氣管內(nèi)插管麻醉技術(shù)操作規(guī)范

氣管內(nèi)插管麻醉技術(shù)操作規(guī)范氣管內(nèi)插管是指將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔鼻腔插入到病人的氣管或支氣管內(nèi)。一、適應(yīng)證和禁忌證1、全身麻醉時(shí)，麻醉期間為了便于吸入性全身麻醉藥的應(yīng)用，保持病人的呼吸道暢通，進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，對(duì)于難以保證病人呼吸道通暢者（如顱內(nèi)、開(kāi)胸及需俯臥位手術(shù)，腫瘤壓迫氣管等），全麻藥對(duì)呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者，都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。2、支氣管成形術(shù)、支氣管胸膜瘺、濕肺及大咯血者，在胸腔鏡下手術(shù)、支氣管肺灌洗等病人，應(yīng)選支氣管內(nèi)插管。3、危重病人，如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要進(jìn)行機(jī)械通氣者，心肺復(fù)蘇、誤吸、藥物中毒、新生兒窒息等。4、解剖異常、急性喉炎及急性呼吸道感染為相對(duì)禁忌癥。二、插管前的準(zhǔn)備1、估計(jì)插管的難易程度，決定插管的途徑和方法。2、檢查麻醉機(jī)和供氧條件，如麻醉劑及回路有無(wú)漏氣，快速供氧無(wú)障礙，麻醉面罩是否合適等。3、插管用具的準(zhǔn)備。選擇大小合適的喉鏡鏡片、電源、氣管導(dǎo)管及管芯，選擇管徑合適的導(dǎo)管，并備用比選用導(dǎo)管大及小一號(hào)的導(dǎo)管各一根，準(zhǔn)備口塞、銜接管等。4、備用吸引裝置、吸引導(dǎo)管等。三、操作基本原則1、選擇插管途徑、合適口徑和長(zhǎng)度的氣管內(nèi)導(dǎo)管，估計(jì)插管有困難者應(yīng)選用清醒插管方法。2、按插管操作順序進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免組織損傷，力求視野清楚顯露聲門。3、無(wú)論是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都應(yīng)要求麻醉完善，避免喉及氣管痙攣和不利的應(yīng)激反應(yīng)。4、插管完成后，要確認(rèn)導(dǎo)管已進(jìn)入氣管內(nèi)再牢固固定。確認(rèn)方法有：（1）壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流流出。2）人工呼吸時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。3）如用透明膠管時(shí)，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見(jiàn)明顯的白霧樣的變化。（4）病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而漲縮。（5）如能監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓則更易判斷，有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤。四、常用氣管內(nèi)插管方法1、經(jīng)口腔明視插管借助喉鏡在直視下暴露聲門后，經(jīng)導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。（1）將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開(kāi)。（2）左手持喉鏡由有口角放入口腔，將舌推向左側(cè)后緩慢推進(jìn)，可見(jiàn)到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進(jìn)，直到看到會(huì)厭。（3）挑起會(huì)厭以顯露聲門。如采用彎鏡片置于會(huì)厭谷，用力向前上方提起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門。如用直鏡片插管，應(yīng)直接挑起會(huì)厭，聲門即可顯露。（4）以右手拇指、食指及中指以持筆式握持導(dǎo)管的中上段，由口右角進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移之喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過(guò)鏡片與管壁間狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管的前進(jìn)方向，準(zhǔn)確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助管芯插管時(shí)，當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后，應(yīng)拔出管芯后，再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4-5cm,導(dǎo)管尖端至門齒的距離為18-22cm。2、經(jīng)鼻腔明視插管術(shù)借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入氣管內(nèi)。（1）選一較大鼻孔以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉，并適量滴入3%麻黃堿，使鼻腔粘膜和血管收縮。（2）先將比口腔插管細(xì)的氣管導(dǎo)管取腹背方向插入，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入口咽部后開(kāi)始用喉鏡顯露聲門的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。（3）顯露聲門后，左手穩(wěn)固地握住喉鏡柄部，右手將導(dǎo)管繼續(xù)向聲門方向推進(jìn)。導(dǎo)管達(dá)會(huì)厭上方時(shí)，可借助插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端將導(dǎo)管送入聲門。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度為成人為4-5cm。（4）插管成功后將導(dǎo)管直接固定在病人的鼻面部。3、經(jīng)鼻腔盲探插管（1）插管時(shí)必須保持自主呼吸，根據(jù)呼出氣流的強(qiáng)弱來(lái)判斷導(dǎo)管前進(jìn)的方向。（2）以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉，并滴入適量3%麻黃堿使鼻腔粘膜麻醉和血管收縮。（3）選用合適管徑的氣管導(dǎo)管，以右手持管插入鼻腔。在插管過(guò)程中邊前進(jìn)邊側(cè)耳聽(tīng)呼出氣流的強(qiáng)弱，同時(shí)左手調(diào)整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強(qiáng)的位置。（4）將導(dǎo)管迅速推進(jìn)，如進(jìn)入聲門則感到推進(jìn)阻力減小，管內(nèi)呼出氣流亦極其明顯，有時(shí)病人有咳嗽反射，接上麻醉機(jī)可見(jiàn)呼吸囊隨患者呼吸而舒縮，表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4-5cm。（5）如導(dǎo)管推進(jìn)后呼出氣流消失，為插入食管的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起，或?qū)?zhǔn)聲門利于插入。4、清醒經(jīng)口腔明視插管（1）適應(yīng)癥包括估計(jì)插管有困難者；又發(fā)生誤吸危險(xiǎn)者；在非清醒狀態(tài)下難以保持呼吸道通暢者；其他特殊情況，如需要在氣管插管和安置體位后再次評(píng)定神經(jīng)功能等。（2）插管前準(zhǔn)備。配備靜脈誘導(dǎo)的全麻藥和肌松藥以備用開(kāi)放靜脈，給與適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；于口咽部、喉頭、聲帶及氣管內(nèi)粘膜部位，進(jìn)行充分的表面麻醉，以抑制咳嗽反射。（3）操作方法與經(jīng)口腔明視插管相同。（4）插管成功后，立即注入靜脈全麻藥，并與麻醉機(jī)相連接進(jìn)行機(jī)械通氣。5、雙腔支氣管內(nèi)插管（1）Carlens導(dǎo)管的插入方法：Carlens導(dǎo)管帶有隆突鉤，導(dǎo)管尖端進(jìn)入支氣管后此鉤即跨于隆突部，固定較好。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入聲門時(shí)，支氣管管端指向上方；一旦進(jìn)入聲門應(yīng)立即將導(dǎo)管左旋180°，使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進(jìn)入聲門后，將導(dǎo)管向右旋轉(zhuǎn)90°并繼續(xù)推進(jìn)入左側(cè)支氣管。Robershaw導(dǎo)管的插入方法：Robershaw導(dǎo)管沒(méi)有隆突鉤，操作較容易，但其插入位置不易確認(rèn)。Robershaw有左右雙腔導(dǎo)管兩種。其插管方法與一般導(dǎo)管相同，但應(yīng)根據(jù)所用導(dǎo)管種類來(lái)判斷其位置。雙腔支氣管導(dǎo)管位置的確認(rèn)：①應(yīng)用左雙腔管時(shí)，將雙套囊充氣后先夾閉左側(cè)導(dǎo)管，然后聽(tīng)診。若右側(cè)呼吸音(＋)、左側(cè)(—)，說(shuō)明導(dǎo)管位置正確；若左側(cè)呼吸音(＋)，右側(cè)(—)，說(shuō)明左側(cè)導(dǎo)管誤入到右側(cè)；弱雙肺都未聽(tīng)到呼吸音，且通氣阻力大，說(shuō)明導(dǎo)管插入過(guò)淺，導(dǎo)管兩個(gè)開(kāi)口均在總氣管內(nèi)。如果夾閉右側(cè)導(dǎo)管后聽(tīng)診，若左側(cè)呼吸音(＋)、右側(cè)(—)，說(shuō)明導(dǎo)管位置正確；若雙側(cè)呼吸音都存在說(shuō)明導(dǎo)管插入過(guò)淺。②以同樣的方法鑒定左右雙腔管的位置。③如果右雙腔管插入過(guò)深，夾閉右側(cè)導(dǎo)管時(shí)，左肺和右上肺葉可能都有呼吸音。五、拔管術(shù)1、全麻后拔管指征⑴手術(shù)結(jié)束停止麻醉后，病人神志恢復(fù)，有指令性動(dòng)作，循環(huán)穩(wěn)定。⑵自主呼吸恢復(fù)，潮氣量6-10ml/kg,呼吸頻率達(dá)14-20/min,吸空氣SpO2〉95%。⑶肌松殘余作用消失，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，兩側(cè)呼吸音對(duì)稱，胸腹呼吸對(duì)稱。2、拔管方法（1）拔管前準(zhǔn)備：吸盡口腔分泌物，呼吸道分泌物增多，患者吸盡氣管內(nèi)分泌物，通常不需刺激呼吸道。（2）拔管方法：松開(kāi)套囊直接將導(dǎo)管