的原則與糖尿病酮癥酸中毒相近。

2021/4/2615精品可修改余姚ICU糖尿病高滲性昏迷⑴有糖尿病而毫無察覺，沒有采取正規(guī)的治療，甚至因其他疾病而誤用高糖輸液，致使血糖顯著升高。常見誘因：⑶老年人渴感減退，飲水中樞不敏感，而造成進水太少血液濃縮等等。⑵應激：有感染、心絞痛或心肌梗塞、腦血管意外、外科手術等急性情況。2021/4/2616精品可修改利尿劑口渴中樞受損

限制液體攝入

脫水、低血鉀應激激素分泌↑胰島素相對不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑糖尿病高滲性昏迷余姚ICU2021/4/2617精品可修改余姚ICU糖尿病高滲性昏迷

早期：煩渴、多尿、乏力、頭昏、食欲不振、惡心、嘔吐等；以后：逐漸發(fā)展為嚴重脫水、四肢肌肉抽動、神志恍惚、定向障礙、煩躁或淡漠乃至昏迷。臨床表現：⑴癥狀：⑵體征：

皮膚干燥，彈性降低，舌干、眼球凹陷，血壓下降甚至休克，呼吸淺、心率快。⑶神經系統體征多種多樣：如昏迷、癲癇樣大發(fā)作、輕偏癱、失語、自發(fā)性肌肉收縮、偏盲、眼球震顫、視覺障礙、病理反射陽性、中樞性體溫升高等。2021/4/2618精品可修改余姚ICU糖尿病高滲性昏迷臨床診斷：⑴血糖顯著升高，多超過33.3mmol/L，甚至高達83.3-266.6mmol/L；

⑵

血滲透壓超過320mosm/L，多超過350mosm/L（正常值280－300mosm/L）；⑶血鈉、尿素氮、肌酐等增高，CO2結合力降低；⑷血白細胞可增高；⑸血酮體可以陽性或陰性；⑹血鉀可以正常，但體內總鉀明顯降低；2021/4/2619精品可修改余姚ICU糖尿病高滲性昏迷治療：⑴輸液：

患者一般較酮癥酸中毒脫水更嚴重，應立即補液糾正脫水；

輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低，使用生理鹽水；血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素；

輸液量：早期液體補充十分重要（可按治療酮癥酸中毒方法），總補液量約占體重的10~12%。2021/4/2620精品可修改余姚ICU糖尿病高滲性昏迷治療：⑵胰島素：可按治療酮癥酸中毒方法，血糖不宜下降過快過低。⑶補鉀：可按治療酮癥酸中毒方法。⑷滲透壓不宜下降過快。⑸其他：去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥。⑹監(jiān)測：血糖、電解質、生命體征q2h；有條件尤其是伴有心功能不全時監(jiān)測CVP；滲透壓下降至正常后延長間隔時間。2021/4/2621精品可修改余姚ICU糖尿病高滲性昏迷預防：

⑴定期自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合理范圍內；

⑵老年人保證足夠飲水；

⑶對中樞神經系統障礙者保證出入量平衡；

⑷糖尿病患者需用脫水劑者應監(jiān)測血糖、血鈉及滲透壓；

⑸糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴重感染等疾病時，保證足夠水分攝入。2021/4/2622精品可修改余姚ICU甲狀腺危象

是甲狀腺功能亢進最嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)生在甲亢未治療或控制不良的患者，在感染、手術、創(chuàng)傷或突然停藥后，出現以高熱、大汗、心動過速、心律失常、嚴重嘔瀉、意識障礙等為特征的臨床綜合征。概念：2021/4/2623精品可修改⑴感染；⑵手術；⑶不適當地停用抗甲狀腺藥物；⑷放射性碘治療；⑸應激狀態(tài)；甲狀腺危象誘因：余姚ICU2021/4/2624精品可修改⑴大量甲狀腺激素釋放入血；⑵兒茶酚胺活性增強；⑶腎上腺皮質功能減退；甲狀腺危象發(fā)病機制：余姚ICU2021/4/2625精品可修改活躍型危象

⑴發(fā)熱：體溫＞39℃，皮膚潮紅、大汗淋漓。

⑵心血管表現：心動過速（140～240次／分），心律失常，脈壓差增大，部分患者可發(fā)生心衰或休克。

⑶胃腸道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐及腹瀉，部分患者伴有黃疸和肝功能損傷。

⑷神經精神癥狀：煩躁不安、激動、定向力異常、焦慮、幻覺，嚴重者可出現譫妄和昏迷。甲狀腺危象臨床表現：余姚ICU2021/4/2626精品可修改淡漠型危象

少部分中老年病人表現為神志淡漠、嗜睡、虛弱無力、反射降低、體溫低、心率慢、脈壓小，最后陷入昏迷而死亡。甲狀腺危象臨床表現：余姚ICU2021/4/2627精品可修改⑴血象：多無異常。⑵甲狀腺激素譜：T3、T4、PBI(血清蛋白結合碘)可明顯增高，也可在一般的甲亢范圍內。⑶電解質：血鈉、血氯、血鈣減低，部分病人血磷與血鉀升高。⑷其他：肝功檢查可見黃疸指數升高及轉氨酶異常，血清膽固醇降低，少部分患者血清尿素氮升高。⑸淡漠型危象實室驗檢查不如活躍型改變顯。甲狀腺危象輔助檢查：余姚ICU2021/4/2628精品可修改甲狀腺危象診斷依據：危象前期危象期體溫<39℃>39℃心率120-150次/分>160次/分出汗多汗大汗淋漓神志煩躁嗜睡躁動譫妄、昏睡昏迷消化道癥狀食欲下降、惡心嘔吐大便次數增多腹瀉體重降至40-45kg以下降至40-45kg以下余姚ICU2021/4/2629精品可修改⑴嚴密觀察病情：監(jiān)測生命體征的變化，發(fā)現異常及時處理。⑵緊急處理

1)降低甲狀腺激素濃度：

①抑制甲狀腺激素合成，首選丙硫氧嘧啶；

②抑制甲狀腺激素釋放，選用復方碘口服液；

③清除血漿內激素，采用血液透析、濾過或血漿置換。甲狀腺危象救治與護理：余姚ICU2021/4/2630精品可修改2)降低周圍組織對甲狀腺激素的反應：

①普萘洛爾：抑制外周組織T4轉換為T3。

②利血平和胍乙啶：可以消耗組織中的兒茶酚胺，減輕甲亢在周圍組織的表現。

③氫化可的松：可改善機體反應性，提高應激能力；還可抑制組織中T4向T3轉化，與抗甲狀腺藥物有協同作用。甲狀腺危象救治與護理：余姚ICU2021/4/2631精品可修改⑶加強護理

①絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。對煩躁病人，可給予鎮(zhèn)靜劑。

②高熱病人給予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。

③糾正水和電解質紊亂，每日飲水量不少于

2000ml，給予高熱量、高蛋白、高纖維素飲食。

④做好各種搶救準備，預防吸入性肺炎等并發(fā)癥。

⑤以高度同情心，關懷病人，消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。甲狀腺危象救治與護理：⑷去除誘因余姚ICU2021/4/2632精品可修改余姚ICU腎上腺危象

指各種原因導致腎上腺皮質激素分泌不足或缺如而引起的一系列臨床癥狀，可累及多個系統。主要表現為腎上腺皮質激素缺乏所致的癥狀，如脫水、血壓下降、體位性低血壓、虛脫、厭食、嘔吐、精神不振、嗜睡乃至昏迷。病情兇險，進展急劇，如不及時救治可致休克、昏迷、死亡，是嚴重的內科急癥之一。定義：2021/4/2633精品可修改余姚ICU腎上腺危象病因：

⑴慢性腎上腺皮質功能減退癥(Addison病)加重：因感染、創(chuàng)傷、手術、胃腸紊亂、妊娠、分娩或停用激素等導致原有的Addison病加重，誘發(fā)腎上腺危象；⑵腎上腺切除術后：雙側切除或一側因腎上腺腫瘤切除而對側腎上腺萎縮；⑶先天性腎上腺羥化酶缺陷致皮質激素合成受阻。2021/4/2634精品可修改余姚ICU腎上腺危象病因：⑷藥物：較長時間(2周以上)使用皮質激素(如潑尼松20mg/d，或相當劑量的其他劑型)治療的患者，由于垂體-腎上腺皮質功能受到外源性激素的反饋抑制，在突然中斷用藥、撤藥過快或遇到嚴重應激情況而未及時增加皮質激素時，可使處于抑制狀態(tài)的腎上腺皮質不能分泌足夠的腎上腺皮質素而誘發(fā)危象。此外，垂體前葉功能減退患者使用甲狀腺制劑劑量過大，使機體新陳代謝旺盛，對皮質激素需要量驟然增加，亦可誘發(fā)危象。2021/4/2635精品可修改余姚ICU腎上腺危象病因：

⑸

急性腎上腺出血：新生兒難產、復蘇或成人腹部手術致腎上腺創(chuàng)傷，嚴重敗血癥(主要為腦膜炎雙球菌性)致DIC，雙側腎上腺靜脈血栓形成，出血性疾病如白血病、血小板減少性紫癜，心血管手術及器官移植手術中抗凝藥物使用過多，均可導致腎上腺出血而誘發(fā)危象。2021/4/2636精品可修改余姚ICU腎上腺危象臨床表現：全身表現：精神萎靡、乏力；大多有高熱，可達40℃以上；可出現中、重度脫水，口唇及皮膚干燥、彈性差；皮膚粘膜色素沉著加深；癥狀大多為非特異性，起病數小時或1-3d后病情急劇惡化。2021/4/2637精品可修改余姚ICU腎上腺危象臨床表現：2.各系統表現：

循環(huán)系統：由于水、鈉大量丟失，血容量減少，表現為脈搏細弱、皮膚濕冷，四肢末梢冷而發(fā)紺，心率增快、心律不齊，血壓下降、體位性低血壓，虛脫，嚴重時出現休克。

消化系統：糖皮質激素缺乏致胃液分泌減少，胃酸和胃蛋白酶含量降低，腸吸收不良以及水、電解質失衡，表現為厭食、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。腎上腺動、靜脈血栓引起者，臍旁肋下2指處可突然出現絞痛。2021/4/2638精品可修改余姚ICU腎上腺危象臨床表現：2.各系統表現：

神經系統：精神萎靡、煩躁不安或嗜睡、譫妄或神志模糊，重癥者可昏迷。低血糖者表現為無力、出汗，視物不清、復視或出現低血糖昏迷。

泌尿系統：由于血壓下降，腎血流量減少，腎功能減退可出現尿少、氮質血癥，嚴重者可表現為腎功能衰竭。原發(fā)疾病的表現。2021/4/2639精品可修改余姚ICU腎上腺危象實驗室檢查：血液學檢查：伴有嚴重感染的患者血象明顯升高；一般患者嗜酸性粒細胞計數增高，血小板計數減低；部分患者PT、APTT延長；低Na+、高K+，血K+亦可正?；蚪档?；空腹血糖、BUN、CO2結合力均降低。血漿皮質醇降低。

注：臨床上懷疑該病時，應立即搶救，不要等待實驗室檢查結果。2021/4/2640精品可修改余姚ICU腎上腺危象實驗室檢查：

心電圖檢查：呈現心率增快、心律失常、低電壓、Q-T間期延長。影像學檢查：在伴有感染時攝胸片可顯示相應的肺部感染或心臟改變；結核病患者腹部平片可顯示腎上腺鈣化影；出血、轉移性病變患者腹部CT顯示腎上腺增大或占位表現。2021/4/2641精品可修改余姚ICU腎上腺危象診斷：

對于有下列表現的急癥患者應考慮腎上腺危象的可能：

⑴所患疾病并不嚴重而出現明顯的循環(huán)衰竭以及不明原因的低血糖；

⑵難以解釋的惡心、嘔吐；

⑶體檢發(fā)現皮膚、粘膜有色素沉著、體毛稀少、生殖器官發(fā)育差；

⑷繼往體質較差以及休克者經補充血容量和糾正酸堿平衡等常規(guī)抗休克治療無效者。對于這些患者應補充葡萄糖鹽水和糖皮質激素，待病情好轉后再做促腎上腺皮質激素(ACTH)興奮試驗等明確診斷。

在原有Addison病基礎上發(fā)生的危象診斷較容易；若繼往無Addison病史，則診斷甚為困難。2021/4/2642精品可修改余姚ICU腎上腺危象治療：

本癥病情危急，應積極搶救。治療原則為補充腎上腺皮質激素，糾正水電解質紊亂和酸堿平衡，并給予抗休克、抗感染等對癥支持治療。此外，尚需治療原發(fā)疾病。2021/4/2643精品可修改余姚ICU腎上腺危象⑴補充腎上腺皮質激素：立即靜注氫化可的松100mg，以后每6h靜滴100mg。第1天氫化可的松總量約400mg，第2、

3天可減至300mg，分次靜滴。如病情好轉，繼續(xù)減至每日200mg，繼而每日100mg。待患者嘔吐癥狀消失，全身情況好轉可改為口服。當口服劑量減至每日50-60mg以下時，應加用9a-氟氫可的松，8am一次口服0.05-0.1mg，使用過程中需仔細觀察水、鈉潴留情況，及時調整劑量。治療：2021/4/2644精品可修改余姚ICU⑵糾正水、電解質紊亂：補液量及性質視患者脫水、缺鈉程度而定，如有惡心、嘔吐、腹瀉、大汗而脫水、缺鈉較明顯者，補液量及補鈉量宜充分；相反，由于感染、外傷等原因，且急驟發(fā)病者，缺鈉、脫水不至過多，宜少補鹽水為妥。一般采用5%葡萄糖生理鹽水，可同時糾正低血糖并補充水和鈉。應視血壓、尿量、心率等調整用量，還需注意鉀和酸堿平衡，血鉀在治療后可急驟下降。腎上腺危象治療：2021/4/2645精品可修改余姚ICU腎上腺危象治療：

⑶

對癥治療：降溫、給氧，有低血糖時可靜注高滲葡萄糖；補充皮質激素、補液后仍休克者應予以血管活性藥物；有血容量不足者，可酌情輸全血、血漿或白蛋白；因患者常合并感染，須用有效抗生素控制。

⑷治療原發(fā)?。涸诰戎文I上腺危象的同時要及時治療原發(fā)疾??；對長期應用皮質激素的患者需考慮原發(fā)疾病的治療，如有腎功能不全者應選用適當的抗生素并調整劑量；因腦膜炎雙球菌敗血癥引起者，除抗感染外，還應針對DIC給予相應治療。2021/4/2646精品可修改余姚ICU謝謝！2021/4/2647精品可修改9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。Feb-23Feb-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。16:50:0916:50:0916:502/3/20234:50:09PM11、人總是珍惜為得到。Feb-2316:50:0916:50Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。16:50:0916:50:0916:50Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。Feb-23Feb-2316:50:0916:50:0903February202314、抱最大的希望，作最大的努力。2/3/20234:50:09PM16:50:09Feb-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。February234:50PMFeb-2316:5003February202316、業(yè)余生活要有意義