重醫(yī)大臨床麻醉學(xué)教案23腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

PAGEPAGE6授課教案課程名稱臨床麻醉學(xué)年級授課專業(yè)麻醉學(xué)系教師職稱授課方式大課學(xué)時2題目章節(jié)第二十三章腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉教材名稱《臨床麻醉學(xué)》作者徐啟明出版社人民衛(wèi)生出版社版次第2版教學(xué)目的要求熟悉腹、盆腔手術(shù)的麻醉特點(diǎn)；了解腹、盆腔手術(shù)的常用麻醉方法；熟悉常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理原則；熟悉急腹癥手術(shù)的麻醉原則；教學(xué)難點(diǎn)常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉方式的選擇原則和圍麻醉期液體治療原則；急腹癥病人手術(shù)的麻醉管理原則；教學(xué)重點(diǎn)重點(diǎn)講述腹、盆腔手術(shù)的麻醉特點(diǎn)；重點(diǎn)是胃腸道手術(shù)的麻醉、膽道手術(shù)麻醉、門脈高壓和脾切除術(shù)麻醉、盆腔手術(shù)的麻醉；急腹癥病人手術(shù)的麻醉方式的選擇外語要求熟練掌握相關(guān)常見英語單詞portalhypertension;splenectomy;ascites;hyperplasiaofprostategland教學(xué)方法手段講授及多媒體教學(xué)。參考資料1.《現(xiàn)代麻醉學(xué)》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版3．《外科學(xué)》第7版教研室意見同意教學(xué)組長：教研室主任：20年月日教學(xué)內(nèi)容輔助手段時間分配腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉一、麻醉前病情評估及處理1、體液丟失（1）出血：潰瘍、腫瘤、穿孔、食道靜脈曲張破裂、外傷性臟器破裂等；血流動力學(xué)評估；Hb、Hct、尿量評估：擇期手術(shù)術(shù)前：Hb﹥10g/dlHct﹥30％合并心肌缺血、慢阻肺等心肺疾患病人術(shù)中：Hb﹥10g/dlASAⅠ-Ⅱ病人：Hb﹥7g/dl；Hb﹤6-7g/dl時輸血PRBC補(bǔ)充量＝（Hct預(yù)計值－Hct實(shí)際值）×55×體重÷0.6尿量應(yīng)維持≥1～2ml/kg/h（2）嘔吐或胃引流：幽門、腸梗阻等（3）腹瀉（4）隔離液體：腸梗阻時體液分隔至腸腔腹膜炎分隔至間質(zhì)組織處理：補(bǔ)液、輸血2、糾正水、電解質(zhì)紊亂肝/腎功能障礙：低蛋白血癥、影響麻醉藥代謝；腹內(nèi)壓影響呼吸循環(huán)：肥胖、腸梗阻、大量腹水、巨大腹腔內(nèi)腫瘤；5、肌松要求高；6、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、返流、誤吸；循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)：BP↓、HR↓、心搏驟停；7、急腹癥：病情復(fù)雜、危重、變化快、麻醉前準(zhǔn)備不充分；二、常用麻醉方法1、局部麻醉適應(yīng)癥：下腹部中小手術(shù)（疝、痔、瘺）方法：局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)點(diǎn)：安全、生理影響小缺點(diǎn)：麻醉阻滯不全、肌松差、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)劇烈、局麻藥毒性反應(yīng)；2、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下隙阻滯：優(yōu)點(diǎn)：起效快、阻滯完全、肌松好、臟器功能影響小、術(shù)中很少用輔助藥；缺點(diǎn)：受手術(shù)部位和時間限制、頭痛；藥物：布比卡因丁卡因適應(yīng)手術(shù)：常用于下腹、肛門、會陰手術(shù)連續(xù)硬膜外阻滯：優(yōu)點(diǎn)：生理影響小，痛覺阻滯完善，肌松滿意，不受手術(shù)時間限制；缺點(diǎn)：不能完全消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、術(shù)中常需用輔助藥；3、全身麻醉優(yōu)點(diǎn)：可滿足所有盆腹腔手術(shù)的麻醉要求、不受手術(shù)部位和時間的限制、無內(nèi)臟牽拉反應(yīng)、可控性好、給氧充分；三、常見腹盆腔手術(shù)的麻醉處理1、胃腸手術(shù)的麻醉處理（1）疾病特點(diǎn)：以潰瘍、腫瘤多見；伴發(fā)貧血、營養(yǎng)不良；伴發(fā)水電解質(zhì)酸堿紊亂；（2）處理要點(diǎn)：術(shù)前應(yīng)糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂術(shù)前應(yīng)支持治療：要求Hb≥10g/L，血漿總蛋白≥60g/L安置鼻胃管麻醉選擇（3）監(jiān)測：ECG、SpO2、BP、R、尿量、ABP、CVP、血?dú)夥治?、體溫；2、膽道手術(shù)的麻醉處理（1）疾病特點(diǎn)疾病種類多常合并黃疸：心律失常、低血壓、出血傾向；休克：膽道急性重癥感染；膽-心反射：防治原則；大失血（2）麻醉處理要點(diǎn)A術(shù)前準(zhǔn)備：利膽、VitK、治療并存疾病血清膽紅素＜25mmol/L凝血酶原時間不超過正常3s治療高血壓、糖尿病、心臟病術(shù)前應(yīng)用足量阿托品B監(jiān)測必要時CVP、HCT監(jiān)測C麻醉選擇：合理選用麻醉藥物，禁用有肝腎損害的藥物；3、門脈高壓和脾切除手術(shù)的麻醉處理（1）門靜脈高壓的病理生理#肝硬變及肝損害#高動力型血流動力學(xué)改變：容量負(fù)荷及心臟負(fù)荷加重；動靜脈血氧差降低；肺內(nèi)動靜脈短路；門-肺靜脈分流#出血傾向和凝血障礙：纖維蛋白原缺乏、血小板減少、凝血酶原時間延長、Ⅴ因子缺乏、血漿溶纖維蛋白活性增強(qiáng)；#低蛋白血癥：腹水、電解質(zhì)紊亂、水鈉潴留、低鉀血癥#脾功能亢進(jìn)：脾大、全血細(xì)胞減少、出血傾向等#腎功能障礙：氮質(zhì)血癥，少尿，稀釋性低鈉，代謝性酸中毒#肝腎綜合征#肝性腦?。?）門脈高壓手術(shù)適應(yīng)癥：門脈高壓癥肝功能分級；#一般肝功能Ⅰ、Ⅱ級可予以手術(shù)#Ⅲ級病人不宜手術(shù)手術(shù)方式：脾切除、脾-腔或脾-腎靜脈分流、胃底橫斷或胃底靜脈結(jié)扎（3）麻醉處理要點(diǎn)關(guān)鍵：避免肝缺氧、缺血，積極防治低血壓； 4、肝手術(shù)麻醉（1）肝門阻斷時間＜20min（2）肝門阻斷前：擴(kuò)容治療（3）防止再灌注損傷（4）肝門阻斷后：加快輸血輸液；（5）肝門開放即刻：緩慢開放阻斷鉗，防治心衰；加強(qiáng)監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、CVP、血?dú)夥治觥⒀?、尿量?、腎、輸尿管手術(shù)麻醉該類手術(shù)需采用特殊體位；特殊體位影響呼吸循環(huán)；麻醉選擇；術(shù)中注意氣胸的發(fā)生和出血的處理6、盆腔手術(shù)的麻醉處理范圍：主要是子宮、膀胱、直腸腫瘤的手術(shù)注意特殊體位對呼吸循環(huán)的影響（頭低位、截石位等）麻醉選擇7、急腹癥病人手術(shù)的麻醉處理（1）急腹癥特點(diǎn)：起病急、病情重、常常飽胃、多繼發(fā)感染、出血性休克或感染性休克、準(zhǔn)備時間倉促難以做全面檢查、麻醉危險性大，并發(fā)癥高；（2）涉及病種多：消化道大出血、穿孔、腹膜炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、化膿性膽管炎、急性胰腺炎、腸梗阻、肝脾破裂、宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（3）麻醉處理要點(diǎn)抓緊時間術(shù)前訪視；抽血待檢；飽胃病人宜常規(guī)安置鼻胃管；抓緊時間手術(shù)；舉例說明：如急診腸梗阻病人面臨的急診、高齡、水電解質(zhì)紊亂、術(shù)前準(zhǔn)備不充分等等問題，向?qū)W生說明急腹癥病人的特點(diǎn)，引出相應(yīng)的麻醉處理要點(diǎn)和原則。（4）麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉平面不宜過寬防止反流誤吸，尤其是飽胃病人實(shí)施全麻快誘導(dǎo)或清醒慢誘導(dǎo)全麻對于休克病人，術(shù)中應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療加強(qiáng)監(jiān)測多媒體10min10min5min10min10min10min10min5min5min5min小結(jié)腹、盆腔手術(shù)的麻醉涉及疾病種類較多，病情復(fù)雜多變，常涉及多系統(tǒng)疾病，圍麻醉期間處理相對復(fù)雜，講授過程中應(yīng)注意抓住重點(diǎn)進(jìn)行講述，適當(dāng)給予展開講述，并輔助以適當(dāng)?shù)木唧w病例進(jìn)行分析，以增強(qiáng)學(xué)生對知識點(diǎn)的認(rèn)識和理