溶 血 性 貧 血教學課件

溶血性貧血

（hemolyticanemia，HA）

·腫瘤科Tel:2021/7/91定義溶血(hemolysis):紅細胞遭破壞，壽命縮短的過程溶血性貧血（hemolyticanemia，HA）:溶血超過骨髓的代償能力，引起的貧血溶血狀態(tài)：有溶血，但骨髓能夠代償，不出現(xiàn)貧血血液腫瘤科2021/7/92[臨床分類]按發(fā)病和病情：分為急性和慢性溶血按溶血部位：分為血管內(nèi)和血管外溶血按病因：紅細胞自身異常和紅細胞外部異常2021/7/93按病因和發(fā)病機制分類遺傳性紅細胞膜缺陷紅細胞酶缺陷珠蛋白結構和數(shù)量異常血紅素異常獲得性免疫性微血管病性溶血性貧血生物或感染因素物理因素化學因素毒蛇咬傷毒蕈中毒獲得性膜缺陷2021/7/94[臨床分類和發(fā)病機制]溶血性貧血根本原因----紅細胞壽命縮短一紅細胞自身異常二紅細胞外部異常2021/7/95一、紅細胞自身異常---遺傳性1、紅細胞膜異常2、紅細胞酶缺乏3、珠蛋白生成障礙4、血紅素異常2021/7/961.紅細胞膜異常（1）遺傳性紅細胞膜缺陷---遺球、遺橢（2）獲得性血細胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）錨連膜蛋白異常---PNH2021/7/97紅細胞膜缺陷：細胞骨架蛋白與溶血性貧血關系密切。其量或質的異常以及蛋白之間作用的異常出現(xiàn)不同的細胞形態(tài)學和膜生化物理特性的改變，可造成多種遺傳性紅細胞膜缺陷性疾病，如遺球、遺橢2021/7/98正常紅細胞形態(tài)遺傳性球形細胞增多癥2021/7/99棘形紅細胞2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:11PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/9112.遺傳性紅細胞酶缺乏戊糖磷酸途徑酶缺陷---葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥（G6PD缺乏癥）無氧糖酵解途徑酶缺陷---丙酮酸激酶缺乏癥(蠶豆病)海因小體2021/7/912紅細胞酶缺陷：紅細胞能量來源不足細胞膜功能異常溶血糖代謝糖酵解途徑---丙酮酸激酶缺乏癥磷酸戊糖旁路途徑---葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥酶異常嘌呤及嘧啶代謝酶異常---嘧啶5’核苷酸酶缺乏癥腺苷酸激酶缺乏癥G-6-PDNADPHG-S-S-GGSH感染蠶豆藥物巰基蛋白氧化巰化蛋白海因小體巰基直接損傷膜多肽聚集RBC變形性溶血M脾2021/7/9133、遺傳性珠蛋白生成障礙（1）珠蛋白肽鏈結構異常--異常血紅蛋白?。ㄧ牋罴毎氀│轮榈鞍椎?位谷氨酸纈氨酸HBS螺旋形多聚體紅細胞鐮狀變形性溶血

（2）珠蛋白肽鏈數(shù)量異常--最常見—地中海貧血（α、β）一種或幾種珠蛋白基因缺陷或缺乏珠蛋白鏈合成異常HbRBC內(nèi)形成包涵體無效造血、溶血HBA：

α2β2

HBA2

：α2δ2

HBF：

α2γ

22021/7/9144.血紅素異常（1）先天性紅細胞卟啉代謝異常：紅細胞生成性血卟啉病（血紫質?。害?氨基-r-酮戊酸（ALA）合成酶突變，卟啉或其前體蓄積--溶血性貧血，光敏性皮炎、腹痛、神經(jīng)精神障礙（2）鉛中毒：與蛋白質巰基結合，含巰基酶活力受抑制，影響血紅素合成的酶2021/7/915二、紅細胞外部異常---獲得性1、免疫性HA---抗原抗體介導的紅細胞破壞（1）自身免疫性HA：溫抗體型或冷抗體型、原發(fā)性或繼發(fā)性（2）同種免疫性HA：血型不符輸血、新生兒HA2、血管性HA（1）微血管病性HA：TTP/HUS、DIC（2）瓣膜?。喝斯ぐ昴ぃ?）血管壁受到反復擠壓：行軍性血紅蛋白尿3、生物因素：蛇毒、瘧疾4、理化因素：大面積燒傷、亞硝酸鹽中毒2021/7/916溶血發(fā)生的場所：RBC破壞發(fā)生在血液循環(huán)中—血管內(nèi)溶血

①臨床表現(xiàn)明顯②典型表現(xiàn)---血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿RBC破壞發(fā)生在單核巨噬細胞系統(tǒng)—血管外溶血

①多發(fā)生于脾臟②臨床表現(xiàn)較輕③游離膽紅素輕度升高④不出現(xiàn)血紅蛋白尿發(fā)病機制2021/7/917一、紅細胞破壞增加（一）血管內(nèi)溶血

RBC在血液循環(huán)破壞，見于：●血型不合輸血●PNH●輸注低滲溶液發(fā)病機制2021/7/918血管內(nèi)溶血的過程血紅蛋白①游離血紅蛋白↑高鐵血紅蛋白血紅素血紅蛋白結合體②結合珠蛋白→高膽紅素血癥③血紅蛋白尿④含鐵血黃素尿

(5)尿膽原排出腎肝臟膽汁腸血液重吸收糞膽原↑血管內(nèi)血紅蛋白2021/7/919（一）血管內(nèi)溶血：紅細胞的破壞紅細胞在血管內(nèi)破壞，血紅蛋白外漏血漿游離血紅蛋白升高血清結合珠蛋白降低腎排出血紅蛋白--血紅蛋白尿長時間血紅蛋白尿，腎小管上皮細胞內(nèi)沉積含鐵血黃素，脫落后形成含鐵血黃素尿超過腎閾2021/7/920（一）血管內(nèi)溶血

結合珠蛋白血清結合珠蛋白↓血管內(nèi)游離Hb↑Hb結合珠蛋白復合物

腎臟肝臟膽紅素

Hb尿腎小管重吸收分解為鐵蛋白或含鐵血黃素

排除隨上皮脫落

含鐵血黃素尿

2021/7/921（二）血管外溶血：發(fā)生于脾、肝等單核-巨噬細胞系統(tǒng)見于●自身免疫溶貧●遺傳性球形紅細胞增多癥▲無效性紅細胞生成（原位溶血）：屬于血管外溶血，骨髓內(nèi)的幼紅細胞，在釋入血循環(huán)之前已在骨髓內(nèi)破壞，可伴有黃疸。常見巨幼細胞貧血發(fā)病機制2021/7/922（二）血管外溶血：紅細胞的破壞紅細胞在單核-巨噬細胞系統(tǒng)中被破壞，血紅蛋白滲出血紅蛋白珠蛋白+血紅素原卟啉鐵

間接膽紅素肝臟糞膽原腸道尿膽原腎臟直接膽紅素2021/7/923（二）血管外溶血

單核-巨噬間接膽紅素↑

細胞系統(tǒng)肝細胞

Hb→珠蛋白膽紅素入血膽紅素與葡萄異常RBC↓

糖醛酸結合→血紅素→鐵腸直接膽紅素

↓肝卟啉循膽道↓環(huán)游離膽紅素入血

糞膽原↑

尿膽原↑糞中排除

2021/7/9242021/7/925二、紅系代償性增生骨髓紅系代償性增生網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：增高1.5%，在5%~20%之間,可高達40%外周血：出現(xiàn)有核紅細胞骨髓：增生活躍，幼紅細胞明顯增生(中、晚幼紅細胞40%)，可見核碎片，如Howell-Jolly小體、Cabot環(huán)

2021/7/926[臨床表現(xiàn)]溶血性貧血的臨床表現(xiàn)取決于溶血發(fā)生的速度及程度和溶血過程持續(xù)的時間急性溶血慢性溶血2021/7/927急性溶血的臨床表現(xiàn)多為血管內(nèi)溶血，發(fā)病急驟，短期大量溶血，引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、四肢腰背酸痛、腹痛，繼之血紅蛋白尿，嚴重者周圍循環(huán)衰竭或休克醬油色尿2021/7/928慢性溶血的臨床表現(xiàn)

多為血管外溶血，發(fā)病緩慢，有貧血、黃疸和脾大三大癥狀。因病程較長，對貧血多有良好代償，癥狀較輕。黃疸多為輕至中度。由于長期高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功能損害感染等誘因溶血加重，發(fā)生溶血危象及再障危象髓外造血可致肝脾腫大2021/7/929慢性溶血的臨床表現(xiàn)再生障礙性危象（aplasticcrisis)：慢性溶血過程中，由于某些誘因如病毒性感染，患者可發(fā)生暫時性紅系造血停滯，持續(xù)一周左右2021/7/930臨床表現(xiàn)急性溶血：①主要是血管內(nèi)溶血②起病急，全身反應重③血紅蛋白尿④循環(huán)衰竭，急性腎衰竭慢性溶血：①血管外溶血多見②貧血、黃疸、脾大--三大特征

2021/7/931

實驗室檢查1、紅細胞破壞增加的檢查2、紅系代償性增生的檢查3、紅細胞自身缺陷和外部異常的檢查2021/7/932實驗室檢查

血象：Hb50-90g/L，嚴重者可低于30g/L以下一、紅細胞破壞增加實驗室檢查（一）血管內(nèi)溶血：血型不合輸血、輸注低滲溶液、PNH

尿:血紅蛋白尿(尿潛血陽性)

含鐵血黃素尿（Roustest）（慢性溶血）

血漿內(nèi)出現(xiàn)游離血紅蛋白、高鐵血紅蛋白

血清結合珠蛋白顯著減少或消失2021/7/933（二）血管外溶血：遺球、AIHA

血清膽紅素：總膽紅素升高(20umol/L)

間接膽紅素增高(15umol/L)

尿常規(guī)：尿膽原增多（>4mg/24h）

，強陽性尿膽紅素陰性

糞膽原增多：>40~280mg/24h一、紅細胞破壞增加的實驗室檢查2021/7/934紅細胞破壞增加的檢查膽紅素代謝：間接膽紅素↑尿分析：尿膽原↑血清結合珠蛋白↓血漿游離血紅蛋白↑尿血紅蛋白陽性乳酸脫氫酶↑外周血破碎和畸形紅細胞↑紅細胞壽命縮短（51Cr標記）2021/7/935二、紅細胞代償性增生的實驗室檢查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：增高1.5%，在5%~20%之間,可高達40%外周血：出現(xiàn)有核紅細胞骨髓：增生活躍，紅系比例高，幼紅細胞明顯增生(中、晚幼紅細胞40%)

2021/7/936網(wǎng)織紅細胞增高2021/7/937網(wǎng)織紅細胞增高2021/7/938Cabot環(huán)2021/7/939Howell-Jolly小體2021/7/940骨髓增生活躍2021/7/941骨髓增生活躍2021/7/942中、晚幼紅細胞增多2021/7/943三、紅細胞自身缺陷和外部異常的檢查紅細胞形態(tài)改變：畸形紅細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象或自身凝集反應海因小體形成紅細胞滲透性脆性增加紅細胞壽命縮短（51Cr標記）

2021/7/944

紅細胞（被破壞）血紅蛋白濃度網(wǎng)織紅細胞代償性血紅素

間接膽紅素肝臟糞膽原腸道尿膽原腎臟溶血性貧血的“三高一低”直接膽紅素2021/7/945診斷和鑒別診斷一、診斷二、鑒別診斷2021/7/946診斷

1、確定是否為溶血：溶貧的臨床表現(xiàn)溶血的實驗室證據(jù)2、確定哪一種溶血或病因：確證試驗2021/7/947溶血性貧血的診斷溶血性貧血的診斷應按步驟進行：首先確定是否為溶血性貧血并確定溶血的部位再確定溶血的原因

2021/7/948一、溶血性貧血的診斷臨床表現(xiàn):慢性溶血：貧血、黃疸、脾大急性血管內(nèi)溶血：血紅蛋白尿實驗室檢查:紅細胞破壞增加的證據(jù)紅系代償性增生的證據(jù)溶血性貧血的特殊檢查2021/7/949二、鑒別診斷貧血伴有網(wǎng)織紅細胞增多：出血缺鐵性貧血巨幼細胞貧血的恢復期幼粒幼紅細胞性貧血伴輕度網(wǎng)織紅細胞增多

骨髓轉移癌非膽紅素尿性黃疸不伴貧血(尿膽紅素陰性)：紅素結合障礙（如Crigler-Najjar綜合征）新生兒高膽紅素血癥、藥物誘發(fā)性高膽紅素血癥家族性非溶血性黃疸（Gilbert綜合征）2021/7/950鑒別診斷1.有貧血、網(wǎng)織紅細胞增多者：如失血、缺鐵貧或巨幼貧的恢復早期2.有貧血、無黃疸者：無效性紅細胞生成3.有黃疸而無貧血者：家族性溶血性黃疸（Gilbert綜合癥)4.幼粒幼紅細胞性貧血者：

骨髓轉移瘤2021/7/951

確定溶血病因的檢查：1.病史：感染、化學、物理因素2.抗人球蛋白試驗(Coombs試驗)：免疫性溶血3.球形紅細胞：遺傳性球形紅細胞增多癥4.其他特殊畸形紅細胞：遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、DIC、海洋性貧血5.血紅蛋白電泳：海洋性