急性腦卒中的急救

腦卒中的急救2021/4/261腦卒中概述

腦卒中又稱(chēng)中風(fēng)、腦血管意外，是在腦血管病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。2021/4/262腦卒中流行病學(xué)腦卒中是美國(guó)第3死因每45秒發(fā)生1例腦卒中；每3分鐘有1例腦卒中患者死亡每年有70萬(wàn)患者發(fā)病存活者中有30%to50%致殘15%to30%喪失大部分生活能力2021/4/263

中國(guó)每12秒有一人發(fā)生卒中每21秒有一人死于卒中2021/4/264卒中的病因穿透性的動(dòng)脈疾病頸動(dòng)脈狹窄房顫瓣膜疾病左心室血栓顱內(nèi)血管粥樣病變主動(dòng)脈弓斑塊頸動(dòng)脈斑塊心源性栓子2021/4/265腦卒中的分類(lèi)缺血性：短暫性腦缺血；腦血栓形成；腦栓塞；出血性：腦溢血；蛛網(wǎng)膜下腔出血；2021/4/266

缺血(80%)出血

(20%)2021/4/267

腦卒中的鑒別診斷

鑒別點(diǎn)

缺血性卒中

出血性卒中

腦血栓

腦栓塞

腦出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血年齡

老年

青壯年

中老年

不定發(fā)病

安靜休息

不定

活動(dòng)激動(dòng)

活動(dòng)激動(dòng)緩急

緩（時(shí)日）

最急(分秒)急(分時(shí))急(分)頭痛嘔吐

多無(wú)

多無(wú)

常有

劇烈意識(shí)

多無(wú)

多無(wú)

常有

無(wú)或有譫忘體征

明顯

明顯

常有

常無(wú)腦膜刺激

多無(wú)

多無(wú)

偶有

明顯TIA史

多見(jiàn)

無(wú)

少見(jiàn)

無(wú)高血壓史

有或無(wú)

無(wú)

常有

無(wú)病因

動(dòng)脈硬化

心瓣膜病

高血壓

動(dòng)脈瘤或AVMCT低密度區(qū)

低密度區(qū)

高密度區(qū)

腦室或下腔高密度區(qū)

MRIT1低T2高T1低T2高T1和T2高T1高DSA血管阻塞

血管阻塞

血管破裂

見(jiàn)AVM或動(dòng)脈瘤

2021/4/268卒中的癥狀突發(fā)的臉、上下肢麻木或無(wú)力，尤其是單側(cè)身體出現(xiàn)癥狀突發(fā)的意識(shí)混亂，說(shuō)話(huà)或?qū)φZ(yǔ)言的理解困難突發(fā)的一側(cè)或雙側(cè)視物障礙突發(fā)的行走困難，頭暈，平衡和協(xié)調(diào)能力缺失

突發(fā)的不明原因的嚴(yán)重頭痛2021/4/269鑒別診斷Hypoglycemia低血糖癥HypertesiveCrisis高血壓危象Seizure癲癇發(fā)作SubduralHematoma硬膜下血腫2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:30PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3腦卒中急救四步驟快速識(shí)別腦卒中的癥狀和體征；立即呼叫緊急醫(yī)療服務(wù)，采取優(yōu)先的處理；通知接受醫(yī)院，盡快轉(zhuǎn)送；到達(dá)醫(yī)院后，緊急的急診室分流，臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)評(píng)估，準(zhǔn)確的診斷和合適的治療。2021/4/2612院前急診科急救治療住院治療2021/4/2613現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估邊轉(zhuǎn)送邊評(píng)估ABC’s生命體征心律血糖目擊者隨行和攜帶相關(guān)病歷資料2021/4/2614院前卒中審核量表2021/4/2615院前卒中審核量表1.患者姓名：＿＿＿＿＿＿2.信息∕病史來(lái)源：＿＿＿＿＿□患者□家屬□其他3.最后被發(fā)現(xiàn)正常或清醒的時(shí)間2021/4/2616審核標(biāo)準(zhǔn)是不詳否4.年齡＞455.無(wú)癲癇發(fā)作或癲癇病史6.癥狀持續(xù)時(shí)間＜24小時(shí)7.患者平時(shí)非臥床或坐輪椅血糖在60和4009.僅單側(cè)無(wú)力（口角歪斜或肢體無(wú)力）2021/4/2617一側(cè)臉下垂2021/4/2618平舉的一側(cè)上肢下垂2021/4/2619是不詳否全部是通知接受醫(yī)院2021/4/2620可疑腦卒中患者院前處理指引：推薦：ABCs心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通路吸氧（如SPO2<92%)評(píng)估有無(wú)低血糖；禁食通知接受醫(yī)院急診科就近快速轉(zhuǎn)送至有治療急性腦卒中條件的單位2021/4/2621可疑腦卒中患者院前處理指引：不推薦:

?葡萄糖——非低血糖患者應(yīng)用?過(guò)度降血壓?過(guò)多靜脈輸入液體2021/4/26222021/4/2623急診治療的目標(biāo)接到院前通知，做好相應(yīng)準(zhǔn)備急診科快速評(píng)估腦卒中發(fā)作時(shí)間<3hr.Door-to-CTscan（入科到CT檢查）<25minsCT-to-RadiologistReading（CT出結(jié)果） <20minsIVTPAadministration <15mins(Door-to-needle入科至用藥時(shí)間<60mins.) 2021/4/2624TimeisBrain——F.A.S.T.F:FACE突發(fā)一側(cè)臉部下垂A:ARM突發(fā)一側(cè)肢體麻木、動(dòng)作笨拙、無(wú)力S:SPEECH突發(fā)說(shuō)話(huà)困難或語(yǔ)言理解障礙：口齒模糊T:TIME立即呼救，入院治療2021/4/2625急救處理:重要器官的保護(hù)ABCAirway-保障?Breathing–氧濃度,充血性心力衰竭?Circulation–血壓過(guò)高或過(guò)低房顫?

2021/4/2626急救處理:病史收集癥狀發(fā)作或后發(fā)現(xiàn)正常的時(shí)間相關(guān)時(shí)間(呼救,工作,駕駛，看電視)從目擊者處得到證實(shí)過(guò)去的癥狀或先兆/短暫性缺血發(fā)作鑒別診斷(低血糖癥、高血壓危象、癲癇發(fā)作、硬膜下血腫)2021/4/2627急救處理:一般處理吸氧心電監(jiān)護(hù)和12導(dǎo)聯(lián)心電圖抽血化驗(yàn)（血常規(guī)、血生化、凝血功能等）聯(lián)系CT檢查，必要時(shí)X光檢查聯(lián)系神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診NIHSS評(píng)估告知患者及家屬談話(huà)聯(lián)系病房，安全轉(zhuǎn)送2021/4/26282021/4/2629“TimeisBrain”卒中的治療是一個(gè)補(bǔ)救程序大腦損傷的程度取決于:局部腦血流量缺血持續(xù)的時(shí)間實(shí)驗(yàn)證據(jù)證明神經(jīng)組織在缺血的首4-6小時(shí)內(nèi)通過(guò)再灌注得到的恢復(fù)是有顯著價(jià)值的。2021/4/2630卒中是可治之癥發(fā)病3h內(nèi)IVtPA（TissuePlasminogenActivator組織纖維蛋白溶酶原激活劑）是受到認(rèn)可的(NINDS)發(fā)病6h內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)治療被證實(shí)是安全和有效的(PROACTII)動(dòng)靜脈聯(lián)合治療效果優(yōu)于IVt-PA(InterventionalManagementofStroke-IMS)機(jī)械和激光導(dǎo)管技術(shù)讓我們看到更大的希望。(Angio-Jet)2021/4/2631組織纖維蛋白溶酶原激活劑組織纖維蛋白溶酶原激活劑是人體固有的物質(zhì)，重組的TPA將纖維蛋白溶解酶原轉(zhuǎn)換成纖溶酶，后者依次將纖維蛋白分解為纖維蛋白原，從而溶解血栓。2021/4/2632靜脈TPA溶栓的優(yōu)點(diǎn)NINDS國(guó)立神經(jīng)病及中風(fēng)研究所的研究證明接受tPA治療的患者相比于使用安慰劑治療的患者，其6個(gè)月和1年最小或無(wú)殘疾率高出30%2021/4/2633卒中治療：溶栓時(shí)代2021/4/2634是否考慮溶栓發(fā)作時(shí)間<6hrsCT檢查無(wú)出血凝血功能正常(INR<1.5)

保持BP<220/120阿司匹林325mg嚼服預(yù)防深靜脈血栓-肝素5000SQBID否是保持BP<185/110<3hrs-IVtPA3-6hrs-Intra-arterialt-PA2021/4/2635急性缺血性卒中的血壓管理非溶栓治療溶栓治療BP>220/120MAP>130時(shí)拉貝洛爾10-30mgIVq10-15min依那普利0.625-1.25mgIVq6-8hrsprn硝普鈉0.5-1.0μg/kg/mincont.IV尼卡地平2.5-15mg/hrcontinuousIVDBP>140時(shí)硝普鈉0.5-1.0μg/kg/mincont.IV尼卡地平2.5-15mg/hrcontinuousIVBP>185/110長(zhǎng)效硝酸甘油1-2inches拉貝洛爾10-30mgIVq10-15min依那普利0.625-1.25mgIVq6-8hrs (留意血管性水腫)2021/4/2636tPA使用劑量0.9mg/kg，最大劑量不超過(guò)90mg；劑量的10%靜脈注射，時(shí)間超過(guò)1分鐘；余下的90%靜脈滴注，時(shí)間超過(guò)1小時(shí)。r-tPA劑量表2021/4/2637治療的時(shí)間要求發(fā)病3h內(nèi)IVtPA發(fā)病6h內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)治療2021/4/2638t-PA溶栓前的準(zhǔn)備2021/4/2639溶栓治療檢查表:

選擇標(biāo)準(zhǔn)(溶栓治療前所有的方格都應(yīng)該選擇是)是

年齡＞18歲

確診為缺血性腦卒

腦卒中發(fā)作時(shí)間<180minutes2021/4/2640溶栓治療檢查表:淘汰標(biāo)準(zhǔn)(溶栓治療前所有的方格都應(yīng)該選擇否)否

頭部CT檢查顯示顱內(nèi)出血

僅為輕微的卒中癥狀或正在快速的恢復(fù)

盡管CT檢查是正常的，但高度可疑為蛛網(wǎng)膜下腔出血

活動(dòng)性?xún)?nèi)出血（如：3周內(nèi)有消化道出血或尿道出血)

已知有出血傾向，但不限于以下幾點(diǎn) —血小板計(jì)數(shù)<100000mm3

—患者PTT升高，48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療 —患者PTT升高，近期內(nèi)使用抗凝藥物（如：華法林）2021/4/2641溶栓治療檢查表:淘汰標(biāo)準(zhǔn)(溶栓治療前所有的方格都應(yīng)該選擇否)否

三個(gè)月內(nèi)做過(guò)顱內(nèi)手術(shù)、頭部創(chuàng)傷、發(fā)生過(guò)中風(fēng)

14天內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷

7天內(nèi)做過(guò)腰椎穿刺

近期做過(guò)無(wú)法壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺

顱內(nèi)出血史，動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤

腦卒中開(kāi)始發(fā)作時(shí)被目擊有癲癇發(fā)作

近期發(fā)生過(guò)急性心肌梗死

SBP>185mmHg/DBP>110mmHg;（監(jiān)測(cè)數(shù)次后確定）

血壓需經(jīng)治療后方可控制在上述范圍者2021/4/2642tPA溶栓并發(fā)癥最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血：最早表現(xiàn)為：劇烈頭痛和嘔吐2021/4/2643并發(fā)癥護(hù)理任何生命體征或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的顯著改變，立即匯報(bào)；任何出血征象；立即匯報(bào)；如有可疑顱內(nèi)出血征象，立即匯報(bào)；首24小時(shí)臥床休息；避免中心靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺；避免插鼻胃管和尿管；禁用抗凝、抗血小板、非類(lèi)固醇消炎藥；2021/4/2644tPA溶栓護(hù)理溶栓后24小時(shí)臥床休息，頭部抬高30度;吸氧（維持SPO2＞95%）；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)心臟并發(fā)癥；持續(xù)觀察生命體征，SPO2和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，連續(xù)2次監(jiān)測(cè)SBP＞180或＜120mmHg，DBP＞105或＜70mmHg，應(yīng)引起注意；記錄出入量，保證足夠液體攝入，必要時(shí)通過(guò)靜脈輸入液體。2021/4/2645血管內(nèi)介入治療MERCI血栓取出器(MechanicalEmbolusRemovalinCerebralIschemia)螺旋形軟塞設(shè)備FDA批準(zhǔn)治療缺血性腦卒中的機(jī)械裝置2021/4/2646腦卒中護(hù)理每4小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征(NIHSS)，直至患者出院；經(jīng)鼻吸氧，維持血氧飽和度在95%以上；心電監(jiān)護(hù)；預(yù)防深靜脈血栓DVT，尤其是臥床患者考慮使用抗凝藥物2021/4/2647腦卒中護(hù)理預(yù)防消化道疾病（應(yīng)激性潰瘍、出血等）維持合適的、穩(wěn)定的血糖濃度；記錄液體出入量I&O預(yù)防壓瘡被動(dòng)活動(dòng)患者肢體，防止肢體攣縮，促進(jìn)患者早日活動(dòng)2021/4/2648腦卒中護(hù)理疼痛管理：頭痛時(shí)可給予對(duì)乙酰氨基酚，SAH可給予阿片類(lèi)止痛藥,惡心嘔吐患者可給予止吐劑；早期活動(dòng)可促進(jìn)康復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥；對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，制定出院計(jì)劃；2021/4/2649腦卒中護(hù)理護(hù)理目標(biāo):防止跌倒，24-48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始活動(dòng)患者開(kāi)始飲食前應(yīng)進(jìn)行吞咽功能的評(píng)估；患者如可疑合并肺炎或尿路感染，應(yīng)予積極治療；早期健康干預(yù)，防止腦卒中復(fù)發(fā)2021/4/2650腦卒中的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)管理

腦卒中的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)和不可干預(yù)兩種。年齡、性別、種族、家族遺傳屬不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。2021/4/2651腦卒中的危險(xiǎn)因素及其干預(yù)管理高血壓

糖尿病

血脂異常頸動(dòng)脈狹窄肥胖缺乏體育運(yùn)動(dòng)代謝綜合征

心臟病吸煙

飲酒

飲食不合理情志調(diào)護(hù)

其他可能危險(xiǎn)因素

2021/4/2652腦卒中患者健康教育戒煙健康飲食控制膽固醇加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)降低血壓限制飲酒，禁服違禁藥品維持正常的血糖遵醫(yī)囑服用抗血小板藥物2021/4/2653Thankyou！2021/4/26549、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:35:30PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-