風(fēng)濕免疫性疾病

風(fēng)濕免疫性疾病2021/4/271一、小兒免疫系統(tǒng)特點(diǎn)（一）小兒特異性細(xì)胞免疫特點(diǎn)

1.胸腺是淋巴樣干細(xì)胞分化發(fā)育為成熟T細(xì)胞的場(chǎng)所，出生時(shí)重7～15g，可在X線胸片前上縱隔部位顯影，直到3～4歲時(shí)胸腺影在X線胸片上消失，到青春期后胸腺開始萎縮。

2.T細(xì)胞

3.細(xì)胞因子2021/4/272（二）小兒特異性體液免疫特點(diǎn)

1.骨髓和淋巴結(jié)

2歲后扁桃體增大，以后稍縮小，6～7歲時(shí)又增大。頸及腸系膜的淋巴結(jié)發(fā)育最早，12～13歲時(shí)，淋巴結(jié)發(fā)育達(dá)到頂峰。

2.B細(xì)胞

B細(xì)胞免疫發(fā)育較遲緩，不利于抗感染的特異性抗體產(chǎn)生，容易發(fā)生暫時(shí)性低丙種球蛋白血癥。

3.免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、IgD及IgE）

IgG：能通過胎盤

IgM、IgA：不能通過胎盤。如出生時(shí)血清IgM＞0.3g/L，IgA＞0.05g/L，提示有宮內(nèi)感染的可能。2021/4/273（三）小兒非特異性免疫特點(diǎn)

1.吞噬作用大單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞是循環(huán)中主要吞噬細(xì)胞；

2.補(bǔ)體系統(tǒng)一般在生后6～12個(gè)月時(shí)，各種補(bǔ)體成分的濃度及溶血性達(dá)到成人水平。2021/4/274二、風(fēng)濕熱2021/4/275風(fēng)濕熱是A組乙型溶血性鏈球菌感染后的全身免疫性炎癥。發(fā)病年齡以6～15歲多見，性別無差異。2021/4/276風(fēng)濕熱發(fā)病原因與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥主要侵犯全身結(jié)締組織病理特征“風(fēng)濕小體”（Aschoff小體）最常累及心臟！關(guān)節(jié)！皮膚、神經(jīng)組織…

發(fā)病機(jī)制免疫反應(yīng)發(fā)病年齡5～15歲（6-15歲多見）、6～9歲高發(fā)、男女無差別發(fā)病季節(jié)冬春多發(fā)病程反復(fù)發(fā)作

舔遍關(guān)節(jié)咬傷心臟2021/4/277（一）臨床表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)：發(fā)熱

2.心臟受損表現(xiàn)：心內(nèi)膜炎癥（主要累及二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全）心肌炎（心律失常、心衰）心包炎（心包積液、縮窄性心包炎）

3.關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)：大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、功能障礙，無畸形

4.神經(jīng)損害表現(xiàn)：舞蹈病

5.皮膚表現(xiàn)：環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)2021/4/2781.一般表現(xiàn)：病史發(fā)病前1～5周有上感史發(fā)熱T：38～40℃，1～2周后轉(zhuǎn)為低熱其它精神不振、疲倦、食欲減退、面色蒼白、多汗、鼻出血、腹痛2021/4/2792.心臟炎唯一持續(xù)性器官損害！40%～50%心內(nèi)膜炎：聽診雜音：心尖部2～3級(jí)收縮期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全）舒張期隆隆樣雜音（二尖瓣狹窄）心肌炎：心率加快與體溫不成正比；心音低鈍、可聞及奔馬律、心尖部收縮期雜音；

ECG示：P-R間期延長(zhǎng)（Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯），ST段下移、T波低平心包炎：心前區(qū)疼痛，心底部聞及心包摩擦音；ECG示低電壓；

X線檢查心搏動(dòng)減弱或消失，心影呈燒瓶狀2021/4/27109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:46PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3補(bǔ)充2021/4/27123.關(guān)節(jié)炎：50%～60%游走性、多發(fā)性、復(fù)發(fā)性、無后遺癥；以膝、踝、腕、肘等大關(guān)節(jié)為主；局部紅、腫、熱、痛，功能障礙；此起彼伏，延續(xù)3～4周。2021/4/27134.舞蹈病：3%～10%多見于年長(zhǎng)女孩；患兒可出現(xiàn)面部及四肢肌肉不自主、無目的的快速運(yùn)動(dòng)；興奮或注意力集中時(shí)加劇，入睡后消失；病程呈自限性，3月個(gè)左右。2021/4/27145.皮膚癥狀：5%皮下小結(jié)分布肘、腕、膝、踝等關(guān)節(jié)伸側(cè)、枕部、前額頭皮、脊柱脊突處；

環(huán)形紅斑位于軀干及四肢近端屈側(cè)，環(huán)形，環(huán)內(nèi)皮膚正常，持續(xù)數(shù)周。2021/4/2715（二）輔助檢查

1.鏈球菌感染證據(jù)（診斷必要條件）咽拭子培養(yǎng)：可發(fā)現(xiàn)A組乙型溶血性鏈球菌；

抗鏈O（ASO）陽性陽性率80%。

2.急相反應(yīng)物質(zhì)（風(fēng)濕熱活動(dòng)指標(biāo)）白細(xì)胞↑、中性粒↑、血沉增快、C-反應(yīng)蛋白↑、

α2球蛋白增高、黏蛋白增高。2021/4/2716（三）診斷主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)鏈球菌感染證據(jù)診斷：鏈球菌感染證據(jù)+2主或+1主、2次心臟炎發(fā)熱抗鏈O（ASO）陽性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛

咽拭培養(yǎng)陽性舞蹈病血沉增快或CRP陽性快速鏈球菌抗原試驗(yàn)陽性環(huán)形紅斑P—R期間延長(zhǎng)

皮下小結(jié)2021/4/2717補(bǔ)充在確定有鏈球菌感染的前提下，存在以下3項(xiàng)之一者亦應(yīng)考慮風(fēng)濕熱：

①排除其他原因的舞蹈??；

②無其他原因可解釋的隱匿性心臟炎；

③以往已確診為風(fēng)濕熱，存在一項(xiàng)主要表現(xiàn)，或有發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛，或急性期反應(yīng)物質(zhì)增高，提示風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。2021/4/2718（四）治療1.休息

2.清除鏈球菌感染

3.抗風(fēng)濕治療

4.對(duì)癥治療2021/4/27191.休息

2（2）---4（4）---6（6）---8（8）（1）急性期無心臟炎者：應(yīng)臥床休息2周，隨后逐漸恢復(fù)活動(dòng)，經(jīng)2周后達(dá)正?；顒?dòng)水平。（2）心臟炎無心力衰竭患兒：應(yīng)臥床休息4周，再經(jīng)4周恢復(fù)至正?；顒?dòng)水平。（3）心臟炎伴心力衰竭患兒：應(yīng)臥床休息至少6～8周，再經(jīng)6周恢復(fù)至正?；顒?dòng)水平。（4）心臟炎伴嚴(yán)重心力衰竭患兒：則應(yīng)絕對(duì)臥床休息8～12周，然后在3個(gè)月內(nèi)逐漸增加活動(dòng)量。2021/4/27202.清除鏈球菌感染---青霉素！大劑量青霉素（480萬～960萬U/d）靜脈滴注，至少2～3周；肌注青霉素80萬U，每日2次，不少于2周。青霉素過敏者可改用其他有效抗生素，如紅霉素，劑量為每日30～50mg/kg，分4次口服。2021/4/27213.抗風(fēng)濕治療---無心臟炎時(shí)用阿司匹林；

---有心臟炎時(shí)早用糖皮質(zhì)激素。（1）阿司匹林：控制全身癥狀和關(guān)節(jié)炎。每日80～100mg/kg，最大量≤3g/d，分次3～4次口服，2周后逐漸減量，持續(xù)4～8周。最好測(cè)定血藥濃度（維持0.2～0.3g/L為宜）。（2）潑尼松和甲潑尼龍：潑尼松每日用量2mg/kg，最大量≤60mg/d，分次口服，2～4周后減量，總療程8～12周。嚴(yán)重的心臟炎伴心力衰竭時(shí)可采用大劑量甲潑尼龍連用2～3天，多可控制心臟炎癥，心力衰竭也隨之緩解。2021/4/27224.對(duì)癥治療關(guān)節(jié)腫痛：制動(dòng)心衰：低鹽、控制感染、吸氧；利尿劑；洋地黃制劑（選快速制劑，劑量偏小，不必洋地黃化，不宜維持給藥）。2021/4/2723（五）預(yù)防應(yīng)用長(zhǎng)效青霉素120萬U深部肌注，每月1次，預(yù)防期限不少于5年；有心臟炎者延長(zhǎng)至10年或至青春期后，最好持續(xù)至25歲。青霉素過敏者選用紅霉素。預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：風(fēng)濕熱或風(fēng)濕性心臟病患兒，當(dāng)拔牙或行其他手術(shù)時(shí)，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素。2021/4/2724（六）預(yù)后反復(fù)發(fā)作6個(gè)月～2年后可形成永久心瓣膜損傷，稱為風(fēng)濕性心臟病，是小兒常見的后天性心臟?。粐?yán)重心臟炎伴有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、繼發(fā)感染性心內(nèi)膜炎者，可致死亡。2021/4/2725補(bǔ)充提示風(fēng)濕活動(dòng)的診斷依據(jù)以下哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.具有發(fā)熱乏力、蒼白、脈搏增快等表現(xiàn)

B.血沉增快

C.粘蛋白增高

D.抗鏈“O”降低

E.P-R間期延長(zhǎng)2021/4/2726補(bǔ)充女孩10歲，發(fā)熱2周，蒼白，多汗，心悸，雙膝關(guān)節(jié)痛腫，第一心音低鈍，AS0增高，ESR增快。

<1>心電圖最可能的改變是

A.竇性心動(dòng)過緩

B.Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯

C.交界區(qū)性心律D.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

E.U波明顯低血鉀2021/4/2727續(xù)<2>該患兒的藥物治療方案應(yīng)是

A.阿司匹林

B.氯化鉀

C.葡萄糖酸鈣

D.強(qiáng)的松

E.阿托品2021/4/2728續(xù)<3>該患兒出院后預(yù)防性用藥應(yīng)是

A.阿托品

B.芐星青霉素

C.氯霉素

D.心律平

E.強(qiáng)的松2021/4/2729第03講川崎病2021/4/2730三、川崎病皮膚、粘膜、淋巴結(jié)綜合征發(fā)病原因不明發(fā)病機(jī)制不清病理變化全身性中、小動(dòng)脈炎，好發(fā)于冠狀動(dòng)脈

主要侵犯皮膚、粘膜、淋巴結(jié)發(fā)病年齡5歲以下、男︰女為1.83︰12021/4/2731（一）臨床表現(xiàn)1.主要表現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)7～14天或更長(zhǎng)，抗生素治療無效，體溫呈稽留熱或弛張熱發(fā)熱、抗生素治療無效——結(jié)核；風(fēng)濕熱、川崎??；病毒性感染；2021/4/2732主要表現(xiàn)皮膚粘膜表現(xiàn)球結(jié)膜：充血，起病3～4天出現(xiàn)，無膿性分泌物口唇：潮紅，有皸裂或出血，見草莓舌手足：急性期呈硬性水腫，手掌和足底紅斑恢復(fù)期：指趾端膜狀脫皮（具特征性，甲床與皮膚交界處）皮膚：多形性或猩紅熱樣皮疹；肛周紅、脫皮；淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)呈急性非化膿性一過性腫大，有觸痛2021/4/2733（一）臨床表現(xiàn)

2.心臟表現(xiàn)于病程第1～6周可出現(xiàn)心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常，甚至心肌梗死。冠脈損害多發(fā)病程2～4周，亦可在恢復(fù)期，心梗和冠脈瘤可致心源性休克甚至猝死

3.其他表現(xiàn)無菌性腦膜炎、消化道癥狀、關(guān)節(jié)炎等。2021/4/2734（二）輔助檢查1.血液檢查WBC↑、中性↑、血沉↑、CRP↑

2.免疫學(xué)檢查……

3.ECG早期示竇性心動(dòng)過速

4.胸部平片心影可擴(kuò)大。

5.超聲心動(dòng)圖可見：心包積液、瓣膜反流、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或狹窄；冠脈擴(kuò)張分度輕度：直徑＞3mm、≤4mm；中度：4～7mm；冠狀動(dòng)脈瘤（≥8mm）

6.冠狀動(dòng)脈造影觀察冠狀動(dòng)脈病變程度，指導(dǎo)治療。2021/4/2735（三）診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱5天以上，伴下列5項(xiàng)表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷：

1.手足變化：急性期手足硬腫、掌跖紅斑；恢復(fù)期指、趾端膜狀脫皮。

2.多形性紅斑。

3.雙側(cè)球結(jié)膜：充血，非化膿性。

4.口唇：充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血；舌乳狀突起，呈草莓舌。

5.頸淋巴結(jié)腫大。注：如患兒5項(xiàng)中不足4項(xiàng)，但超聲心動(dòng)圖有冠狀動(dòng)脈損害即可診斷。2021/4/2736（四）治療1.阿司匹林為首選藥物，30～50mg/（kg·d），分3～4次服用，熱退后3天逐漸減量，約熱退2周左右減至3～5mg/（kg·d），維持6～8周；（抗炎抗血栓形成）如有冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，應(yīng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間，直至冠狀動(dòng)脈恢復(fù)正常。2.靜注丙種球蛋白（IVIG）2g/kg，8～12h內(nèi)靜脈滴入，宜于發(fā)病早期（10天以內(nèi)）應(yīng)用，可迅速退熱，預(yù)防冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生。應(yīng)同時(shí)合并應(yīng)用阿司匹林應(yīng)用過IVIG的患兒在9個(gè)月內(nèi)不宜進(jìn)行麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎疫苗的預(yù)防接種。2021/4/2737（四）治療3.糖皮質(zhì)激素---一般不用！適應(yīng)證：丙種球蛋白耐藥、合并全心炎或無法得到丙種球蛋白時(shí)。不單用。副作用：易并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤并影響冠脈病變的修復(fù)，促進(jìn)血栓形成。4.抗血小板聚集除使用阿司匹林外，還可加用雙嘧達(dá)莫，3～5mg/（kg·d）。

5.對(duì)癥治療2021/4/2738（四）治療6.心臟手術(shù)

7.IVIG非敏感型川崎病治療川崎病患兒在發(fā)病10天內(nèi)已接受IVIG2.0g/kg治療，無論一次或分次輸注，若48小時(shí)后仍發(fā)熱（高于38℃），或給藥2～7天（甚至2周）后再次發(fā)熱，并符合至少一項(xiàng)川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)者為IVIG非敏感型川崎病。（1）重復(fù)IVIG治療：首劑IVIG后仍發(fā)熱者，建議盡早再次應(yīng)用IVIG2.0g/kg一次性輸注。（2）三聯(lián)治療：在IVIG使用基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用腎上腺皮質(zhì)激素與阿司匹林治療。2021/4/2739（五）預(yù)后川崎病為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好；

1%～2%的患兒可見復(fù)發(fā)。未經(jīng)有效治療的患兒，并發(fā)冠狀動(dòng)脈損害者可達(dá)15%～25%；病死率約0.5%，死因?yàn)樾募」Ｋ阑蚬跔顒?dòng)脈瘤破裂致心源性休克，甚至猝死。2021/4/2740（六）隨訪無冠狀動(dòng)脈病變患兒于出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1～2年進(jìn)行一次全面檢查（包括體檢、ECG和超聲心動(dòng)圖等）；有冠狀動(dòng)脈瘤者更應(yīng)長(zhǎng)期密切隨訪，每6～12個(gè)月一次。冠狀動(dòng)脈瘤多于病后2年內(nèi)自行消失，但常遺留管壁增厚和彈力纖維減弱等功能異常。2021/4/2741補(bǔ)充

患兒，男，5歲，發(fā)熱7天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗生素治療無效，口唇充血皸裂充血成草莓舌，手掌硬性水腫，皮膚出現(xiàn)多形性皮疹，頸部淋巴結(jié)腫大。

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