李凡：現(xiàn)場流行病學調(diào)查

現(xiàn)場流行病學調(diào)查自治區(qū)CDC李凡流行病學來源

人類文明史的早期，雖然認為疾病是妖魔、瘴氣等因素引起，但亦看到疾病可由人體外的因素導致。從《史記》（公元前369年）起到明朝末年（1647年），僅正史即記載95次大流行，238年有流行或大流行。西方也有多次影響重大的大流行，如公元前4世紀的Thycydides瘟疫、汝斯丁鼠疫；14世紀埃及鼠疫流行使該國1/4人口死亡。16～18世紀歐洲進入資本主義發(fā)展時期，科學迅速發(fā)展。微生物學與免疫學奠定與發(fā)展，對于傳染病的流行病學起了促進作用。隨著統(tǒng)計學的發(fā)展，許多統(tǒng)計方法被引入流行病學。流行病學除了應(yīng)用直接觀察法外，還開始應(yīng)用對比分析法。

19世紀中葉倫敦流行霍亂。Snow研究分析了倫敦不同地區(qū)霍亂死亡人數(shù)，發(fā)現(xiàn)由兩個不同的供水公司供水區(qū)霍亂死亡率相差懸殊，見表。推測霍亂病原存在于腸道，隨糞便排出污染飲水，人喝被污染的水而被感染發(fā)病。其后30年才從糞便中分離到霍亂弧菌。含義從群體的角度研究疾病和健康狀態(tài)；研究各種各樣的疾病(不限于傳染病)；從疾病的頻率和分布出發(fā)，揭示影響和決定頻率、分布的因素，以及流行的原因；運用流行病學的原理和方法，結(jié)合實際情況，研究如何預(yù)防和控制疾病，增進人群健康。流行病學的研究方法觀察法流行病學實驗理論流行病學三、流行病學研究的范圍描述和研究疾病或健康的分布探討疾病的病因和影響流行的因素疾病的自然史研究疾病的監(jiān)測疾病的控制對策制定疾病控制效果的評價衛(wèi)生保健規(guī)劃的制定五、流行病學的發(fā)展與分支(1)研究方法的深化＊實驗流行病學＊描述流行病學＊現(xiàn)場流行病學＊移民流行病學＊理論流行病學

五、流行病學的發(fā)展與分支(2)與醫(yī)學學科的結(jié)合＊臨床流行病學＊藥物流行病學＊腫瘤流行病學＊心腦血管病流行病學＊傳染病學流行病學五、流行病學的發(fā)展與分支(3)與其它技術(shù)結(jié)合＊血清流行病學＊分子流行病學＊遺傳流行病學＊地理流行病學＊意外傷害流行病學流行病學的定義與研究方法定義研究人群中疾病和健康狀態(tài)的分布，影響分布的因素；闡明流行規(guī)律和探索病因；制定并評價防治對策和促進健康的科學。

內(nèi)容提綱

現(xiàn)場流行病學現(xiàn)場流行病學調(diào)查案例分析現(xiàn)場流行病學現(xiàn)場流行病學產(chǎn)生的背景新發(fā)、再肆虐傳染病暴發(fā)和流行調(diào)查處理不明原因疾病暴發(fā)和流行的調(diào)查處理各種中毒事件的應(yīng)急處理生物恐怖、惡作劇事件的應(yīng)急處理危害大：人民生命健康、經(jīng)濟、政治、社會政府重視媒體關(guān)注公眾關(guān)心案例－事件起因1976年8月2日，周一,早上8:30信息中心ofCDC賓夕法尼亞州費城退伍軍人醫(yī)院一位護士電話報告：7月21～24日參加全美退伍軍人協(xié)會的與會者，2例嚴重呼吸系統(tǒng)疾病病人，1例死亡案例－調(diào)查分析CDC與地方聯(lián)合組織一次大規(guī)模的現(xiàn)場流行病學調(diào)查7月28～8月2日共有18例與會者死亡，死因主要為肺炎截止到8月2日晚，另外確診71例病人主要癥狀:發(fā)熱,寒戰(zhàn),頭痛,干咳,肌痛大多數(shù)病例發(fā)病前在Bellevue-Stratford旅館前廳暴露1小時以上，通過空氣傳播研究推斷是由于該旅館空調(diào)系統(tǒng)存在致病因子一例死亡病例肺組織取樣檢查案例－一種新病原體的發(fā)現(xiàn)嗜肺軍團桿菌（LegionellaPneumophila)的發(fā)現(xiàn)首次軍團菌病的暴發(fā)整個調(diào)查持續(xù)了13個月現(xiàn)場流行病學的基本要素科學的研究、推理和邏輯性研究對象是人群研究范圍包括所有的健康問題，而不僅是生物學上的疾病最終目的是通過現(xiàn)場流行病學調(diào)查，采取一系列措施控制和預(yù)防有關(guān)健康問題現(xiàn)場流行病學

現(xiàn)場流行病學主要以突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急為目的，采用現(xiàn)代流行病學和其他學科的理論和方法，及時做出科學的調(diào)查結(jié)論，并采取有效的控制措施現(xiàn)場流行病學是流行病學應(yīng)用于疾病預(yù)防控制實踐，同時吸取其他相關(guān)學科理論和方法，而逐漸形成和發(fā)展起來的交叉學科，是流行病學向群體和宏觀應(yīng)用方面發(fā)展而產(chǎn)生的分支學科現(xiàn)場流行病學調(diào)查現(xiàn)場流行病學調(diào)查處理目的是及時控制疫情蔓延：確定病因，盡快尋找傳染病的傳染源和傳播途徑，明確診斷，及時采取針對性措施控制疫情發(fā)展。遵循的原則：很多突發(fā)事件（包括傳染病）在早期是原因不明的邊調(diào)查，邊處理控制疫情蔓延，減少死亡探討病因流行病學病因病原學病因

現(xiàn)場流行病學調(diào)查的要求克服各種限制條件，利用可利用的資源，提高科學性，控制疾病進一步蔓延根據(jù)公共衛(wèi)生評價指標（罹患率、發(fā)病率、死亡率）和公眾關(guān)注熱點，提出社區(qū)人群中重大的公共衛(wèi)生問題現(xiàn)場調(diào)查必須及時予以實施盡早發(fā)現(xiàn)傳染源等致病源并對其危害作出評價使用合理的描述性或分析性流行病學方法（因果關(guān)系、證據(jù)充分）有因果關(guān)系上的充分證據(jù)確定傳染源或病因建立疾病的預(yù)防控制體系現(xiàn)場流行病學調(diào)查與一般調(diào)查比較特征現(xiàn)場流行病學調(diào)查一般調(diào)查1.資料來源醫(yī)院、門診病歷、學校等保健卡；回憶預(yù)調(diào)查后問卷獲得2.樣本大小通常較少由公式計算，足夠大3.實驗標本環(huán)境、生物標本、可能被丟棄有計劃的采樣收集現(xiàn)場流行病學調(diào)查與一般調(diào)查比較特征現(xiàn)場流行病學調(diào)查一般調(diào)查4.公眾傳媒受關(guān)注，易產(chǎn)生偏倚（有利于發(fā)現(xiàn)病例、措施落實）很少受影響5.合作程度合作對象常與事件有關(guān),配合程度往往不佳合作較好6.關(guān)注重點更關(guān)注控制措施效果更關(guān)注調(diào)查結(jié)果現(xiàn)場流行病學調(diào)查與一般調(diào)查比較特征

現(xiàn)場流行病學調(diào)查一般調(diào)查7.假設(shè)調(diào)查之初無明確假設(shè)（需要描述性研究形成假設(shè)）有明確假設(shè)8.調(diào)查控制收集＋分析資料＋采取措施（一旦掌握充分資料時，就應(yīng)采取有效的措施）根據(jù)資料對要解決的全部問題作出判斷后再采取措施現(xiàn)場流行病學調(diào)查的特征時效性

復(fù)雜性

雙管性

社會性合法性證據(jù)性合作性必須盡快做出反應(yīng)－“時效性”疾病暴發(fā)、重大疾病流行等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，來勢迅猛，無法預(yù)知，一旦發(fā)現(xiàn)，必須盡快予以應(yīng)急反應(yīng)“時效性”的特征，決定了其重要意義疾病控制工作者服務(wù)于政府、服務(wù)于公眾和社會流行病學工作者有機會在較短時間內(nèi)認識疾病過程必須應(yīng)對各種局面－“復(fù)雜性”要解決的問題復(fù)雜多樣針對急慢性疾病、食物中毒和職業(yè)中毒、生化恐怖應(yīng)對多為原因、途徑不明疾病，可能是新發(fā)或再肆虐傳染病：疫情發(fā)生初期，臨床醫(yī)生不認識，有效的治療方案難以確定；預(yù)防醫(yī)生不認識，病因不明，難以采取有針對性的預(yù)防控制措施；公眾難以得到政府渠道的信息，恐慌心理嚴重現(xiàn)場流調(diào)會涉及到責任追究、法律訴訟、多部門配合、國內(nèi)外合作等問題調(diào)查與處理相結(jié)合－“雙管性”一開始就不僅要收集和分析資料，尋求科學的調(diào)查結(jié)果，而且應(yīng)采取公共衛(wèi)生措施采取的措施既不能影響調(diào)查結(jié)論，又要有助于突發(fā)公共衛(wèi)生事件的控制只顧調(diào)查尋找暴露因子，而不采取措施，會招致公眾誤解，甚至引起法律訴訟現(xiàn)場流行病學調(diào)查中，采取措施并觀察其效果，也是認識疾病傳染源、傳播機制的重要內(nèi)容面對公眾和媒體—“社會性”現(xiàn)場流行病學調(diào)查關(guān)注：突發(fā)公共衛(wèi)生事件需要媒體傳播有利于自身、人群和社會的重要信息需要人群和社會的良好配合公眾的信息來源之一公眾媒體突發(fā)公共衛(wèi)生事件是新聞熱點和公眾焦點媒體需要公共衛(wèi)生軼事去炒作新聞需要公眾關(guān)注公眾的主要信息來源依照法律調(diào)查－“合法性”現(xiàn)場流調(diào)具備充分的法律依據(jù)和支持調(diào)查的目的是為了公眾健康服務(wù)傳染病防治法、食品衛(wèi)生法、職業(yè)病防治法、衛(wèi)生檢疫等法律法規(guī)，賦予了開展調(diào)查和處理的權(quán)利以及公民合作的義務(wù)被調(diào)查的有關(guān)機構(gòu)和個人一般有義務(wù)配合，但如果調(diào)查遇到阻力，衛(wèi)生行政部門可依法采取措施，強制性接受調(diào)查并提供必要的資料

遵守法律調(diào)查－“合法性”

對醫(yī)學和公共衛(wèi)生檔案有機密性保護，未獲得授權(quán)不得披露被調(diào)查者有隱私權(quán)，可拒絕提供個人資料重大疾病和傳染病疫情的公布有嚴格規(guī)定，未經(jīng)同意，不得向媒體提供充分依靠實驗室－“證據(jù)性”突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的病原體、暴露因子、傳播機制等的最終判定，特異性實驗室檢測必不可少不斷改進實驗室技術(shù)，使實驗室處于良好的工作狀態(tài)，才能在疾病暴發(fā)或突發(fā)性衛(wèi)生事件的緊急情況下，派上用場實驗室認可——依法公正、科學求真充分依靠實驗室－“證據(jù)性”現(xiàn)場流行病學工作者與實驗室工作人員必須建立密切的關(guān)系，彼此了解工作程序，現(xiàn)場工作人員知道采什么標本，怎樣采集，怎樣保存和運送；疾病控制中心必須建立現(xiàn)場調(diào)查和實驗室檢測的機制，提高公共衛(wèi)生突發(fā)事件的應(yīng)急處理能力。實驗室檢測的作用在突發(fā)事件調(diào)查處理中，必須具備快速準確的實驗室檢測確診進一步分析參考方方面面緊密合作－“合作性”跨地區(qū)：跨地區(qū)、跨國家現(xiàn)場流行病學調(diào)查日趨增多上下級跨部門調(diào)查者與公眾現(xiàn)場調(diào)查的步驟1、組織準備2、核實診斷確定流行的存在3、確定診斷標準：病例定義4、核實病例并計算病例數(shù)5、描述三間分布6、建立并檢驗假設(shè)7、用事實驗證假設(shè)8、使現(xiàn)場調(diào)查更系統(tǒng)完善9、采取控制和預(yù)防措施10、準備書面報告一、現(xiàn)場調(diào)查的組織和準備組織領(lǐng)導：分級分類管理應(yīng)急反應(yīng)準備實施調(diào)查現(xiàn)場調(diào)查的管理現(xiàn)場工作的結(jié)束調(diào)查工作的總結(jié)組織領(lǐng)導-分級分類管理重大中等一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)防保科縣區(qū)疾控機構(gòu)市級疾控機構(gòu)省級疾控機構(gòu)國家級疾控機構(gòu)應(yīng)急反應(yīng)明確調(diào)查目的明確調(diào)查具體任務(wù)準備（1）多部門配合權(quán)威實驗室支持指導、幫助、合作支持其他專業(yè)統(tǒng)計、獸醫(yī)、昆蟲學、環(huán)境、信息發(fā)布明確職責

當?shù)啬芴峁┦裁促Y源調(diào)查組能提供什么資源誰指導日常調(diào)查工作誰對調(diào)查進行監(jiān)督和最終負責各種收據(jù)如何分頭收集，誰負責分析調(diào)查報告，誰寫，報告誰準備（2）基本行政指導現(xiàn)場調(diào)查組調(diào)查組負責人，人員組成，職責行政領(lǐng)導和專業(yè)人員（多專業(yè)）預(yù)備會報告記錄、備忘錄應(yīng)急裝備調(diào)查取材的器材疫點疫區(qū)處理器械（消毒器具、藥品等）預(yù)防治療藥物及個人預(yù)防用品調(diào)查表執(zhí)法文書參考資料（專業(yè)、法律等）宣傳資料調(diào)查取證工具個人防護、電腦、打印機、照相機，參考資料、錢車輛實施調(diào)查指導原則：邊調(diào)查、邊處理前期工作了解本次事件概況：“首例”病例或“首診”醫(yī)生已經(jīng)開展調(diào)查情況（方法、結(jié)果）已撰寫的調(diào)查報告，上報反饋情況采取的初步措施及效果了解調(diào)查中已或可能出現(xiàn)的敏感問題確定當?shù)刭Y源：監(jiān)測、應(yīng)急、檢測能力，存在問題現(xiàn)場調(diào)查的管理現(xiàn)場調(diào)查需面對紛亂的環(huán)境堅持列出必須完成的任務(wù)清單，每天檢查經(jīng)常與同事、當?shù)刎撠熑说冉涣?，每天開組務(wù)會如果現(xiàn)場需要，應(yīng)毫不猶豫尋求幫助避免事先定出離開日期，或因個人家庭原因提前返回現(xiàn)場工作結(jié)束原則：調(diào)查組滿意，當?shù)貪M意完成數(shù)據(jù)收集、清理、分析和初步處理反饋當?shù)刎撠熑?、重要官員、專業(yè)人員，調(diào)查組成員表明現(xiàn)場工作結(jié)束匯報調(diào)查結(jié)果、初步分析（初步報告）提出建議計劃后續(xù)工作：進一步調(diào)查項目、評價控制措施、分析保存資料、提交正式報告致謝二、核實診斷目的在于排除誤診實驗室差錯方法檢查病例查閱病歷核實實驗室檢驗

三、確定流行的存在

觀察到的數(shù)量超過了預(yù)計的數(shù)量有什么可能導致報告增多的任何因素可能的人為原因

當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的快速調(diào)查訪談報告程序、病例定義以及人口數(shù)量發(fā)生了改變當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的快速調(diào)查訪談1979-1981年美國卡波濟氏肉瘤(KS)、卡氏肺囊蟲肺炎(PCP）和其他機會性感染的發(fā)病率197919801981四、建立病例定義病例的定義非常重要，根據(jù)調(diào)查目的確定病例定義。與臨床專家共同確定疑似病例、臨床診斷、確診病例診斷標準，“現(xiàn)場診斷”病例定義基本要素：時間、地點，人和癥狀五、核實病例并計算病例數(shù)目的努力找到所有可能的病例排除非病例方法系統(tǒng)地進行搜索利用多種信息來源列出病例清單六、描述三間分布時間什么時候受到感染？地點在哪里受到感染？人受感染的是誰？如何？暴露為什么？控制}關(guān)鍵事件時間

病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間（潛伏期，觀察期）

危險性因素或致病因子暴露的時間或時期

何時給予治療

何時采取控制措施或干預(yù)措施（評估）

潛在相關(guān)事件或異常情況出現(xiàn)的事件暴露于首發(fā)病例流行曲線按發(fā)病時間的病例頻率分布圖為不同的病例組分別制作曲線從曲線形狀可以做出多種推斷利用潛伏期后推可能的暴露時間點源與人-人傳播傳播周期的數(shù)量住院時間分布年齡分布地點

常見于居住地點工作地點活動（學校、娛樂、旅行等）地點

標點地圖:特殊居住地和/或暴露建筑物內(nèi)部街道或鄰居縣/省分布Distributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848

WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP人群

詳細描述病例組

鑒別病例與一般人群的相似暴露因子

獲得分母計算率

不同人群組的比較迅速采取控制措施控制傳染源切斷傳播途徑保護易感人群七、建立并檢驗假設(shè)目的:解釋相關(guān)問題審核資料，綜合分析臨床、實驗室及流行病學特征，假設(shè)可能的暴露因素找出致病危險因素對各組之間進行比較病例－對照研究隊列研究考慮因果關(guān)系評價因果關(guān)系和關(guān)聯(lián)性的5條標準聯(lián)系的強度與其他研究的一致性暴露在前，發(fā)病在后生物學上言之有理劑量-反應(yīng)關(guān)系用事實驗證假設(shè)事實必須符合邏輯疑似暴露因素、傳播途徑以及侵襲的人群與該病的特征是否符合使現(xiàn)場調(diào)查更系統(tǒng)完善補充調(diào)查進一步研究方案提高病例鑒別的敏感性和特異性提高分子、分母的質(zhì)量復(fù)訪實施控制措施去除暴露源減少與暴露因素的接觸防止進一步暴露保護危險人群撰寫調(diào)查報告簡單、明了、有序調(diào)查方法調(diào)查結(jié)果（流調(diào)和實驗室）下一步工作建議面向決策層——永遠的參謀面向公眾——信息發(fā)布面向同行——共享案例背景2002年8月1日下午NPCC接衛(wèi)生部電話：××省××市××區(qū)××制藥公司發(fā)生4例可能與職業(yè)暴露有關(guān)的中毒病例希望派有關(guān)專家前往協(xié)助處理啟動現(xiàn)場流行病學調(diào)查一起急性死亡疫情調(diào)查處理案例分析2/3/202375[案例]

2000年5月24日，巴楚縣衛(wèi)生局在接到巴楚縣紅海鄉(xiāng)發(fā)生疑似新疆出血熱疫情的報告，報告其縣紅海鄉(xiāng)1村，在5月6日至今月24日發(fā)現(xiàn)以高熱、伴皮膚、粘膜出血病人23例，死亡3人，急需派人前往調(diào)查處理，縣防疫站立即派人前往調(diào)查處理。需要立即做的工作立即電話核實，初步了解疫情的基本情況。立即匯報給主管領(lǐng)導，上報疫情；接報后準備啟動疫情處理緊急預(yù)案。組建疫情處理小組，要有流行病、檢驗、臨床府等方面工作人員。聯(lián)系當?shù)剜l(xiāng)醫(yī)院和鄉(xiāng)政府，積極采取措施控制疫情。查閱有關(guān)資料，了解既往發(fā)病情況，注意其它傳染病，初步考慮可能疫情診斷。準備車輛、調(diào)查表、采樣裝備、藥品、個人防護準備。核實診斷

現(xiàn)場查閱患者病史，查體和訪談確定流行存在聽取匯報、相關(guān)人員面對面訪談建立病例定義收集發(fā)病病人主要臨床表現(xiàn)，制定病例定義突起高熱、劇烈頭疼、面部頸部胸部潮紅，鼻出血、粘膜有出血點、皮下出血、有便血、嘔血、血尿等出血。發(fā)病前1—2周有放牧、被蜱叮咬史、接羔、剪羊毛、屠宰殺動物或護理類似病人史核實并統(tǒng)計病例5月25日到達現(xiàn)場，在積極組織救治病人同時，通過查閱病例、問當?shù)蒯t(yī)生、痊愈病人、現(xiàn)征病人、死亡者家屬、隊領(lǐng)導、其它知情人，核實從5月6日首例病