脊柱滑脫診斷及治療

脊柱滑脫診斷及治療

2021/4/261一、定義脊柱滑脫（Spondyolisthesis）是指一個椎體在另一個椎體上向前或向后滑動或脫位。此名詞來源于希臘語，1845年，Kilian首先使用了滑脫這一名詞，Spondylos意味椎體，Olisthesis意思是滑脫。

2021/4/262二、

病因與病理其常見的病因是椎弓不連或稱峽部裂，最常見的部位在L5S1。但直到近20年，才逐步認(rèn)識了脊椎滑脫癥的各種病因。正常的腰骶角使腰5有向前下方滑動的傾向，但為其下方的上關(guān)節(jié)突（S1）抵消，腰骶間的椎間盤也是阻擋其向前滑動的重要結(jié)構(gòu)。因此，當(dāng)峽部崩裂，尤其是兩側(cè)峽部崩裂者，如同時有椎間盤退行性變，則易發(fā)生椎體滑脫?；摦a(chǎn)生以后，軀干的重心發(fā)生改變，使腰部前凸增加，腰骶部過度后凸，更使向前滑移的力量加大。2021/4/263三、滑脫的分類

Wiltse及其合作者根據(jù)病因?qū)⒓怪摲譃槲孱?。I型，發(fā)育不良型：為S1上關(guān)節(jié)突或椎弓有先天性缺損。II型，峽部型：病變在關(guān)節(jié)突間(峽部)。Ⅲ型，退變型：繼發(fā)于已長期存在的退變性關(guān)節(jié)炎，由于關(guān)節(jié)突和椎間盤的不穩(wěn)定而發(fā)生滑脫。IV型，創(chuàng)傷型：椎弓根、椎板和關(guān)節(jié)突(不包括關(guān)節(jié)突間部)的急性骨折。V型，病理型：繼發(fā)于全身性疾病，如成骨不全、畸形性骨炎等的椎弓根病損。2021/4/264四、臨床表現(xiàn)與診斷

（一）

癥狀和體征

癥狀：脊柱滑脫不一定有癥狀，不少病人系因其他原因拍片時無意發(fā)現(xiàn)。主要癥狀是下腰痛，其病程多數(shù)較輕，往往勞累以后加劇，也可因輕度外傷開始。適當(dāng)?shù)男菹⒒蚍雇此幰院蠖嘤泻棉D(zhuǎn)，故病史多較長。腰痛初為間歇性，以后則可呈持續(xù)性，嚴(yán)重者影響正常生活，休息也不能緩解?？赏瑫r向骶尾部、臀部或大腿后方放射。若合并腰椎間盤突出癥，則可表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛癥狀。2021/4/265

體格檢查：腰椎生理前突增加。病椎的棘突后突，而其上方的棘突移向前方，兩者不在一個平面上，局部產(chǎn)生凹陷，骶骨后凸增加。腰骶間壓痛，背伸肌多呈緊張狀態(tài)。要不活動均有不同程度受限，下肢運動、感覺及反射多無異常。有根性癥狀者可根據(jù)神經(jīng)分布作出判斷。2021/4/266X-線片表現(xiàn)

凡臨床檢查疑為椎弓根崩裂者均常規(guī)拍攝正、側(cè)及左右45度斜位X線片2021/4/2672021/4/268⒈

正位片：常難以顯示椎弓根崩裂和脊柱滑脫，但在滑脫明顯時，可見Brailsford弓形線，系滑脫椎體的重疊線。⒉

側(cè)位片：常無陽性發(fā)現(xiàn)，但少數(shù)兩側(cè)性，尤其是崩裂的間隙較寬者可見斜性透明裂縫，并有不同程度向前、向后分開。脊柱滑脫者側(cè)位片是重要的診斷手段。并可用以下的方法測量滑脫程度：

2021/4/269Meyerding提出滑移分度如下：I度滑脫為0—25％的移位，II度滑脫為25％－50％，Ⅲ度滑脫為50％－75％，IV度滑脫為大于75％以上的移位。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:56PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3⒊

斜位片：斜位片椎弓圖象如狗形，其狗頸就是指峽部，如有椎弓崩裂，則狗頸上顯示有裂隙陰影，狗頸戴上“項鏈”，典型者可見其上方脊椎的下關(guān)節(jié)突和下方椎體的上關(guān)節(jié)突部分進(jìn)入峽部裂隙，似兩把“尖刀”將“頸”部切斷一樣。圖：若峽部無裂隙，也可表現(xiàn)為峽部細(xì)長。且其上方脊椎的下關(guān)節(jié)突和下方椎體的上關(guān)節(jié)突均緊靠峽部，似有將要切斷“頸”部的趨勢，故稱為椎弓崩裂前征。2021/4/2612診斷：

臨床診斷依靠癥狀、體征和X線攝片，尤其是腰椎左右斜位片，通常并不困難，必需明確兩點：①椎弓崩裂、脊柱滑脫與腰痛的關(guān)系，是否為腰痛的原因。②有否神經(jīng)根或馬尾受壓癥狀，是否必需做脊髓造影、CT或MRI等進(jìn)一步檢查。2021/4/2613五

脊椎滑脫的治療

㈠

非手術(shù)治療：包括局部封閉、理療、推拿、避免腰部負(fù)荷、腰圍或支架應(yīng)用及短期休息等。必須知道，保守治療適合于所有的病人，而且多數(shù)人均有不同程度的療效。只有少數(shù)腰痛癥狀持續(xù)、反復(fù)發(fā)生或保守治療無效者才適應(yīng)外科手術(shù)治療。

2021/4/2614㈡

手術(shù)治療：手術(shù)的基本原則是植骨融合加適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定，隨著各種脊椎內(nèi)固定的發(fā)展，使復(fù)位以后的穩(wěn)定性增加，提高了植骨融合的成功率，縮短了術(shù)后康復(fù)時間。因此，內(nèi)固定的應(yīng)用使近年來本癥治療的一大進(jìn)展。2021/4/2615脊椎滑脫是否需要復(fù)位，以往存在爭議。1976年Machemson認(rèn)為滑脫＜50％大多不需要復(fù)位。1988年，Dick認(rèn)為滑脫＜50％無神經(jīng)根壓迫癥狀者作原位外側(cè)融合，同時加用內(nèi)固定器。術(shù)后立即獲得穩(wěn)定，縮短康復(fù)時間及提高植骨融合率。1986年，Matthi—ass主張滑脫＞30％，有進(jìn)行性滑脫傾向及神經(jīng)功能障礙者需復(fù)位融合。

2021/4/2616早期的治療方法限于各種因素，不能將滑脫椎體復(fù)位，腰骶部的剪應(yīng)力得不到克服，因而也就不能阻止腰椎的繼續(xù)滑脫?，F(xiàn)大多數(shù)學(xué)者主張復(fù)位融合內(nèi)固定，以恢復(fù)脊柱三柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性及腰骶部的生物力學(xué)功能；解除椎管及椎間孔的狹窄，消除神經(jīng)癥狀，改善腰骶部的外觀。2021/4/2617⑴

早期治療方法：

早期治療脊椎滑脫的方法主要有保守和單純的神經(jīng)減壓及橫突或椎板植骨融合等方法

2021/4/2618⑵

現(xiàn)代治療方法經(jīng)椎弓根內(nèi)固定器的臨床應(yīng)用

滑脫復(fù)位的優(yōu)點[8]：(1)可恢復(fù)腰骶部的解剖位置和腰骶角，明顯減小L5在骶骨上的滑移剪力，增加了椎體間的穩(wěn)定性，從而避免假關(guān)節(jié)的形成或滑脫繼續(xù)加重。(2)可發(fā)揮內(nèi)固定器的可靠固定作用，保證植骨的融合。(3)恢復(fù)脊柱的正常序列，使脊柱生物力學(xué)和生理功能正常化。(4)可較徹底地解除神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓癥狀。椎弓根螺釘?shù)某霈F(xiàn)，克服了以前手術(shù)的很多缺點，使脊椎滑脫得到較為確實的復(fù)位和固定，開創(chuàng)了脊椎滑脫癥治療的新紀(jì)元。2021/4/2619隨著脊柱內(nèi)固定器械的發(fā)展，應(yīng)用各種復(fù)位和內(nèi)固定器械治療腰椎滑脫癥的報道很多，諸如RF、Stef—fee鋼板、Dick、Roy—Camille、zielke、CD及SOCON等內(nèi)固定系統(tǒng)。近年來又相繼出現(xiàn)了不少新設(shè)計的內(nèi)固定器并已應(yīng)用于臨床，如RF—II系統(tǒng)[11]、槽式椎弓根鋼板系統(tǒng)[12]、“U”型椎弓根螺釘[13]等。凡是具有向后提拉力的單節(jié)段或短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)都可應(yīng)用，其原理基本相似。內(nèi)固定器不僅使滑脫的椎體得以復(fù)位，而且在手術(shù)后的一段時間內(nèi)對維持脊柱穩(wěn)定、防止再滑脫起到了關(guān)鍵作用，并能保證和促進(jìn)植骨的融合，從而明顯地提高了融合率。2021/4/2620經(jīng)椎弓根角度螺釘加推拉力螺釘矯正脊柱滑脫（RF-Ⅱ系統(tǒng)）2021/4/2621六、目前趨勢與存在問題經(jīng)過多年的臨床實踐，脊椎滑脫在病因、治療等方面有了長足的發(fā)展。目前，對于I—IV度脊椎滑脫，采用后路一次性復(fù)位及經(jīng)椎弓根固定，同時行椎間植骨或TFC融合，絕大部分病例能夠完成且具有良好的療效。V度脊椎滑脫，首先采用L5椎體切除，二期后路復(fù)位植骨內(nèi)固定。術(shù)中徹底的L4、5神經(jīng)根減壓，可較好地改善臨床癥狀。但在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)在采用器械復(fù)位固定后，后路植骨或TFC技術(shù)的操作十分不便，終板的切除不規(guī)則，植骨塊嵌入不一定嚴(yán)密；

2021/4/2622采用TFC作椎間融合時，由于滑脫椎體被內(nèi)固定器復(fù)位固定，椎間隙不能被操作器械撐開，只能依靠調(diào)節(jié)內(nèi)固定器撐開椎間隙，才能植入TFC，且撐開距離不易掌握，過窄則TFC不易植入，過寬則易發(fā)生不融合。另外，由于目前的經(jīng)椎弓根內(nèi)固定器的體積較大，在實施TFC技術(shù)或植骨時，操作器械受內(nèi)固定器的阻攔不能垂直進(jìn)入椎間隙，只能斜方進(jìn)入，也即只能植入一枚TFC，若同時置入2枚TFC或兩側(cè)椎間融合，則易穿出椎體，而有損椎體前方其它解剖結(jié)構(gòu)之虞。從生物力學(xué)上說，一枚TFC融合的面積較小且不對稱，對抗腰骶部的剪應(yīng)力則也比較小，在內(nèi)固定器取出后融合處能不能對抗腰骶部的剪應(yīng)力，這些問題有待于進(jìn)一步解決。

2021/4/26239、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:56PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月