腦梗死醫(yī)學(xué)課件

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽(yáng)光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！腦梗死（cerebralinfarct）又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。腦梗死是CVD的最常見(jiàn)類型，約占全部CVD的70%。

病因及發(fā)病機(jī)制腦梗死的病因既有共性，不同類型之間又存在一定的差異。最常見(jiàn)的病因：腦血栓形成為動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈炎；腦栓塞為心源性和非心源性栓子；腔隙性腦梗死為高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和微栓子等。

分類依據(jù)腦梗死的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，通常將腦梗死分為腦血栓形成（cerebralthrombosis）、腦栓塞（cerebralembolism）、腔隙性腦梗死（lacunainfaret）。

臨床表現(xiàn)腦梗死的臨床表現(xiàn)主要包括一般特點(diǎn)和特殊的血管綜合征或臨床綜合征。腦梗死后出現(xiàn)的局限神經(jīng)功能缺損征象，與梗死的部位、受損區(qū)側(cè)支循環(huán)、參與供血的動(dòng)脈變異以及既往腦細(xì)胞損失情況有關(guān)不同類型的腦缺血，其臨床表現(xiàn)也各異。.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：主要表現(xiàn)為短暫，一過(guò)性局限性神經(jīng)性功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，癥狀自行緩解，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。TIA可反復(fù)發(fā)作，間歇時(shí)間無(wú)規(guī)律。.頸動(dòng)脈性TIA：突發(fā)的對(duì)側(cè)肢體麻木、力弱、感覺(jué)障礙、單眼黑矇，如在優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)；

椎動(dòng)脈性TIA：突發(fā)眩暈、復(fù)視、雙眼黑矇、共濟(jì)障礙、構(gòu)音及吞咽困難，可有同向偏盲，每次發(fā)作輕癱的部位不恒定，常伴有枕部頭痛?？赡嫘陨窠?jīng)功能障礙（RIND）：發(fā)病似卒中，臨床表現(xiàn)與TIA相似，但神經(jīng)功能障礙時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，一般在一周左右恢復(fù)正常。頭顱CT或MR掃描可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有小梗死灶。.3.進(jìn)展性卒中（SIE）：神經(jīng)功能障礙逐漸發(fā)展，呈階梯樣加重，需6小時(shí)以上病情發(fā)展達(dá)高鋒。主要原因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈塞。4.完全性卒中（CS）：突然出現(xiàn)中度以上的局限性神經(jīng)功能障礙，病情發(fā)展在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，以后神經(jīng)功能障礙長(zhǎng)期存在，很少恢復(fù)。主要表現(xiàn)有偏癱、偏盲、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙，常有意識(shí)障礙。。

診斷.頭顱CT及MRI掃描：發(fā)病初期頭顱CT掃描的重要性在于排除腦出血，但在腦梗死的早期CT無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，起病24～28小時(shí)后梗死區(qū)呈明顯低密度改變，無(wú)占位效應(yīng)。而MRI在發(fā)病后4小時(shí)即可診斷。.腦血管檢查：數(shù)字減影血管造影DSA、CT或MR血管成像可顯示腦內(nèi)大動(dòng)脈的病變部位和性質(zhì)。顯示腦動(dòng)脈狹窄、閉塞或扭曲部位和程度。.經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）為無(wú)創(chuàng)傷性檢查腦血流動(dòng)力學(xué)改變的方法，根據(jù)血流的流速和方向，可判定腦血管有無(wú)狹窄和閉塞。

治療不同類型腦梗死的治療和預(yù)防基本原則是一致的。急性期治療方法應(yīng)依據(jù)疾病的類型、發(fā)病后的治療時(shí)間窗、疾病的嚴(yán)重程度、軀體的基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥的不同進(jìn)行選擇，實(shí)施個(gè)體化治療方案。腦梗死的預(yù)防性治療也應(yīng)依據(jù)疾病的類型、危險(xiǎn)閃素的種類，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則予以個(gè)體化的治療。在腦梗死的治療和預(yù)防當(dāng)中，不斷追蹤和評(píng)估甚為重要。

病例分析·一、基本病情及查體主訴：家人發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清2小時(shí)余?，F(xiàn)病史：患者楊秀蘭，女性，80歲，住院號(hào)：14652，于2017-09-0610:00入院?；颊呒胰舜V于入院前2小時(shí)突然發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，伴有小便失禁，不能站立，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體抽搐，無(wú)四肢濕冷，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)畏寒發(fā)熱，遂由家人送至我院急診。?？魄闆r：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神可，未進(jìn)食水，小便失禁，大便未排。表情自如，面容急性病容。平車推入病房，頭顱無(wú)畸形，頸軟無(wú)抵抗，腦膜刺激證（—）。頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)雙眼凝視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音。服軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。肌張力無(wú)增高，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力1-級(jí)。左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)巴氏征（—）。查體：T;36.8℃P：68次/分

R：20次/分

BP：

140/80mmHg。輔助檢查：顱腦CT：1、多發(fā)腔梗灶

2、腦白質(zhì)脫髓鞘改變胸部CT兩肺局限性纖維化，肺淤血、心衰，心包積液。

入院診斷：1、急性腦梗死

2、吸入性肺炎

3、心臟起搏器置入術(shù)后。

二、護(hù)理問(wèn)題1.清理呼吸道無(wú)效：與談液粘稠無(wú)力咳出有關(guān)軀2.軀體移動(dòng)障礙：與肢體肌力減低有關(guān)3.生活自理缺陷：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)4.語(yǔ)言溝通障礙：與腦梗死有關(guān)5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)6.有感染的危險(xiǎn)：與留置胃管，留置尿管有關(guān)7.有誤吸的危險(xiǎn)：與留置胃管有關(guān)8.有受傷的危險(xiǎn)：與肌無(wú)力，感覺(jué)缺失有關(guān)9.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)10.潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、心力衰竭、深靜脈血栓形成11.便秘:與長(zhǎng)期臥床有關(guān)12.預(yù)感性悲哀：與知識(shí)缺乏，肢體活動(dòng)障礙有關(guān)

三、護(hù)理措施1、清理呼吸道無(wú)效：與談液粘稠無(wú)力咳出有關(guān)（1）保持病房?jī)?nèi)空氣新鮮，每日開(kāi)窗通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。（2）遵醫(yī)囑給予霧化吸入，濕化痰液，利于痰液排出。（3）頭偏一側(cè)，及時(shí)清理口鼻腔分泌物，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，備吸引器，必要時(shí)給予吸痰。

2、軀體移動(dòng)障礙：與肢體肌力減低有關(guān)（1）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。（2）保持肢體的功能位，鼓勵(lì)患者進(jìn)行健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（3）遵醫(yī)囑給予偏癱肢體綜合訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法。9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:43:02PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

3、生活自理缺陷：與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)（1）將病人使用的用物放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。（2）將呼叫器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲立即予以答復(fù)及幫助解決。（3）協(xié)助臥床病人完成生活護(hù)理如穿衣、洗漱、沐浴、如廁等，保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換衣服、床單，保持床單清潔。4、語(yǔ)言溝通障礙：與腦梗死有關(guān)（1）指導(dǎo)病人簡(jiǎn)單而有效的交流技巧。（2）盡早的鼓勵(lì)和誘導(dǎo)患者說(shuō)話。（3）耐心的糾正患者的發(fā)音，反復(fù)練習(xí)。

5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與不能經(jīng)口進(jìn)食有關(guān)（1）鼻飼給予高營(yíng)養(yǎng)，高蛋白，高纖維素飲食。（2）必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。（3）根據(jù)營(yíng)養(yǎng)情況，適當(dāng)調(diào)整鼻飼的次數(shù)。6、有感染的危險(xiǎn)：與留置胃管，留置尿管有關(guān)（1）遵醫(yī)囑給予口腔護(hù)理，尿道口護(hù)理。（2）病室紫外線消毒每日一次，注意皮膚黏膜避免照射。（3）遵醫(yī)囑給予左氧氟沙星藥物。

7、有誤吸的危險(xiǎn)：與留置胃管有關(guān)（1）備好吸引器以備急用。（2）鼻飼前確定胃管在胃內(nèi)后注食，注食后保持床頭抬高半小時(shí)，預(yù)防胃食管反流。（3）加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀察胃管固定情況。8、有受傷的危險(xiǎn)：與肌無(wú)力，感覺(jué)缺失有關(guān)（1）保持病室整潔，移開(kāi)床旁危險(xiǎn)物品。（2）加固床檔，必要時(shí)使用約束帶。（3）肢體活動(dòng)宜慢，幅度不宜過(guò)大，循序漸進(jìn)。

9、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（1）向患者及家屬講解定時(shí)翻身的意義。（2）協(xié)助患者每?jī)尚r(shí)翻身拍背一次，按摩手壓部位皮膚，避免拖拉等動(dòng)作。（3）遵醫(yī)囑給予氣墊床，骨突處墊軟枕。（4）保持床單位、衣物整潔干燥。10、潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血、心力衰竭、深靜脈血栓形成（1）密切觀察患者生命體征變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝先兆，通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（2）觀察病人是否有胃腸道反應(yīng)，如：惡心、嘔吐，便血情況;注意觀察是否有皮膚出血情況，是否有皮下瘀斑瘀點(diǎn)。（3）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格控制液體滴數(shù)，備好搶救藥品及設(shè)備。（4）避免下肢靜脈穿刺，給予壓力彈力襪。

11、便秘:與長(zhǎng)期臥床有關(guān)（1）給予清淡易消化，高纖維素飲食，多吃蔬菜水果，適量飲水。（2）養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，給予順時(shí)針腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（3）遵醫(yī)囑給予潤(rùn)腸口服液，開(kāi)塞露入肛輔助通便。

12、預(yù)感性悲哀：與知識(shí)缺乏，肢體活動(dòng)障礙有關(guān)（1）了解病人及其家屬的思想顧慮，評(píng)估病人的心理狀態(tài)，幫助病人消除焦慮心理，讓已治愈的病人進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，樹(shù)立患者與疾病作斗爭(zhēng)的信心。（2）告訴病人積極配合醫(yī)生治療的重要性，保持心情愉快。（3）遵醫(yī)囑給予鹽酸曲唑酮片口服。

四、護(hù)理評(píng)價(jià)1、病人在住院期能保持呼吸道通暢。。2、病人在住院期間軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)。3、病人在住院期間生活需要得到滿足。4、病人可以表達(dá)自己的訴求。5、病人在住院期間無(wú)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)發(fā)生。6、病人在住院期間未出現(xiàn)新的感染。7、病人在住院期間無(wú)誤吸的發(fā)生。8、病人在住院期間未發(fā)生身體受傷。9、患者在住院期間皮膚完好，無(wú)破損。10、病人在住院期間沒(méi)有并發(fā)癥的發(fā)生。11、患者自行排出軟便一次。12、病人在住院期間情緒穩(wěn)定，配合治療。

五、出院指導(dǎo)1、保持良好的生活習(xí)慣，控制脂肪攝入；予以清淡易消化飲食，多食水果，蔬菜。2、保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)。3、起身轉(zhuǎn)頭不宜過(guò)猛，體位變動(dòng)要緩慢。4、遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查血壓、血脂。5、保持大便通暢，避免用力排便。6、堅(jiān)持肢體功能鍛煉，使肢體功能早日恢復(fù)。7、告知如有頭暈、頭疼，肢體麻木無(wú)力要及時(shí)就診。8、留聯(lián)系電話，以便隨時(shí)咨詢和隨診回訪。2021/4/26209、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:43:02PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32